困难职工调查表

附件3困难职工登记表【□困难职工 □困难农民工（劳动合同签订时间,合同期限）】请严格按照填表说明填写填表说明：1.困难农民工劳动合同签订时间，必须为填表前一年；合同期限填：“半年内（6个月及以下）”、“半年至一年（7个月至18个月）”、“两年（19个月至30个月）”、“三年（31个月至42个月）”、“四年（43个月至54个月）”、“五年以上（55个月至120个月）”、“无固定期限（120个月以上）”2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“严重运动神经元病”、“残疾”。

其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、 “多重残疾四级（轻度）”。

附件2困难职工汇总表单位工会：（盖章）经办人：XXX 电话：年月日建档标准：2、建档标准：填写全国级或地市级，全国级和地市级分别报送。

附件3困难职工家庭情况入户调查表单位：调查人：XXX 联系方式：工会主席（签字）：附件4：困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）困难职工档案表填表说明1.困难类别：请填写“低保户”、“应保未保”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2.建档标准：请填写“全国级”、“地市级”。

3.政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

4.身份证号：必须是18位（请认真核对，错误导致无法录入档案，后果自负）。

5.健康状况：请填写“良好”、“疾病”或“残疾”。

6.疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“.严重运动神经元病”。

7.残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。

8.工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”或“其他”。

9.住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“回迁房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

10.建筑面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。

11.手机号码和其他联系方式任填其一。

12.劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

13.婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。

14.是否单亲：请填写“是”或“否”。

15.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇（乡）居民医保”、“新农合”、“职工医疗互助”、“商业保险”或“其他”。

困难职工申请书工会委员会：我叫，是单位的困难职工(农民工)。

现因造成生活困难。

特向工会委员会申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。

本人所提供的以上申请内容属实。

申请人（签名）：年月日家庭成员工资收入证明同志是我单位职工（或聘用员工），其前6个月的月均工资为元，月均实发工资元。

本单位提供的以上证明内容属实。

联系电话：经办人（签名）：工会委员会（盖章）年月日困难职工公示本次本单位共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。

根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。

公示期为年月日至年月日。

各位会员如有异议的，请在年月日前向本单位工会反映。

公示内容申请人家庭成员（人数）申请人月均收入（元）家庭月人均收入（元）致困原因单位工会联系人：联系电话：工会委员会（章）年月日困难职工公示无异议证明我单位本次共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。

根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于年月日至年月日进行公示，公示期间无异议。

特此证明工会委员会年月日附件5困难职工入户调查表填报单位:申请人及家庭成员基本情况姓名身份证号码性别与申请人关系民族政治面貌户籍性质（农民、居民）婚姻状况身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）联系电话住址所在单位（或就读学校）月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元）致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）申请人家庭财产情况家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套；拥有商铺平方米，租用平方米，拥有营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车辆。

申请人声明：本人保证所提供的情况属实。

入户核查员意见：申请人签字：核查员签字：年月日年月日附件6困难职工档案表（*为必填项）职工编号困难类别档案类型城镇困难职工建档标准*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期*健康状况疾病/残疾类别*工作状态*劳模类型*住房类型建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码*工作时间*婚姻状况是否单亲*医保状况*家庭住址邮政编码*工作单位单位性质企业状况*所属行业*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*户口类型自动算出自动算出自动算出是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭成员关系姓名关系民族婚姻月收入身份证号劳模类型劳模类型健康状况人员身份医保状况单位或学校*主要致困原因年度必要支出其他次要致困原因（0-3项）*开户银行*支行名称*银行卡号附件附件名称附件类型备注建档人自动生成无需填写审核人自动生成无需填写录入人自动生成无需填写基层工会意见年月日县以上总工会帮扶中心意见年月日县以上总工会审批意见年月日➢填表说明：1.困难类别：请填写“低保户”、“应保未保”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
1
说明：1、
“”代表单选，
“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职
工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。

