困难职工入户调查表

二级单位
资助金额(元) 2010年
公司级
二级单位
备注 2012年
2011年
公司级
ห้องสมุดไป่ตู้
学生姓名 助学帮扶 医疗帮扶 受帮扶人姓名
二级单位
公司级
二级单位
公司级
二级单位
公司级
就业帮扶
受帮扶人姓名
填报人：
审核人：
工会主席：
表1.1
填报单位（盖章）：
申报人姓名 性别
特困、困难职工家庭情况调查表（大病类）
年
出生年 月 出生年 月 家庭总 人口数 姓 名 性别 身份
职务＼ 职级 职务＼ 职级
月
日
所患 大病 身体 状况 家庭 详细 住址
困难职工编号：
治疗阶段
大病总花销 ＼自付部分
配偶姓名 家庭总收入（包
括工资奖金及其 他）
性别
身份 住房 面积 入学时间 毕业时间
联系 电话 就读学校
与职工 在读/ 出生年月 关 系 毕业
毕业后现状描述
（何年何单位何种性质工作）
（院校等级、年级、专业）
其 他 家 庭 成 员
本人XXX，XX年生人，XX年被诊断患有XX疾病，截至目前已花费医疗费XXX元，其中自付部分XXX元；爱人家属，XX年生 人，患XXX疾病，需长年用药，每年药费花销XXX元，自付XXX元。家庭人口多，女儿XXX，XX年生人，XXXX年就业于XX单位， 家庭情况描述 儿子XXX，XX年生人，XXXX年毕业于XXX大学（在读学生要标明每年学费花销），目前待业。家中还需赡养老人（必须户口在 矿），老人身体状况XXX。 帮 扶 项 目 生 活 帮 扶 日常帮扶 节日帮扶

困难职工状况调查表之阿布丰王创作
建档单元：建档时间：年月日
时间：二O 二一年七月二十九日
说明：1
、“”代表单选,
“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于本地城
镇居民最低生活保证标准的,界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于本地城镇居民最低生活保证标准,但由于职工自己或供养直系亲属患年夜病招致家庭实际生活水平低于本地城镇居民最低生活保证标准的,由于遭受严重灾害或其他原因招致家庭生活特别困难的,界定为重困职工；一般
特困
重困
收入低无法维持生活下岗失业负担重
意外灾害
在岗
内退下（待）岗困难职工遗属干部工人较好
疾病
困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于本地城镇居民最低生活保证标准,但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的,界定为一般困难职工.
时间：二O二一年七月二十九日
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单元：年月日
经办人：中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
时间：二O二一年七月二十九日
单元：年月日
时间：二O二一年七月二十九日。

困难职工档案填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是15位或18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。

6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。

8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。

10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。

11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

13．是否单亲：请填写“是”或“否”。

14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。

15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。

附件2：困难职工调查表填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾请填写，“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“多重残疾四级（轻度）”。

5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。

6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

8．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

家庭年度总收入
家庭人口
家庭月人均收入
主要致困原因简述（后附有关证明材料）：
本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：
家庭成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
职工编号
困难类别
□低保户□低保边缘户
□意外致困户□临时救助
婚姻状况
是否单亲
□是
□否
医保状况
姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
工作部门
主要致困原因
（限选1项）
1、因病致困：□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残；
2、□收入低无法维持基本生活；
3、意外灾害：□自然灾害；□意外事故；
4、□子女上学
次要致困原因（0-3项）
□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业；□自然灾害；□重大事故；□子女上学；□未参加社会保险
住房类型
建筑面积
手机号码
其他联系方式
工作时间
家庭住址
是否有一定自救能力
□是□否
本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入

附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。

附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。

特此证明。

本单位声明上述事项真实可信。

本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。

单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。

公示时间：2020 年月日至2020 年月日。

对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。

联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。

特此证明。

校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。

*姓 名 *身份证号码 照片*性 别 *年 龄 *民 族 婚姻状况身 高视 力*户籍地址*户口性质 本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口 台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口*最高文化 程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码 联系电话 电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种： ）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、 （工种）*薪金要求（元）以上*工作地点 要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休 息天数 日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐 （技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。

