王谢桐多胎妊娠孕中期选择性减胎术43页PPT

所决定，尤其孕周较小者，随孕周的增大 ，子宫的敏感性增加，引产则相对容易， 中孕引产有药物与水囊两种方法，目前， 我国应用利凡诺，水囊引产较为广泛，其 引产的成功率均在95℅与90℅以上，肝、 肾功能不全者可考虑应用水囊引产，而有 剖宫产史者，应用利凡诺较为安全。
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应具备引产的条件和设备
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重视药物引产的安全性
• 目前应用利凡诺引产只要掌握好剂量50100mg不超过100mg其浓度在0.4％以内 ，穿刺针注药时不误入母血或胎盘血窦，严 格掌握适应证，引产是安全的，个别发生过 敏反应，只要及时发现，处理得当，则可顺 利渡过引产全过程，但必须高度警惕羊膜腔 注药时决不可将利凡诺注入子宫肌壁或腹腔 ，否则可引起局部坏死感染，甚至休克等。
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羊膜腔内注药操作步骤（二）
• 注药：将事先用注射器抽好的100mg利凡诺水剂 ，接于穿刺针上，注药前先注射器内抽少许羊水 ，药液与羊水混合后呈絮状，确认针头在羊膜腔 内，然后注入药液，注药过程中应注意受术者有 无呼吸困难，发绀等症状。
• 退出穿刺针：注完药液后，回抽少量羊水再注入，以 洗净注射器内的药液，然后插入针芯迅速拨针，针眼 处覆盖无菌纱布一块，并压迫片刻，胶布固定（避免 子宫壁出血及药液带入宫壁 ）
宫颈口未开，穹窿部宫颈有裂口，可诊断为 宫颈穹窿破裂。 – 无尿或导尿时有血尿，可能为子宫破裂操作 膀胱。
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• 诊断：出现上述临床表现， 子宫损伤诊断不难，不全子 宫破裂诊断有时较为困难， 必要时作B超检查。
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处理
• 先兆子宫破裂时，可肌注杜冷丁100mg ，缓解过强子宫收缩，
• 不同的是胎儿娩出后，胎盘可延迟娩出，胎膜大多数 63.4％有残留，胎盘延迟娩出并出现较多出血时应肌 注缩宫素10n如胎盘仍不排出者，应立即行钳刮者， 胎盘娩出后，应检查是否完整，如怀疑残留也应立即 行刮宫术，以避免日后出血感染，宫缩强，阴道出血 量多者，应仔细检查宫颈，阴道有无裂伤，必要时， 将食指伸入宫颈管内检查宫颈内口或子宫中下段，有 无裂伤，一旦发生裂伤，应及时缝合，对出血较多， 血压下降者，必要时及时补充血容量或输血。

42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
பைடு நூலகம்
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46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
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47、采菊东篱下，悠然见南山。
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48、啸傲东轩下，聊复得此生。
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49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
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50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
中期妊娠引产术
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

纤维蛋白原
静止的血小板
XIII
XIIIa
可溶性纤维 单体
弱的血小板血块
血小板聚集 (GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)
纤维蛋白网
弱纤维蛋白血块
血小板聚集 + 纤维蛋白网 血块发展
强的血小板纤维蛋白网
凝血功能的常规检查
PT aPTT fib PC D-dimer
血小板计数只能检测数量但不能检测功能 PT：外源性凝血途径和共同途径的筛选性试验, 对凝血因子 II, V, VII,
PT延长
<3sec=0;
>3 <6sec=1; >6sec=2
Fib
>1g/L=0;
<1g/L=1
计算得分
5分为显性DIC，每天重复评分
<5分为提示非显性DIC：1-2天后重复评分
国际血栓和止血协会The International Society for Thrombosis and Haemostasis
ISTH评分系统
存在引起DIC的潜在疾病是应用该积分系统的前提 与专家评估的DIC相比，该积分的敏感性为91％、特异性
为97％，并且适用范围广，可用于急性或慢性DIC、感染 或非感染因素所致 DIC的诊断 由于该诊断标准简单易行，能在全球任 何地区推广。
替代治疗
替代治疗并非单纯建立在实验室检查结果的基础上， 而是主要根据临床状况来决定。
结果 94 47 1：100阳性 3.38 2.67 1.43 8.36 1.61 9.14
单位
参考 范围
%%
70- 60140 130
U/ml <1:100阴性 0-12
U/ml U/ml RU/ ml