2
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。

困难职工申请表模板申请人姓名：联系电话：
所在部门：工作岗位：
家庭情况：
家庭成员（包括本人）人数：
家庭主要经济来源：
家庭月收入：元
家庭成员人均月收入：元
家庭成员是否有其他困难职工：是/否
申请原因：请简要说明您的困难情况及所需资助的具体项目（例如医疗费用、子女学费、
住房补贴等）: _________________
申请材料：
请附上以下材料（如有）：
1.个人身份证复印件；
2.家庭成员身份证复印件；
3.家庭收入证明（如工资单、银行流水等）；
4.相关医疗证明（如病历、诊断证明等）；
5.子女学费收据或相关证明；
6.其他相关证明材料。

申请人签名：日期：。

困难职工申请书_______________________ 工会委员会：我叫____________ ，是_____________________________ 单位的困难职工（农民工）。

现因__________________________________________造成生活困难。

特向_________________________ 工会委员会申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。

本人所提供的以上申请内容属实。

申请人（签名）：家庭成员工资收入证明__________ 同志是我单位职工（或聘用员工），其前6个月的月均工资为__________ 元，月均实发工资_________________ 元。

本单位提供的以上证明内容属实。

联系电话：经办人（签名）：______ 工会委员会（盖章）年月日年月日至年年困难职工公示本次本单位共有________ 户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。

根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。

公示期为月日。

各位会员如有异议的，请在月日前向本单位工会反映。

公示内容单位工会联系人：_____________联系电话：__________________ 工会委员会（章）______ 年____ 月____ 日我单位本次共有_______ 户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。

根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于_______ 年___ 月___ 日至____ 年___ 月____ 日进行公示，公示期间无异议。

特此证明________ 工会委员会______ 年—月—日困难职工入户调查表填报单位: __________申请人及家庭成员基本情况困难职工档案表（*为必填项）填表说明:1. 困难类别：请填写“低保户” “应保未保” “低保边缘户”或“意外致困户”2. 建档标准：请填写“全国级”“省级”“地市级”“区县级”或“基层”3. 政治面貌：请填写“中共党员” “共青团员” “群众”“民主党派”或“其他”4. 身份证号：必须是18位。

附件2 困难职工调查摸底情况表
填报单位：（盖章）填报日期：年月日我单位共有名职工申报工会（省级以上/珠海市）困难职工，经调查摸底，共有名职工符合工会（省级以上/珠海市）困难职工建档立卡条件。

注：1.申报职工含已建档的困难职工及新申报的困难职工；2.户籍填写至地级市；3.职工身份选填在职、失业、退休；4.建档情况按系统上报到的工会层级填写，如“未建档”“市级档案”“省级以上档案”；5.符合建档立卡条件的，在调查摸底结果中选填“省级以上”或“珠海市”，不符合的，在调查摸底结果中填上“不符合”；6.建档情况为已建档的职工，经调查摸底不符合建档立卡条件的，应在备注说明原因，如死亡、离职、脱困等。

附件1：工会困难职工档案表（*为必填项）- 1 -附件2：困难职工入户调查表填报单位（盖章）:2附件3：困难职工申请书工会：我叫，是单位的困难职工(农民工)。

现因（家庭成员基本情况、困难原因等）造成生活困难。

特申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。

本人所提供的以上申请内容属实。

申请人（签名）：年月日附件4：家庭成员工资收入证明同志是我单位职工（或聘用员工），其前个月的月均工资为元，月均实发工资元。

本单位提供的以上证明内容属实。

联系电话：经办人（签名）：（财务或人资部门盖章）年月日附件5：困难职工公示本次本单位共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。

根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。

公示期为年月日至年月日。

各位会员如有异议的，请在年月日前向本单位工会反映。

公示内容单位工会联系人：联系电话：工会委员会（章）年月日附件6：困难职工公示无异议证明我单位本次共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。

