第二章调节与集合
一、调节
（一）定义
正视眼是当调节静止时，从无限远处物体发出的平行光线经眼的屈光系统屈折后形成焦点在视网膜上，因此看远清楚；而近处物体所发出的光线为散开光线，如果人眼的屈光系统的屈光力不改变的话，势必结像于视网膜后，即看近不清，但对于正视眼的人来说，看近清楚，也就是意味着我们视远和视近时的屈光力不同。
通过研究我们发现人眼在看近处物体时，屈光力增加，这种人眼自动改变晶状体曲率以增加眼的屈光力使近距离物体仍能成像在视网膜上以达到明视的作用称为眼的调节。
眼的调节
从上图可以看出，调节时眼屈光系统的改变，主要表现在晶状体屈光度的改变。
表2－1，表示的是眼在发生调节时，屈光系统的变化。
表2－1眼调节时屈光系统的变化参数
（二）调节的机制
关于调节机制的细微环节，至今仍存在着争论，但是Helmholtz学说被认为是最经典的调节机制。
Helmholtz在1885年描述了这一经典的调节机制：休息时，眼睛处于非调节状态并聚焦于远距离目标，赤道部悬韧带纤维休息时张力跨越了晶状体周围的空间，通过晶状体囊膜对晶状体的赤道部产生直接向外的力量，使得晶状体处于相对较平和非调节状态。
处于调节状态时，睫状肌收缩，睫状肌顶端向前并向内移动，使得睫状肌环直径减少。
睫状肌顶端的向前移动降低了悬韧带纤维的张力，因此对晶状体囊膜向外牵拉力减少，晶状体囊膜原有的弹性牵拉弹性的晶状体实质形成球形。
随着晶状体厚度增加，晶状体前后表面曲率半径变陡，晶状体屈光力因此增大,见图2－1－2a、b所示。
当调节停止时，脉络膜后部附着区牵拉睫状肌向后移动回复非调节状态时较扁平的形状，因此悬韧带纤维张力被拉紧，牵拉晶状体回复非调节状态时扁平的形状，从而降低晶状体的屈光力。
如图2-1-3
a 图2－1－2 b
图2-1-3 调节示意图
（三）调节的范围和程度
调节远点：
几何光学中相对应的物点与像点称为共扼焦点。
人眼清晰视物，成像必在视网膜黄斑部，调节静止时与之相共轭的视轴上物点即为其远点，换言之，即调节静止时，自远点发出的光线恰好聚焦在网膜上；或为当人眼在调节静止时，所能看清的最远一点称为调节远点。
正视眼远点在无限远，近视眼远点在眼前有限距离，远视服远点在眼后，为虚性的。
远点至眼物侧主点距离称为远点距离。
远点距离的倒数为静态屈光度，代表者患者的屈光不正度。
2、调节近点：眼睛要看近处物体，就要使用调节功能，当眼使用最大的调节力量，所能看清楚的那一点叫近点。
因此近点是与调节力量联系在一起的。
调节时的屈光也叫动态屈光，所以近视力也叫调节视力或动态视力。
调节范围：调节远点与近点间的任何距离均能运用不同程度的调节达到明视，这范围即称调节范围或称明视范围，以距离表示。
4、调节力：调节作用时，因晶状体变化而产生的屈光力，以屈光度（D）为单位来表示。
调节力
＝调节距离（m）
调节力也细分为眼睛调节和眼镜调节，前者的调节距离指的是眼睛平面到注视目标的距离，而后者的调节距离为眼镜平面到注视目标的距离。
5、调节广度又称调节幅度：注视远点与注视近点的屈光力之差称作调节广度（绝对调节力，最大调节力），以屈光度表示。
设以r代表远点(以米计之)，以R代表注视远点时的屈光力(以度计之)；p代表近点，P代表注视近点时的屈光力；a代表调节范围，A代表调节幅度。
则调节幅度(D)＝l／远点距离(m)－1／近点距离(m)＝1/r－1/p（注：距离以眼前为负；眼后为正）
而1／远点距离(m)即为非正视眼屈光不正度，故上述公式可改变为：调节幅度=屈光不正度-注视近点的屈光力：A=R-1/p = R- P
每个人的调节广度并不相同，大体的趋势是随着年龄的增加，可动用调节力逐渐下降，这意味着调节范围的减小、调节近点远移，因此使视近困难，严重影响患者的阅读需求。
所以调节功能的状态，直接影响着被检者的视觉质量，因此调节功能的测定是视功能检查中一项重要的内容。
（四）物理性调节和生理性调节
调节作用系由两个因素所完成，即晶状体的可塑性和睫状肌的收缩力量
参见图2－1－7。
假若，晶状体的物质发生硬化，如老年人晶状体失去了可塑性，即使睫状肌的收缩是有力的，也不能使之改变形状，仍然不能产生调节作用。
另一方面，即使晶状体是液体样的物质，如果睫状肌的力量变弱了，或者麻痹了，也不能使之形成调节。
因此可把调节机理分为物理的和生理的两大类。
物理性的调节，纯粹是晶状体的物理性变形，它以屈光度来测量，使眼的集光力量增加，称之为付出了10 D的调节。
生理性调节的程度，用“肌度”来表示1肌度，即晶状体的屈光力量增加10 D的肌肉收缩力。
