欧洲晕厥诊治指南

2018欧洲晕厥诊治指南发布！3月19日，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了新版晕厥诊断和管理指南。

2001年ESC发布了第一版晕厥指南并于2004年和2009年进行了修订；2015年，专家组认为有足够的新数据来更新指南，再次启动了指南修订。

新版指南以患者为导向，重点在于治疗，旨在降低晕厥复发风险和减少威胁生命的后果。

更新要点总结与2009版指南相比，新版指南删除了多项III 类建议，并调整了一些建议的推荐等级，同时提出了许多新的建议和治疗观念，详见图1。

图1 2018版晕厥指南中的更新点注释：OH，体位性低血压；POTS，姿势体位性心动过速综合征；PPS，心因性假性晕厥；ARVC：致心律失常性右室心肌病；SVT，室上性心动过速；VT，室性心动过速；HCM，肥厚型心肌病；CSM，颈动脉窦按摩；PCM，身体反压动作；ICD，植入式心脏复律除颤器；ILR：植入式心电事件记录仪；SNRT：窦房结恢复时间；LVEF，左心室射血分数；EPS，电生理检查；AA，抗心律失常；SU，晕厥单元；ED，急诊室晕厥的概念和分类晕厥定义为脑灌注不足导致的短暂性意识丧失（TLOC），特征为起病迅速、持续时间短和可以自行完全恢复。

表1 晕厥的分类晕厥的评估和诊断图2 新版指南对晕厥相关概念的更新和修订晕厥的初始评估要明确下面四个关键问题：（1）事件是TLOC吗？（2）如果是TLOC，是否为晕厥？（3）如果怀疑晕厥，是否有明确的病因学诊断？（4）有无提示心血管事件或死亡高危的证据？图3 晕厥的初始评估和风险分层流程图在急诊室对TLOC的评估需回答下面三个关键问题：（1）是否存在可以识别的严重潜在病因？（2）如果原因不确定，出现严重后果的风险有多大？（3）患者是否应该住院？图4 因TLOC怀疑晕厥的患者在急诊室的管理和风险分层所有患者都应进行完整的病史采集、体格检查（包括立位血压）和标准心电图检查。

怀疑心律失常性晕厥时，应对高危患者进行心电监护。

晕厥诊疗指南建议的级别I级证据和／或一致同意给予的诊断操作／处理有益，有用和有效II级抵触的证据和／或关于处理的有用／有效存在分歧的观点IIa级证据／观点偏重于有用／有效IIb级证据／观点偏重于无用／无效III级证据或一致同意处理无用／无效，且在某些情况下可能有害证据水平A类证据数据来自多中心随机临床试验或变换分析B类证据数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究C类证据专家的一致观点和／或小的研究，回顾性研究，注册中心资料第一部分初始评估基于初始评估的策略晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。

把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步，它影响随后的诊断策略。

（图1）表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面：●神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。

典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。

颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。

情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。

然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。

非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。

●直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥，这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位。

当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时，这种情形就会发生，另一个主要原因是容量的丧失，这种情况下自主神经系统本身并没有损害，但是由于循环血量的减少它不能维持血压。

