肺隔离症的麻醉

胸科麻醉中单肺通气的实施ASA 2015 知识更新(六)【编者按】很多手术的麻醉管理中要进行肺隔离从而实现单肺通气。

现代临床麻醉工作中进行肺隔离最常用的方法是使用双腔支气管导管和支气管封堵器。

本文将对双腔支气管导管和支气管封堵器的使用进行介绍，使大家掌握双腔支气管导管的对位方法，熟悉支气管封堵器的适应症和优点，为更好地实现手术中的肺隔离提供参考。

肺叶切除术、全肺切除术、食管-胃切除术、胸膜剥除术、肺大疱切除术、支气管肺灌洗术等胸外科常见手术的麻醉管理中通常要使用单肺通气（OLV）。

根据情况可将这些手术分为单肺通气的绝对适应症和相对适应症。

绝对适应症指必须使用单肺通气形成两侧肺完全的肺隔绝（lung isolation，LI）状态以免手术中发生可能威胁生命的并发症，包括：♣大出血、败血症和脓胸等，LI可使对侧健肺免收污染；♣支气管胸膜瘘和支气管皮肤瘘，LI可使正压通气时不会发生漏气导致的气道阻力降低；♣肺泡蛋白沉积症或肺囊性纤维化患者行支气管肺灌洗术时，LI可防灌洗液进入对侧肺。

上述病例较少见，在当前胸科麻醉构成比中不足10%。

相对适应症是为了更好地显露手术视野而必要时使用单肺通气形成的肺隔离（lung separations，LS）状态。

这里面涵盖了没有肺污染风险的手术以及所有为了实现暴露外科视野的手术，包括：▶大部分肺叶切除术、全肺切除术、胸主动脉瘤修补术；▶需要良好肺塌陷的视频胸腔镜（VAT）诊疗手术等。

对于相对适应症而言，是否需要单肺通气多取决于外科医生或麻醉医生的操作和偏好；而何时需要LI或LS要根据情况恰当地区分。

绝大多数单肺通气的手术需要的是LS，只有一小部分需要LI。

肺隔离的方法过去，肺隔离是通过塞堵支气管和使用单腔支气管导管实现。

由于技术障碍，未通气侧肺内分泌物难以吸除，隔离效果也不甚满意，这些导管目前已很少使用。

现代临床工作中进行肺隔离最常使用的是双腔支气管导管和支气管封堵器。

肺隔离症名词解释
嘿，你知道啥是肺隔离症不？这可不是个一般的玩意儿啊！肺隔离
症呢，就好比身体里藏了个特别的“小秘密”。

你想想看啊，就像一个
隐藏在肺部角落里的小天地，它自己有着独特的一套。

比如说，正常的肺部组织都按部就班地工作着，可肺隔离症这块呢，就有点特立独行啦！它有自己单独的动脉供血，就好像是给它开辟了
一条专属通道。

这多神奇呀！咱平时呼吸、氧气交换啥的，都是肺部
整体一起行动，可肺隔离症就像是个“独行侠”。

我给你举个例子哈，肺部就像一个大社区，其他正常组织都是规规
矩矩的居民，相互协作。

但肺隔离症呢，就像是社区里一个神秘的小
院子，有自己单独的进出门路。

这可不是一般的情况呀！
这种情况可能平时没啥感觉，但有时候它也会搞出点小动静来。

比
如可能会导致感染啦，让人咳嗽、发烧啥的。

哎呀，这就像是那个神
秘小院子里突然出了点乱子。

那发现了肺隔离症该咋办呢？这就得听医生的啦！医生会根据具体
情况来判断怎么处理，是观察呢，还是得采取点措施。

这就好比面对
那个神秘小院子，得找个有经验的人来出出主意，看看怎么收拾它才好。

肺隔离症啊，就是这么个特别又有点让人头疼的存在。

它不是那种
常见的普通情况，就像生活中突然出现的一个小意外。

但咱也别怕，
有医生在呢，总能找到解决办法的。

总之，对肺隔离症可不能掉以轻心，得重视起来呀！。

双肺隔离的麻醉处理气道管理是麻醉医师日常工作的重点，其中单肺麻醉时的双肺隔离又是气道管理的重点和难点，如何选择合理的双肺隔离技术，以及双肺隔离术中低氧血症如何正确和及时的处理？经常困惑着年轻的住院医师和低年资主治医师，今天结合一篇病例报道，和大家一起共同复习和交流有关双肺隔离基本知识和进展。

患者女, 36岁,54kg。

人院检查:CT诊断为右侧胸腔壁巨大肿瘤,直径52×48cm,拟行剖胸探查下肿瘤切除术。

术前用药阿托品0.5m g,巴比妥钠0.1g肌肉注射。

人室后开放静脉, 麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定5mg、哌替啶100mg、丙泊酚100mg、琥珀胆碱100m g,纯氧驱氮后借麻醉咽喉镜明视下插35#号左双腔气管导管, 由于患者声门狭窄, 未能插入35号双腔气管导管, 考虑术前诊断为胸腔壁肿瘤, 而改插I D7.0号单腔导管。