关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校
致困原因(选项)
1.家庭成员无劳动能力；2.有劳动能力而未就业；3.下岗失业；4.未参加社会保险；5.社会保险待遇落实不到位；
6.家庭成员患重特大疾病；7.遭受自然灾害；8.遭受意外事故；9.子女上学；10.其他。
开户银行
支行名称
银行卡号
附件
附件类型
附件名称
备注
建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项
五类
重点
群体
1.低保范围内有劳动能力而未充分就业
2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保
3.支出性生活困难
4.城市困难农民工
5.供给侧结构性改革中的困难职工
6.其他（注明）
申请人家庭财产情况
住房情况:1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套。
拥有汽车情况:营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车辆。
申请人声明：本人保证所提供的情况属实。
入户核查员意见：
申请人签字：
核查员（2人）签字：
年月日
年月日
附件3
困难职工档案表
职工编号
困难类别证号
附件2
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系
电话
住址
所在单位（或就读学校）

困难职工入户调查登记表填表说明1.身份证号：必须是有效的18位数。

2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。

3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。

5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。

7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。

8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。

10.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、“病退”、“病休”、“内退”。

11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历”的格式填写，便于统计。

13.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”。

14.本人月平均收入：以单位出具的动态的工资证明为依据。

一经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追究相关人员责任。

收入证明必须填写经办人姓名及联系电话。

15.家庭年度总收入：包括困难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收入（以单位工资证明为依据）、低保金（以低保证为依据）和其他收入。

16.其他收入：工资、低保以外的农业及农副产品收入、房屋租金、股票等收入。

17.是否有一定自救能力：具备脱困条件的填“是”，反之为“否”。

18.户口类型：请填写“非农业”或“农业”。

19.是否农民工：如果选择“是”，必须提供与单位签订一年以上的纸质的劳动合同，且在当地劳动部门备案。

20.是否劳模：如果选择“是”填写劳模类型，如：“全国”、“省部级”、“地市级”、或“其他”。

一、基本信息1. 姓名：（）2. 性别：（）- 男- 女- 其他3. 年龄：（）4. 户籍性质：（）- 城镇户口- 乡村户口5. 文化程度：（）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上二、家庭基本情况6. 家庭成员人数：（）7. 家庭主要收入来源：（）- 退休金/养老金- 劳动收入- 低保金- 其他（请注明）：__________ 8. 家庭年收入：（）9. 家庭居住情况：- 自有住房：（）- 租房：（）- 公租房：（）- 其他：（）10. 居住面积：（）三、生活状况11. 您目前的健康状况如何？（） - 好的- 一般- 差12. 您是否有慢性病？（）- 是- 否13. 您是否有残疾？（）- 是- 否14. 您是否有精神疾病？（）- 是- 否15. 您是否需要长期医疗救助？（） - 是- 否16. 您是否有就业需求？（）- 是- 否17. 您是否有子女教育需求？（）- 是- 否18. 您是否有住房困难？（）- 是- 否19. 您是否有其他特殊需求？（）- 是- 否四、社会保障情况20. 您是否参加了城乡居民基本医疗保险？（） - 是- 否21. 您是否参加了城乡居民基本养老保险？（） - 是- 否22. 您是否享受了最低生活保障？（）- 是- 否23. 您是否享受了特困人员救助供养？（）- 是- 否24. 您是否享受了其他社会保障政策？（）- 是- 否五、社会支持与帮助25. 您是否得到了亲朋好友的帮助？（）- 是- 否26. 您是否得到了社区工作人员的帮助？（） - 是- 否27. 您是否得到了政府相关部门的帮助？（） - 是- 否28. 您是否对目前的帮扶措施满意？（）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意六、其他29. 您对改善生活状况有什么建议或需求？（）30. 您希望得到哪些方面的帮助？（）感谢您参与本次调查！您的意见对我们改进工作具有重要意义。