晕厥的诊治指南晕厥是指突然发生的、短暂的、自主神经功能失调所导致的意识丧失和倒地的症状。

晕厥在临床中较为常见，并且涉及到多种原因和诊治方法。

本文将就晕厥的诊断和治疗进行详细的介绍。

一、晕厥的常见病因和分类：1. 神经反射性晕厥神经反射性晕厥是指由于神经反射性机制的异常引起的晕厥。

最常见的神经反射性晕厥包括血管迷走性晕厥和直立性低血压。

2. 心脏性晕厥心脏性晕厥是由于心脏功能异常所致的晕厥。

常见的心脏性晕厥包括心律失常（如心动过速或心动过缓）、心肌病和冠心病等。

3. 立位性低血压（Orthostatic Hypotension）立位性低血压是指由于体位改变引起的血压骤降所致的晕厥。

正常情况下，改变体位时，人体会通过神经支配来保持血压平稳，但在立位性低血压患者中，这种调节机制失效。

4. 药物性晕厥某些药物（如抗高血压药物、利尿剂等）会引起晕厥。

这种晕厥多发生在药物剂量刚刚调整时或者患者处于过度用药状态时。

5. 其他原因还有一些特殊情况也可能引起晕厥，如代谢性疾病、低血糖、低氧血症等。

这些情况的晕厥通常是病情严重的体征之一。

二、晕厥的诊断流程：1. 病史采集在诊断晕厥时，重要的一步是通过详细的病史采集来确定晕厥的原因。

医生应该询问病人晕厥的时机、频率、持续时间、旁证症状等。

2. 体格检查体格检查是进一步明确患者病情的重要环节。

包括测量体温、血压、心率，观察皮肤色泽和水肿情况等。

3. 心电图（Electrocardiogram，ECG）ECG在诊断心脏相关的晕厥中起到了至关重要的作用。

通过分析ECG结果，可以确定是否存在心律失常。

4. 血液检查血液检查有助于评估患者的电解质、血糖和肝肾功能等指标，从而进行综合评估。

5. 倾斜试验（Tilt table test）倾斜试验是一种常用的诊断方法，通过将患者固定在特制的试验台上，然后迅速将试验台倾斜，观察患者是否出现晕厥症状。

三、晕厥的治疗方法：1. 针对病因治疗针对晕厥的具体病因进行治疗是最根本的方法。

2023晕厥诊断与治疗中国专家共识晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T1oC）。

近日，《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）》正式发布，依据欧美最新相关指南、综合近4年来国内发表的文献和我国专家的经验对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行了更新。

内容包括晕厥的分类和病理生理、初步评估与危险分层、辅助检查、诊断及治疗等。

首先，在晕厥的分类方面，新版指南采用ESC的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatichypotension,OH）晕厥和心原性晕厥。

心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。

指南强调对晕厥患者进行危险分层，尤其是不明原因晕厥，采用短期危险和长期危险的分层方法；并推荐了基于危险分层的处理策略。

关于晕厥的治疗，新版指南是如何建议的呢？指南建议根据危险分层和特定的发病机制制订治疗方案。

一般原则是：决定疗效的主要因素是晕厥的发生机制；确定疗效的标准是观察治疗后症状是否复发；起搏治疗可有效改善缓慢心律失常相关症状，而不能纠正低血压相关症状；针对直立性低血压（OH）和低血压反射还缺乏特异性治疗方法；对存在心脏性猝死（SCD）风险者根据危险分层制订治疗方案。

SCD:心脏性猝死,DCM:疾张性心肌病，HCM:月巴摩型心肌病,ARVC:致，D律失常性右心室心肌病,1QTS:长QT综合征,ICD:植入式心脏复律除颤器图1基于危险分层和发病机制的晕厥治疗策略反射性晕厥治疗目的是预防复发，避免造成外伤，改善生活质量。

低危患者不需住院治疗；反复发作或高危患者需住院检查评估；中危患者需留观3~24h,再决定进一步处理措施。

非药物治疗是主要的治疗方法，包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练。

对发作频繁、不可预测或影响生活质量，无先兆或先兆非常短暂，有外伤风险，高危作业者（如驾驶、操作机械、飞行、竞技性体育等），需进一步治疗。

ESC2018｜晕厥诊断与治疗指南六项更新要点2018年欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）8月25日在德国慕尼黑举行。

会议针对《晕厥诊断与治疗指南》进行了全方位更新，制定了用于患者危险分层的全新方案。

其中，在晕厥诊断方面，新版指南就晕厥的初步评估、完整诊断流程进行了阐述，以解决晕厥是否由致死性心血管病引起等问题。

新版指南推荐针对意识丧失进行家庭视频记录，并对急诊室中的晕厥患者分层进行了规范。

针对反射性晕厥、体位性低血压及心原性晕厥，新版指南修改了物理反压动作、导管消融等方案的推荐水平。

此外，新版指南推荐了植入式循环记录系统，用于低猝死风险晕厥患者的临床事件记录。

具体更新内容如下：更新1·晕厥初步评估：视频记录ESC 2018 MUNICH针对可疑的非晕厥性短暂性意识丧失，新版指南建议进行视频记录。

其中，IIa类推荐，C级证据的方案为：对于自发意识丧失进行家庭视频记录，医务人员需鼓励患者及家属视频记录自发事件。

IIb类证据、C级推荐的方案为：在倾斜试验的基础上增加视频记录，提高诱发意识丧失的临床观察可信度。

更新2·急诊室中的晕厥诊治及诊断流程ESC 2018 MUNICH1）仅有反射性或体位性晕厥的低危症状者可直接离开急诊室，若症状复发则门诊就诊；2）有任何需要强化诊断的高危临床症状者，不应离开急诊室，需进入急诊室或医院的晕厥留观室，此后住院进一步诊治；3）非高危或低危患者，不应离开急诊室，需进入晕厥留观室观察，此后门诊随诊。