母体部分：1.产道异常——骨盆狭窄˴软产道异常˴有 疤痕组织等；2.产力异常——子宫收缩乏力，经处理 无效者；3.胎位异常——横位，头先露异常的额显露， 臀位初产妇；4.产前出血——前置胎盘˴胎盘早剥者； 5.有剖宫产手术史或子宫有疤痕者；6.有子宫先兆破 裂征象者。 胎儿方面：1.胎儿宫内窘迫或胎盘功能明显减退者； 2.脐带脱垂，胎心音良好，估计短时间内不能阴道分 娩者；3.胎盘、脐带因素。
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4

子宫周围血管
1.卵巢动脉：直接发自腹主动脉 2.子宫动脉：为髂内动脉的主支，分为三条末支，即子宫底支、 输卵管支、卵巢支 3.阴部内动脉：为髂内动脉的主要分支之一，在进入会阴肛门处 分为若干支，分别进入直肠下段、肛门会阴部、阴蒂、阴唇 4.阴道动脉：为髂内动脉的一个分支，分布于阴道下段.5 Nhomakorabea
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（六）放置尿管： 排空膀胱，避免术中损伤 （七）消毒铺巾 （九）手术开始，完成术中配合 （十）胎儿娩出，协助助产士完成新生儿护理 （十一）手术结束，完成清点工作、护理记录单，送母 婴回病房
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1、体位：平卧位 2、消毒铺巾
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9、缝合膀胱子宫反折腹膜 10、缝合腹膜，腹直肌前鞘，皮下组织，皮肤 11、消毒皮肤，美敷覆盖伤口
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谢谢观赏！
Make Presentation much more fun
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@kingsoftwps 18
多胎剖宫产的手术配合


患者张士凤：女，34岁，诊断为G1p0孕36+2周，双 胎妊娠，妊娠期高血压。2016年5月28号9:00入手术 室拟行择期剖宫产手术。 一般情况：T 36.3℃， R 18次/分，BP 140/100mmHg，孕前体重56kg,入院体重79kg。患 者自觉无腹痛及规律宫缩。

社会资源利用
孕妇可以利用医院、妇幼保健院பைடு நூலகம்医疗机构提供的专业服务和资源，如心理咨询、孕妇学校等，获取双胎 妊娠的相关知识和技能培训。此外，还可以借助社区、妇联等组织提供的服务和支持，如家庭访问、电话 咨询等。
互助组织参与
加入双胎妊娠相关的互助组织或在线社群，与其他有相似经历的孕妇交流心得和经验，分享彼此的情感和 困惑，有助于缓解孤独感和压力。同时，这些组织还会定期举办活动或提供培训课程，帮助孕妇更好地应 对双胎妊娠带来的挑战。
• 提供情感支持：家庭成员应关注孕妇的情绪变化，给予理解、安慰和鼓 励，帮助她建立积极的心态。
• 分担家务劳动：减轻孕妇的家务负担，让她有更多的时间休息和调养身 体。
• 协助孕妇进行产检和日常护理：陪同孕妇进行产检，了解胎儿的发育情 况；在日常生活中照顾孕妇的饮食起居，确保她的身体健康。
社会资源利用和互助组织参与
夜间是泌乳素分泌的高峰期，夜间哺乳有利 于提高母乳产量和质量，满足宝宝的需求。
常见问题解答
如何处理母乳不足的情况？ 答
宝宝出现黄疸怎么办？答
可以通过增加哺乳次数、延长 哺乳时间、调整饮食等方式促 进乳汁分泌；同时可以考虑添 加配方奶作为补充。
生理性黄疸在新生儿中较为常 见，一般无需特殊处理；如黄 疸持续加重或伴有其他症状， 应及时就医。
双胎妊娠新生儿护理与喂养
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指导
新生儿护理要点
保暖
新生儿体温调节中枢发育不完善，容 易受到环境温度的影响，因此要保持
室内温暖，注意给宝宝穿盖适宜。
脐部护理
保持脐部干燥、清洁，避免摩擦和污 染，注意观察有无红肿、渗液等异常
情况。
皮肤护理
新生儿皮肤娇嫩，容易受到刺激和感 染，应每天进行皮肤清洁，使用温和 的洗浴用品，避免使用刺激性的化学 产品。