请您在填写问卷时，尽量做到真实、准确、完整。

困难职工状况调查表之五兆芳芳创作
建档单位：建档时间：年月日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当
地城镇居民最低生活包管尺度的，界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于职工自己或赡养直系亲属患大病导致家庭实际生死水平低于当地城镇居民最低生活包管尺度的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于遇到各类临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工.
特困
重困收入低无法维持生活下岗失业家庭人口多，承担重
意外灾害
在岗
内退下（待）岗困难职工遗属干部工人较好疾病
中铁九局路桥分公司特困重困职工补贴审批表
单位：年月日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补贴审批表
单位：年月日经办人：。

困难职工
职工所在单位：入户时间：
困难职工信息
职工姓名
致困类别（√）
生活类（）助学类（）医疗类（）
致困原因(请详细填写)
联系电话
家庭人口数
身份证号
土地亩数பைடு நூலகம்年收入
（指农村户口）
本人月收入
家庭
总收入
家庭必要支出（包括学费、个人缴纳养老、医疗保险、自负医疗等）
家庭实际月人均收入=(家庭年度总收入－学费、个人缴纳养老、医疗保险、自负医疗)÷家庭人口数
家庭成员
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
与户主
关系
工作单位
月收入
备注
1
2
3
4
5
所在单位工会负责人意见
签字
入户核实人
签字
入户核实人
联系电话
※被核实人保证以上信息真实、准确，如有造假、遗漏所造成的后果由本人承担。
职工本人签字
※入户核实人应收集上报材料：①授权书一式两份；②本人申请书；③身份证、户口本复印件；④职工本人工商银行卡复印件；⑤家庭必要支出（包括学费、个人缴纳养老、医疗保险、自负医疗等）收据复印件。

抚恤金
元
失业保险金
元
基本养老保险金
元
其他
元
合计
元
申请人签名（指模）：年月日
入户抽查人：年月日
备注：可根据家庭成员实际数量，合理确定该表数量。
就业状况
□已就业（单位）□未就业□临时就业□其他
个人月收入
工资（含奖金）
元
赡养（抚养、扶养）费
元
离退休费（养老金）
元
租金
元
经济补偿金
元
抚恤金
元
失业保险金
元
基本养老保险金
元
其他
元
合计
元
家庭成员
姓名
性别
年龄
与户主关系
文化程度
民族
身份证号
联系电话
户籍类别
□农业户□非农业户
健康状况
□健康□患病□残疾
残疾类型
特困人员救助供养入户调查情况表
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
文化程度
民族
身份证号
联系电话
家庭住址
户籍地址
户籍类别
□农业户□非农业户
健康状况
□健康□患□残疾
残疾类型
残疾等级
生活自理能力
□全自理□半护理□全护理
劳动能力情况
□有劳动能力□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力
是否有法定赡养、抚养、扶养义务人
残疾等级
生活自理能力
□全自理□半护理□全护理
劳动能力情况
□有劳动能力□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况
就业状况
□已就业（单位）□未就业□临时就业□其他

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解困难群体的生活状况、需求及面临的困境，我们特开展此次入户调查。