更新3·晕厥的特殊评估ESC 2018 MUNICH所有病例均应进行病史、体格检查、心电图评估。

特殊病例下需补充超声心动图、院内监护、倾斜试验、血气分析等检查。

此外，新版指南就原因不明的晕厥诊断进行了更新：1）反复发作的严重的原因不明的晕厥，若符合下列三项则持续性心电监护：临床表现或心电图提示心律失常性晕厥；短时间内复发晕厥可能性高；患者可能从特定治疗中受益；2）存在不明原因晕厥且双束支传导阻滞或疑似心动过速的患者，建议心脏电生理（EPS）检查。

欧洲昏迷和意识障碍诊断指南(2020版)解读一、引言欧洲昏迷和意识障碍诊断指南是世界范围内对于昏迷和意识障碍的诊断和治疗提供了重要的指导，本文将对该指南进行深度解读，希望能为读者提供有价值的知识和信息。

二、什么是昏迷和意识障碍？在开始详细讨论欧洲昏迷和意识障碍诊断指南之前，我们首先需要了解什么是昏迷和意识障碍。

昏迷是指患者处于一种极度深度的意识丧失状态，无法被外界刺激唤醒或回应。

而意识障碍则是指患者对外界刺激的反应明显减弱或消失，但并非到达昏迷的程度。

这两种状态对患者的生命安全和健康都构成了极大的威胁，因此及时准确地进行诊断和治疗显得尤为重要。

三、欧洲昏迷和意识障碍诊断指南概述在欧洲昏迷和意识障碍诊断指南中，对于昏迷和意识障碍的诊断标准、不同类型的意识障碍、神经影像学检查和实验室检查等方面进行了详细的阐述和指导。

这为临床医生提供了非常实用的参考和指导，有助于他们更加准确地诊断和治疗患者。

四、昏迷和意识障碍的诊断标准在欧洲昏迷和意识障碍诊断指南中，对于昏迷和意识障碍的诊断标准进行了详细说明。

通过对患者神经系统的检查以及相关病史和临床表现的观察，可以帮助医生确定患者是否处于昏迷或意识障碍状态。

这为医生提供了重要的诊断依据，有助于他们快速准确地判断患者的病情，制定相应的治疗方案。

五、意识障碍的类型在欧洲昏迷和意识障碍诊断指南中，对于不同类型的意识障碍进行了详细的分类和阐述。

常见的意识障碍包括意识内容障碍、意识模式障碍、意识水平障碍等。

对于不同类型的意识障碍，需要采取不同的治疗措施，因此对其进行准确的鉴别和诊断显得尤为重要。

六、神经影像学检查和实验室检查在欧洲昏迷和意识障碍诊断指南中，还对于神经影像学检查和实验室检查在昏迷和意识障碍诊断中的应用进行了详细介绍。

这为临床医生提供了重要的辅助诊断手段，有助于他们更加全面地了解患者病情，为患者制定更加科学合理的治疗方案提供了重要参考。

七、个人观点和理解作为一个专业的文章写手，我个人对于欧洲昏迷和意识障碍诊断指南持有非常高的评价。

2009 ESC《晕厥诊断及处理指南》近期欧洲心脏病学会（ESC）颁布的《晕厥诊断及处理指南》（EHJ 2009,30: 2493）是继2001年该指南首次颁布以来的再次更新，着重强调了以下两方面：①对晕厥患者进行评估的两个目的，即明确病因和危险分层；②突出了多学科和广泛性，共76个不同领域的专家参与了指南制定。

新版指南有以下主要变化：①在短暂性意识丧失（T-LOC）的大框架下，更新了晕厥分类；②增加了流行病学方面的新数据；③初始评估后，对心源性猝死（SCD）和心血管事件提出了危险分层的新方法；④在延长监护时间的基础上，强调了诊断策略的重要性；⑤更新了循证医学证据。