根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于年月日至年月日进行公示，公示期间无异议。

特此证明工会委员会年月日附件7：困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）附件8工会困难职工汇总表填报单位（盖章）: 工会负责人: 填报人: 联系电话: 年月日患的疾病名称。

3、要将相关情况据实填写完整，不得留空。

8。

附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。

附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。

特此证明。

本单位声明上述事项真实可信。

本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。

单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。

公示时间：2020 年月日至2020 年月日。

对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。

联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。

特此证明。

校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。

*姓 名 *身份证号码 照片*性 别 *年 龄 *民 族 婚姻状况身 高视 力*户籍地址*户口性质 本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口 台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口*最高文化 程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码 联系电话 电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种： ）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、 （工种）*薪金要求（元）以上*工作地点 要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休 息天数 日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐 （技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。

困难职工状况调查表之五兆芳芳创作
建档单位：建档时间：年月日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当
地城镇居民最低生活包管尺度的，界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于职工自己或赡养直系亲属患大病导致家庭实际生死水平低于当地城镇居民最低生活包管尺度的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于遇到各类临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工.
特困
重困收入低无法维持生活下岗失业家庭人口多，承担重
意外灾害
在岗
内退下（待）岗困难职工遗属干部工人较好疾病
中铁九局路桥分公司特困重困职工补贴审批表
单位：年月日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补贴审批表
单位：年月日经办人：。

联系电话：城镇困难群众入户调查表（一）
乡镇（街道） 村（居）委会 组（街、路） 所属网格： 调查时间： 年 月 日
户主签字：调查人签字：村(居)委会主任签字：
填表说明：1.困难类型、致贫原因及家庭是否有困难职工请直接勾选内容，其中致贫原因无勾选项的请在其他处填写详细原因；
2.身体状况：填写健康或患病，如填写健康，则疾病情况及残疾情况无需填写，如患病，则在疾病情况栏填写具体病种，残疾情况以残疾证为依据；
3.就业情况：务工填明务工地点及从事何种职业；
4.住房情况：填写无房、租民房、保障性住房、自有房屋等；
5.此调查表内容需户主核实填报无误后签字，不得谎报、虚报、瞒报，否则后果由户主本人承担。

附件2《困难职工（农民工）登记表》填表说明1、困难类别：请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。

2、政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3、身份证号：必须是15位或18位。

4、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

5、身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。

6、劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”或“其他”。

7、住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。

8、建筑面积：根据实际情况填写。

9、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医院系统”还是“其他”。

10、户口类型：请填写“非农业”、“农业”、“集体”或“农转居”。

11、单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

12、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”或“关闭破产企业”。

13、是否单亲：请填写“是”或“否”。

14、是否进入医保：请填写“是”或“否”。

15、家庭成员系同一户口，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”或“小学”，身份若为学生请详细注明所就读学校和年级。

困难职工公示表（范本）
按照区总工会2020年度申报困难职工要求，本单位下列人员生活困难，需要工会帮扶。

名单公示如下：
备注：具有下列情形之一者不列为困难职工救助对象：1.所在单位未成立工会，本人未加入工会组织的；2.离退休职工和无业人员；
3.拥有2套（含）以上住宅的；
4.拥有商业店铺或雇佣他人从事经营活动的；
5.子女进入高收费私立学校或自费出国留学的；
6.非受雇佣经常使用机动车辆、船舶、工程机械车以及大型农机具的；
7.本人及家庭成员拥有大额存款的，及有价证券总额较大的；
8.本人及家庭成员在法定退休年龄内有劳动能力，无正当理由拒绝就业或从事生产劳动的；
9.拒绝配合调查核实家庭财产和收入状况或提供虚假材料和证明的；
10.其他被各级工会认定不符合申报困难职工情形的。

对以上困难职工（农民工）申报工会困难救助有何意见？有关情况可在日前向工会主席电话反映，也可书面反映。

联系电话： 电子信箱： 办公地点：
工会（章）
年 月 日。