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处理。
适度运动
根据医生建议进行产后康复锻 炼，促进身体恢复。
饮食调整
保证营养均衡，多摄入富含蛋 白质、维生素和矿物质的食物。
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母乳喂养优势宣传教育
母乳营养成分全面
母乳含有宝宝所需的各种营养成 分，易于消化吸收。
增强宝宝免疫力
母乳中的免疫物质有助于增强宝 宝抵抗力，降低感染风险。 2024/1/30
筛查胎儿畸形
双胎妊娠胎儿畸形的发生率相对较高， 早期超声检查有助于发现胎儿结构异 常，为后续的干预和治疗提供依据。
评估胎儿生长发育
超声检查可以动态观察双胎胎儿的生
长发育情况，包括胎儿大小、羊水量、
胎盘位置等，有助于及时发现并处理
潜在问题。
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血清学标志物筛查策略
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唐氏综合征筛查
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辅助生殖技术与双胎妊娠关系
辅助生殖技术
包括体外受精-胚胎移植（IVFET）、卵胞浆内单精子注射
（ICSI）等，这些技术可能增加 双胎妊娠的发生率。
胚胎移植数量
在辅助生殖过程中，移植的胚胎 数量越多，双胎妊娠的发生率也 越高。为了降低多胎妊娠的风险，
一般建议移植1-2个胚胎。
促排卵药物
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染色体核型分析
通过羊水穿刺或脐血穿刺 获取胎儿细胞，进行染色 体核型分析，可以明确胎 儿是否存在染色体异常。
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单基因遗传病诊断
针对某些单基因遗传病， 可以通过基因检测手段进 行诊断，如地中海贫血、 苯丙酮尿症等。
基因组测序技术
随着基因组测序技术的发 展，未来有望实现更精准、 更全面的遗传学诊断。

防止异常胎儿出生

选择性孕中期减胎术严格意义上是产前诊断后


我们的9例结构异常的胎儿中有5例伴有羊水过多
辅助生育技术和多胎妊娠本身都可使胎儿异常的发 生增加。

Evans等对多中心的402例因胎儿异常而行选择性减 胎术的报道中，减胎指征为染色体异常占56.1% 我们需要加强多胎妊娠染色体异常的产前诊断。
次及以上进针成功7例，占14.9%(7/47)；胎心复跳1例属
失败2.1%(1/47)。穿刺成功率96.2%(46/47例次)，最终减 胎成功率100%(46/46例)。
减胎效果

分娩时孕周：10例正在妊娠，27例已分娩。其中>36周 分娩者15例；32~36周7例；28~32周3例；<28周2例。28 周 后 分 娩 率 92.6(25/27)% ， 总 的 平 均 分 娩 时 孕 周 为 (34.9±4.1)周。
术后24小时复查B超再次确认被减胎儿死亡