麻醉以 1.5%异氟烷吸入及芬太尼、维库溴铵间断静脉注射维持麻醉。

取左侧卧位,手术进人胸腔后, 发现肿瘤为肺部肿瘤。

当术者探查时, 压迫肺组织,大量黏液样液体伴坏死组织经气管导管流出, 此时spo2由98%下降至70%。

立即嘱术者停止探查, 经气管导管给予吸引, 同时以金属导丝置人气管导管内作为引导, 将气管导管插人左侧支气管, 并将气管导管气囊打气,防止液体再流人左侧肺部。

将患者置于右侧卧位,吸引左侧肺部液体,给予纯氧控制呼吸、地塞米松20mg静脉注射,维持血压、脉搏, 经过20m in抢救,s po2升至96%。

之后再取左侧卧位继续手术,手术经历150min结束,改平卧位继续观察10min而无特殊后,将气管导管退出到总气管, 吸尽分泌物及残存的粘液样液体, 带气管导管回病房。

术后第2天随访无特殊而拔出气管导管,后痊愈出院。

结合以上病例请讨论以下几个问题：1. 双肺隔离的术前评估与准备的要点：2. 双肺隔离的绝对与相对适应症：3. 双肺隔离技术的方法与进展：4. 双肺隔离技术选择的原则：5. 双肺隔离术中发生低氧血症的处理要点1. 双肺隔离的术前评估与准备的要点：(1)双肺隔离的术前评估应以患者病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为基础，对患者各器官功能进行全面了解与评估。

肺静脉隔离的技术要领一、术前准备1.评估病情：对患者的心理状态、合并疾病、房颤类型、心功能等进行评估，并综合考虑手术的相关禁忌症。

2.准备心电图和心脏彩超检查：通过心电图和心脏彩超检查确定房颤的类型、病灶位置和大小，为手术提供依据。

3.术前麻醉：选择适当的麻醉方法，确保患者的舒适度和手术的顺利进行。

二、手术操作步骤1.导管的选择和导入：根据具体情况选择合适的导管和导入方法，通常使用经静脉穿刺导管插入至右心房或左心房。

2.电生理诊断：通过电生理仪器和导管，对心脏进行电信号检测，并确定房颤病灶的位置和范围。

3.隔离肺静脉：通过导管或射频消融仪器，对肺静脉窦部进行消融或冷冻处理，以实现隔离肺静脉和房颤病灶的目的。

4.确认隔离效果：待消融或冷冻处理完成后，通过电生理仪器和导管再次检测肺静脉是否完全隔离，确保治疗效果。

5.处理并发症：如出血、心包穿孔、血栓等并发症的发生，需要及时处理并予以合适的治疗。

6.术后观察和康复：手术结束后，患者需要进行一定的术后观察和康复训练，以确保手术效果的持久和稳定。

三、注意事项1.操作规范：手术过程中需严格按照操作规范进行操作，避免误伤周围组织或器官。

2.导管的选择：根据患者具体情况选择合适的导管，避免导管太粗或太细影响手术效果。

3.导管的导入：导管导入时需注意避免血管损伤或血栓形成，尽量减小出血和疼痛。

4.术中监测：术中应密切观察监测患者的血压、心率等指标，及时处理并发症。

5.术后监护：手术结束后患者需要进行一定的监护和康复训练，避免术后并发症和房颤复发。

总结起来，肺静脉隔离是一种治疗房颤的有效方法，但手术过程复杂，操作要求高。

术前需进行充分的准备工作，术中操作要规范、细致，术后要密切观察和监护患者的情况，确保手术效果和患者的康复。

这些要领对于肺静脉隔离的成功与否具有重要意义，帮助患者实现房颤的控制和治疗。

封堵支气管插管在临床麻醉中应用及封堵器和双腔管优缺点对比1、肺隔离，双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或脓液进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。

2、双肺独立通气，对于肺通气分布不正常的患者，如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。

3、支气管肺泡灌洗，如肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。

每次肺泡灌洗只能单侧进行，需要保护另一侧肺。

4、术侧肺萎陷，肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺萎陷，便于外科手术操作。

解剖知识1、右主支气管：右主支气管粗短而陡直，平均长度约 2.0cm，内腔横径为1.5cm，其下缘与气管中线的夹角为25~30度，气管内异物多坠入右主支气管。

2、左主支气管：左主支气管细而长，左主支气管平均长度为4.7cm，内腔横径为1.1cm，其下缘与气管中线的交角为40~50度，左肺上叶支气管的开口距气管隆嵴较远，故左支气管插管时很少阻塞其开口，而且也易固定。

封堵器1、坦帕角的设计，优势是接近解剖角度，盲插成功率高。

2、黑色刻度线与头端方向一致。

如果封堵左侧，则保持黑色刻度线朝左。

封堵器优、缺点优点：1）适合小儿及困难气道病人2）容易选择尺码3）放置时可以通气；4）术后如需机械通气不需换管；5）可以选择性地阻塞肺段。

缺点：1）术中容易移位，定位时须使用纤支镜；2）对萎陷肺进行吸引时需要先放气，而且吸引后易移位；3）切换通气时需要重新封堵；4）无法进行非通气侧肺的持续正压通气。

双腔管优、缺点优点：1）在良好肺隔离情况下可以随时按需对气管支气管进行吸引、通气；2）没有纤支镜的情况下也可以定位；3）很少移位；4）可以实现分侧肺通气；5）发生低氧血症时可以对非通气侧肺进行持续正压通气。

缺点：1）需要选择合适的尺码；2）部分病人如困难气道、解剖异常的病人放置困难；3）术后机械通气需要更换气管导管；4）存在声门、气管和支气管损伤的可能。