编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项
目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境
保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。
二、本表系建设项目具体实施的依据。项目竣工后，建设单位还应填
写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。否则，按照有关环保规定严肃处理。
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。
四、表中表格不够使用时，可附页说明。
五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。
项目名称
建设单位
法人代表联系人
通讯地址
联系电话传真邮政编码
建设地点
建设性质新建□改扩建技改□行业类别及代码
占地面积（平方米）建筑面积（平方米）使用面积（平方米）
总投资（万元）环保投资（万元）投资比例
预期投产日期年月预期年工作日天
一、项目内容及规模
1、项目名称及建设性质
2、地理位置与交通
该项目建设处于。项目具体地理位置见附图1- 项目地理位置图。
3、建设单位简介
4、项目投资估算
本项目建设总投资为万元。项目资金全部由建设单位自筹。
5、能源供应
（ 1）给水
（ 2）排水
（ 3）采暖
（ 4）供电
（ 5）供气
6、项目平面位置
，项目平面位置图见附图2- 项目平面位置图。
二、产品、原辅材料（包括名称、产量、用量）
三、水及能源消耗量
名称消耗量名称消耗量水（吨 / 年）燃油（吨/年）
电（千瓦 / 年）
燃煤（吨 / 年）
四、废水（工业废水□生活废水□）排水量及排放去向燃气（标立方米 / 年）
其它
生活废水产生量按生活用水量的80%计算，污水产生量为m 3/d ，即m 3/a 。
五、主要设施
耗煤(油、气)除尘器序号规格型号生产厂家台数用途
锅吨( 米3)/年名称规格型号生产厂家炉1
窑2
炉3
4
其它设施（包括发电机、风机、水泵等）规格、数量
六、项目、设施具体平面位置示意图（画出路、街）
七、周围环境简况（可另附图说明）
八、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）
九、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期）
十、审批意见：
经办人（签字）负责人（签字）（公章）
年月日
