困难职工入户调查表

困难职工状况调查表之阿布丰王创作
建档单元：建档时间：年月日
时间：二O 二一年七月二十九日
说明：1
、“”代表单选,
“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于本地城
镇居民最低生活保证标准的,界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于本地城镇居民最低生活保证标准,但由于职工自己或供养直系亲属患年夜病招致家庭实际生活水平低于本地城镇居民最低生活保证标准的,由于遭受严重灾害或其他原因招致家庭生活特别困难的,界定为重困职工；一般
特困
重困
收入低无法维持生活下岗失业负担重
意外灾害
在岗
内退下（待）岗困难职工遗属干部工人较好
疾病
困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于本地城镇居民最低生活保证标准,但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的,界定为一般困难职工.
时间：二O二一年七月二十九日
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单元：年月日
经办人：中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
时间：二O二一年七月二十九日
单元：年月日
时间：二O二一年七月二十九日。

附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。

附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。

特此证明。

本单位声明上述事项真实可信。

本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。

单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。

公示时间：2020 年月日至2020 年月日。

对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。

联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。

特此证明。

校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。

*姓 名 *身份证号码 照片*性 别 *年 龄 *民 族 婚姻状况身 高视 力*户籍地址*户口性质 本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口 台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口*最高文化 程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码 联系电话 电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种： ）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、 （工种）*薪金要求（元）以上*工作地点 要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休 息天数 日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐 （技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解困难群体的生活状况、需求及面临的困境，我们特开展此次入户调查。

您的宝贵意见和真实反馈对我们制定针对性的帮扶措施至关重要。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）- 男- 女3. 您的年龄：（）4. 您的婚姻状况：（）- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶5. 您的文化程度：（）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上二、家庭状况6. 您家庭的总人口数：（）7. 您家庭的主要经济来源是：（）- 退休金/养老金- 养老保险- 低保- 其他（请注明）：_________8. 您家庭月均收入约为：（）- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上9. 您家庭目前居住条件：（）- 自有住房- 租房- 搬迁过渡房- 其他（请注明）：_________三、生活状况10. 您家庭目前的主要生活困难有哪些？（可多选） - 经济困难- 医疗费用负担重- 子女教育问题- 住房困难- 就业困难- 其他（请注明）：_________11. 您家庭是否享受过以下社会保障？（可多选）- 低保- 五保- 优抚- 残疾人补贴- 其他（请注明）：_________12. 您家庭目前是否有以下疾病或慢性病？（可多选） - 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癫痫- 其他（请注明）：_________四、社会交往与需求13. 您家庭是否参加过以下社区活动？（可多选）- 文化活动- 体育活动- 志愿服务- 其他（请注明）：_________14. 您家庭对以下社区服务的需求程度如何？（可多选） - 生活照料- 健康咨询- 教育培训- 就业指导- 心理咨询- 其他（请注明）：_________15. 您对目前社区服务的满意度如何？（）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意五、其他16. 您对社区工作有哪些意见和建议？（）再次感谢您的配合与支持！我们将认真分析您的反馈，为改善困难群体的生活状况而努力。

基层工会入户调查困难职工记录表1、困难职工家庭地址是否与户口簿（或《居住证》）一致？ □是□否。

不一致的原因：O2、住房类型（单位宿舍、廉租房、自建、租赁房、自购商品房、借住、农村自有住宅、其他）,建筑面积平方米。

3、困难职工及家庭成员是否有两套以上住房？□是□否4、住房装修情况（简陋、简装、精装、豪华）。

5、困难职工及家庭成员拥有汽车、船舶、大型农机具数量：_台 近12个月内是否购买汽车？口是口否6、困难职工及家庭成员是否办理过工商注册登记？□是□否如有办理，登记企业名称：登,己时间： ___________________7、家庭人口：人 就业人口：人家庭人口是指与职工共同生活的家庭成员，包括：（1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但未独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；（4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员。

（5）实际共同生活而户口分离的家庭成员，经入户调查确认后，可列为家庭主要成员。

8、家庭年度总收入元，家庭其他非薪资年收入元。

家庭年度总收入是指共同生活的家庭成员近12个月的全部可支配收入，即扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出后的收入，包括以下：困难职工姓名: 家庭地址：性别：联系电话:(1)工资性收入：指因任职或者受雇而取得的工资、薪金、奖金、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得等。

(2)家庭非薪资收入。

指除工资性收入之外的养老金、低保金、农村分红等。

9、年度必要支出元：年度必要支出是指由于遭受重大疾病、突发事件、意外伤害、子女上学、残疾及其他特殊原因等造成的支出费用。

10、具体困难情况：入户调查基层工会名称(盖章):入户调查时间：基层工会调查人员1签名： 联系电话:基层工会调查人员2签名： 联系电话：向区总申报办理人员签名： 联系电话: 困难职工签名：。

困难职工入户调查登记表单位：档案编号：填表说明1.身份证号：必须是有效的18位数。

2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。

3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。

5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。

7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。

8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。

10.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、“病退”、“病休”、“内退”。

11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历”的格式填写，便于统计。

13.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”。

14.本人月平均收入：以单位出具的动态的工资证明为依据。

一经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追究相关人员责任。

收入证明必须填写经办人姓名及联系电话。

15.家庭年度总收入：包括困难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收入（以单位工资证明为依据）、低保金（以低保证为依据）和其他收入。

16.其他收入：工资、低保以外的农业及农副产品收入、房屋租金、股票等收入。

17.是否有一定自救能力：具备脱困条件的填“是”，反之为“否”。

18.户口类型：请填写“非农业”或“农业”。

19.是否农民工：如果选择“是”，必须提供与单位签订一年以上的纸质的劳动合同，且在当地劳动部门备案。

困难职工状况调查表之五兆芳芳创作
建档单位：建档时间：年月日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当
地城镇居民最低生活包管尺度的，界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于职工自己或赡养直系亲属患大病导致家庭实际生死水平低于当地城镇居民最低生活包管尺度的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于遇到各类临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工.
特困
重困收入低无法维持生活下岗失业家庭人口多，承担重
意外灾害
在岗
内退下（待）岗困难职工遗属干部工人较好疾病
中铁九局路桥分公司特困重困职工补贴审批表
单位：年月日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补贴审批表
单位：年月日经办人：。