该指南分为五大部分，下文就第一部分——晕厥的定义、分类、流行病学及预后等方面进行简要概述。

定义晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复。

依据病理生理机制分为以下类型反射性晕厥（神经介导的晕厥）此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少。

依据诱发因素不同又可分为以下几类。

血管迷走性晕厥最常见的晕厥类型，由情绪或直立位诱发，常伴自主神经激活的前驱症状（大汗、苍白或恶心）。

情境性晕厥与一些特殊情境相关，如运动后晕厥等。

颈动脉窦晕厥常由非机械性刺激因素诱发，可通过颈动脉窦按摩来确诊。

不典型晕厥多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）。

直立性低血压和直立性不耐受综合征此类晕厥主要包括以下4种类型。

典型的直立性低血压（OH）站立3分钟内，收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg，见于单纯性自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形式的ANF。

初始OH 站立即刻血压下降＞40mmHg，然后自发、快速地恢复正常，低血压及其症状持续时间较短（<30 s）。

延迟（进展性）OH 其在老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过缓。

ESC晕厥指南（4）:反射性晕厥的治疗反射性晕厥是良性过程，新指南强调选择合适的治疗方案。

尽管反射性晕厥是良性过程，复发性和不可预知的反射性晕厥仍有可能致残。

对于这些患者，多为非药物性治疗，包括教育、生活方式的改善、告知患者疾病的良性性质。

对于比较严重的患者，还需要其他治疗方法，特别是当频繁晕厥可能影响生活质量、复发性晕厥前没有或只有很短的前驱症状，或者晕厥发生时在从事高风险活动（如驾驶，机器操作、飞行、竞技体育等）时。

只有14％的特定的反射性晕厥患者可能需要进一步治疗。

总而言之，没有一种治疗适用于所有反射性晕厥，决定治疗选择的重要因素是年龄。

治疗方式往往取决于年龄、严重性、临床表现，具体见下图。

(1)教育和生活方式的改变在随机研究中并没有对教育和生活方式改变进行评价，但是专家共识仍然将其作为所有患者的一线治疗。

应反复强调疾病的良性性质，教育患者认识可能触发晕厥的诱因和情景（比如噪杂的环境）并尽量避免。

早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作，如仰卧位，肢体反压动作（PCMs）。

避免引起血压降低的药物（包括α阻滞剂、利尿剂、酒精）。

如果可行的话，应避免诱因，比如在咳嗽反射性晕厥患者中服用止咳药物、坐位排尿等。

推荐增加液体摄入，推荐每天摄入120mmol盐。

总体上，在评估前1~2年有>50％复发晕厥的患者在接下来的1~2年内未再发，复发的患者比之前的发作频率减少70％。

教育的有效性似乎是导致晕厥减少的原因。

尽管缺乏有效对照试验，但是目前专家共识认为教育和生活方式改变对于减少晕厥的复发有很大作用。

(2)停止或减少降压治疗小心避免降低血压的药物，如降压药、硝酸盐类药物、利尿剂、精神科抗抑郁药，多巴胺能药物是预防晕厥复发的关键。

中等级别的证据表明，在低血压易感患者中，将目标收缩压定位140mmHg可能有效地减少晕厥发生。

该理论需要更多的研究来支持。

(3)肢体反压动作该治疗的局限性是不能用于无先兆症状或时间太短的患者，并且PCM 对于60岁以上的患者疗效差。

晕厥诊疗指南建议的级别I级证据和／或一致同意给予的诊断操作／处理有益，有用和有效II级抵触的证据和／或关于处理的有用／有效存在分歧的观点IIa级证据／观点偏重于有用／有效IIb级证据／观点偏重于无用／无效III级证据或一致同意处理无用／无效，且在某些情况下可能有害证据水平A类证据数据来自多中心随机临床试验或变换分析B类证据数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究C类证据专家的一致观点和／或小的研究，回顾性研究，注册中心资料第一部分初始评估基于初始评估的策略晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。

把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步，它影响随后的诊断策略。

（图1）表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面：●神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。

典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。

颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。

情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。

然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。

非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。

●直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥，这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位。

当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时，这种情形就会发生，另一个主要原因是容量的丧失，这种情况下自主神经系统本身并没有损害，但是由于循环血量的减少它不能维持血压。