术后3-5天应用抗生素预防感染，应用宫缩抑制 剂，术后5天出院
定期复查B超了解保留胎儿生长发育及被减胎儿 的吸收缩小情况 每月检查凝血功能及血常规





注意腹痛、阴道流血及阴道分泌物
防止发生感染和流早产等。
我们的研究


2002年1月~2006年12月共37例。
多胎妊娠孕中期选择性减胎术
selective multifetal pregnancy reduction in second trimester
山东省立医院妇产科 王谢桐

多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象 ART，多胎妊娠数量增加

试管婴儿68.86%；促排卵药21.86%

多胎妊娠的管理
钟丽丽
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概念
多胎妊娠〔multiple pregnancy〕 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。以双胎多见。
单卵双胎 3～5 ‰ 双卵双胎 1.3~49 ‰
单胎与三胎之比 4167～10000：1 上升 4167：1
单胎与四胎及以上之比 500000：1 上升 57000：1
尚存争议，第二胎分娩难易决定第二胎儿 的预后。
头/头位双胎〔40%〕--阴道分娩 头/臀〔40%〕--阴道分娩； 双胎非头位〔20%〕----剖宫产。
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双胎应考虑剖宫产情形
〔1〕妊娠> 32周或胎儿体重 > 1500g,胎位异常如 为臀 /臀位、 臀 /横位、 横 /臀位、 〔臀 /头位〕 及横 /头位者。
⑵胎儿生长受限
⑶羊水过多
⑶胎位异常
⑷胎膜早破
⑷双胎输血综合征〔TTTS〕
⑸胎盘早剥及前置胎盘 ⑸脐带脱垂
⑹胎头交锁及胎头碰撞
⑹妊娠期肝内胆汁淤积征 ⑺胎儿畸形
⑺宫缩乏力
⑻胎位异常
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特殊情形的处理
〔双胎中一胎儿死亡〕 发生率 2～6％ 病因： 单羊膜囊：脐带缠绕、打结、畸形，双胎输血 双卵双胎： 一胎儿发育不良死亡 监护好活的胎儿宫内发育情况
AFP明显升高－－警觉胎儿畸形
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妊娠期处理
➢ 尽早确诊，正确宣教 ➢ 营养:足够热量、蛋白质，预防贫血 ➢ 预防妊高症等并发症并及早发现 ➢ 严密监测胎儿生长情况 ➢ 防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟 ➢ 加强监护，选择正确的分娩方式
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常见并发症
孕妇
胎儿
⑴妊娠期高血压疾病
⑴早产
⑵贫血

• 与正常双胎妊娠发生早产的基线水平相比，早产的风险增高20%。这 与存在畸形的胎儿有关
• 与正常双胎妊娠相比，异常双胎妊娠出生体重更低
单卵双胎胎儿畸形很少完全一致，机制不清楚
受精卵突变
1424例双胎
不对称染色体失活 DNA甲基化 内细胞团分配不均或分裂不平衡 胎儿发育期的血管事件
445例单卵 26例(6%) 畸形 6例(23%)畸形一致
无心畸形的处理
• 期待治疗还是宫内治疗意见不一致，26周前治疗有较大的 成功机会。
• Sullivan报道了10例患者，其中9例供血儿健康，1例新生儿死亡。 平均分娩孕周为34.2周，有心脏胎儿的平均出生体重为2279g，无 心胎儿平均出生体重为1372g,认为期待疗法是治疗无心畸形双胎妊 娠的最佳措施。
极早期分裂中伴有染色体错误,导致不同核型单合 子发生。
Bohec et al. Difficult diagnosis and management of an heterokaryotypic monochorionic twin pregnancy with discordant fetal sex and 45,X/47,XYY karyotypes. Fetal Pediatr Pathol. 2010;29(6):424-30. Cameron AH, et al. The value of twin surveys in the study of malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.1983;14:347-356.
• 无头颅 • 上部形成巨大的囊性结构 • 肢体极端畸形 • 胎儿严重水肿。
• 发育正常胎儿为供血儿，供血儿不仅要完成自身的血液循环，还要承担 无心畸胎的血液供应