您的宝贵意见和真实反馈对我们制定针对性的帮扶措施至关重要。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）- 男- 女3. 您的年龄：（）4. 您的婚姻状况：（）- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶5. 您的文化程度：（）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上二、家庭状况6. 您家庭的总人口数：（）7. 您家庭的主要经济来源是：（）- 退休金/养老金- 养老保险- 低保- 其他（请注明）：_________8. 您家庭月均收入约为：（）- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上9. 您家庭目前居住条件：（）- 自有住房- 租房- 搬迁过渡房- 其他（请注明）：_________三、生活状况10. 您家庭目前的主要生活困难有哪些？（可多选） - 经济困难- 医疗费用负担重- 子女教育问题- 住房困难- 就业困难- 其他（请注明）：_________11. 您家庭是否享受过以下社会保障？（可多选）- 低保- 五保- 优抚- 残疾人补贴- 其他（请注明）：_________12. 您家庭目前是否有以下疾病或慢性病？（可多选） - 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癫痫- 其他（请注明）：_________四、社会交往与需求13. 您家庭是否参加过以下社区活动？（可多选）- 文化活动- 体育活动- 志愿服务- 其他（请注明）：_________14. 您家庭对以下社区服务的需求程度如何？（可多选） - 生活照料- 健康咨询- 教育培训- 就业指导- 心理咨询- 其他（请注明）：_________15. 您对目前社区服务的满意度如何？（）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意五、其他16. 您对社区工作有哪些意见和建议？（）再次感谢您的配合与支持！我们将认真分析您的反馈，为改善困难群体的生活状况而努力。

工作单位 次要致困原因
政府保障兜底
联系电话 工会常态化帮扶
脱困（按照脱困方式，在相应选项打勾）
家庭人均收入连续 6 个月超过当地低保标准 疾病治愈 再就业 自谋职业 纳入社保制度覆盖 纳入大病保险和医疗互助保障 其他
子女毕业实现就业 社会救助兜底
子女在高收费私立学校就读或自费留学的 本人或家庭成员为公司控股股东和实际控制人 不符合建档立卡标 具有 2 套(含)以上住房且超过当地人均住房面积的
注销（在相应选项 准的情况
拥有、经常使用机动车辆(残疾、患病职工功能性补偿代步除外)的
打勾）
拒绝配合调查、核查，致使无法核实收入的家庭
系统注销情形
职工本人自评意见 帮扶联系人意见 基层工会评定意见
死亡 退休 失踪 迁出本地区 解除劳动关系 系统自动注销
市级工会职工服务中心/县级工会/ 产业工会评定意见
困难职工脱困退出入户调查证明
经入户调查，困难职工
，主要致困原因
，经
精准帮扶，目前该户（具体描述，请写明脱困原
因）
，人均收入连续 6 个月超过当地低保标准，
家庭生活状况脱离困境。
入户调查人：
、 单位(盖章）： 年月 日
-1-
困难职工解困脱困退出评定表
职工姓名
身份证号码
主要致困பைடு நூலகம்因
解困（按照解困措施，在相应选项打勾）
-2-
-3-

精心整理页脚内容附件5：困难职工入户调查表入户调查时间：年月日户主姓名年龄 单位 所属系统家庭人口配偶姓名年龄单位所属系统住址住 房 情况 面积新旧程度产权 是否福利房（是/否） 备注：是否私房（是/否）说明：何时购买、价格等家 装 情 况说明：何时装修、装修程度（豪华/精装/简装）、有何种家具、新旧程度家电 情 况电视机 黑白/彩色；大小、新旧 冰箱大小；新旧其他家电洗衣机、电热水器、空调、录像机、影碟机、电脑、手机、电话、饮水机等说明：何时购买、使用情况等收 入 情 况家庭 月总收入男方 月收入女方 月收入家庭存款或欠债（元）需了解的情况：是否下岗、下岗时间长短；是否领失业金、领取起止时间；是否临时打工，何时、何地打工；家庭其他收入情况等精心整理页脚内容对方收入是否需证明 若需要证明，开具证明附后；若不需要证明，须说明原因接上表家庭 成员 情况 需了解的情况：何人、是否患病、何时患病、何疾病、医药费支出；子女上学情况、费用等家庭其他情况该职工需要 何种帮扶发放特困职工证或医疗优惠证（）生活救助（）助学（）大病救助（）再就业帮扶（）部门帮扶（）其他单位意见（入户后，认为该户是否符合特困、困难职工家庭条件等）年月日乡镇（街道）园区、区直系统工会意见年月日区总工会 意见帮扶救助 情况.此表须由职工所在企业工会填写.。