这两部分，虽在人类的前半生正常地搭配着，但严格地讲，两者之间有所区别，并在某些情况下以使之分开，造成不同的病理结果。
图2－1－7
老视眼就是调节和集合分别行使的一个典型的生理状态，随着年龄的增长，晶状体逐渐失去了可塑性而变硬，这时物理性调节减小甚至消失，但是年龄对睫状肌的肌力影响较小，因此虽然存在生理性调节，但由于物理性调节的变化，也导致了视近困难。
当我们在验光时，为了消除调节的影响，对青少年使用睫状肌麻痹剂（散瞳剂）就是生理性调节被抑制，而此时物理性调节不受影响的例子，同样也会出现视近困难的现象。
二、集合/辐辏
（一）定义
当人眼注视远处物体时，双眼的视轴平行、调节静止，而双眼在注视近处物体时，双侧眼球向内旋转，使两眼的视轴正对所看的物体，物体在视网膜上的所成的像正位于双眼黄斑中心凹部位，在一定范围内物体距离越近，眼球内转的程度也愈大，这种现象称为集合作用或辐辏作用。
如下图示
图集合作用
这一功能是动物双眼视觉发展到高级阶段的产物由于在种属过程晚期中获得的，因而是不稳定的，可塑性大，易受内外环境影响发生变异，也可经训练而改善重建。
一般在生后两个月开始出现，在出生第六个月时虽然很强但不甚巩固，在两岁时，集合功能的发育已经很充分。
集合分自主性和非自主性两种。
自主性集合是视觉反射运动中唯一能用人的意志控制的功能，由人的意志使两眼视轴向鼻侧集合，由大脑额叶司理；非自主性集合是一种视觉反射，它是通过大脑枕叶知觉中枢建立的条件反射，是不由人的意愿控制的，产生非自主性集合的条件刺激是物象离开两眼黄斑部向相反方向的运动，其皮下中枢存在于中脑帕黑氏核处，再到双眼内直肌使双眼同时内转发生集合，其包括：张力性集合、融像性集合、调节性集合和近感性集合4种。
张力性集合（tonic convergence）:人在睡眠（全麻）的状态下，两眼视轴偏向外方，当清醒睁眼时，双眼内直肌经常接受一定量的神经冲动，使其保持一定的张力克服视轴的发散，以维持第一眼位，双眼视轴平行，这是无意志性的眼肌紧张作用；
融像性集合（fusional convergence）:当双眼注视一目标而物象落在两眼视网膜对应点稍鼻侧或颞侧时，为将两单眼的视标融合为一，使不致发生复视，视觉运动反射回引起融像性集合，使物像落在两眼视网膜对应点上；
调节性集合（accommodative convergence）:集合运动向固视目标产生调节时，就引起调节性集合，因此我们会发现在出现复视前往往视标先变模糊，这就是调节性集合的参与所致；
近感性集合（proximal convergence）:心理上对目标趋近的反应。
自主性集合和非自主性集合的区别：自主性集合是指有意识的使两眼向鼻侧集合，而非自主性集合是视觉心理反射；再者两者强弱不同，幅度也不相同，前者比后者的范围大，集合范围不受年龄的控制；另外两者大脑中枢的来源也不同。
自主性集合由大脑额叶司理，而非自主性集合的中枢在大脑枕叶。
（二）相关概念：
集合远点：当注视远处物体时，不用集合作用，固当集合作用完全静止时，物体所在的点称为集合远点。
集合近点：当集合作用达到一定程度，物体再近时一眼放弃集合而突然转向外侧，形成复视，此时物体所在的点称为集合近点。
（三）集合程度的度量单位：
1、集合角：集合程度的强弱以米角（Mａ）表示，当注视眼前1米处物体时，两眼视轴与两眼中心垂线所夹的角如图2－1－8所示，C1RC2 即为1米角。
其中C1、C2
为左右眼的旋转中心，R为眼外一注视点。
如R位于眼前1米处，集合角就为
距离的倒数即1 Mａ，如R位于眼前米处,集合角就为距离的倒数即2 Mａ。
米角（ma）＝1/d(注视距离)图2-1-8 米角
只要观察距离相同，其辐辏量米角相同，但其缺点是：没有考虑瞳距的影响瞳距不同的人，米角所代表的尺度应不同。
2、棱镜度：集合的另一个表示方法可以用三棱镜度来表示，三棱镜度的定义为通过三棱镜观察1米处的物体，物象向三棱镜顶端移位1厘米，称为一个三棱镜度，以1Δ表示。
具体表示集合的大小用公式集合=10×PD/d，这里PD代表瞳距，单位为mm，d代表距旋转中心的距离，单位为cm。
例如：一瞳距为60mm，注视距眼球旋转中心40cm物体所用的集合为多少？集合=10×60/40=15Δ。
3、圆周度：在几何学上普遍应用的表示角度大小的单位。
1圆周角=3600
集合角与圆周度的关系：
集合角的度数＝（两眼中心距/集合近点距）×50＋3o
下表2－2与表2－3表示了三者之间的关系：。
