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尊敬的领导：您好！我是贵单位的一名员工，名叫XXX，身份证号为XXXX-XXXX-XXXX-XXXX。
因近期身体出现不适，于XXXX年XX月XX日前往XXXX医院就诊。
经诊断，我患有XXX疾病，需要住院治疗。
现将相关医疗费用报销事宜向您申请，敬请审批。
一、病情及治疗情况根据XXXX医院出具的诊断证明，我患有XXX疾病，需住院治疗。
住院期间，医生为我进行了以下治疗：1. XXX手术；2. XXX药物治疗；3. XXX物理治疗；4. XXX辅助治疗。
二、医疗费用明细以下是我在XXXX医院住院期间产生的医疗费用明细：1. 住院费用：人民币XXXX元；2. 手术费用：人民币XXXX元；3. 药物费用：人民币XXXX元；4. 物理治疗费用：人民币XXXX元；5. 辅助治疗费用：人民币XXXX元；6. 其他费用：人民币XXXX元。
总计：人民币XXXX元。
三、申请理由1. 作为贵单位的一名员工，我严格遵守国家法律法规和单位规章制度，认真履行工作职责，为单位的发展贡献了自己的力量。
2. 由于我患有XXX疾病，住院治疗期间，家庭经济负担较重。
为了减轻家庭负担，我恳请领导审批我的医疗费用报销申请。
3. 我已按照国家相关规定，参加了医疗保险，并按时缴纳医疗保险费。
此次医疗费用报销，符合医疗保险政策要求。
四、承诺事项1. 我保证所提交的医疗费用报销申请材料真实、准确、完整；2. 我将积极配合单位对医疗费用报销申请的审核工作；3. 如有虚报、冒领等违规行为，我愿意承担相应责任。
综上所述，恳请领导审批我的医疗费用报销申请。
如有需要，我将提供相关证明材料。
此致敬礼！申请人：XXX身份证号：XXXX-XXXX-XXXX-XXXX申请时间：XXXX年XX月XX日。
四川省省级机关事业单位职工基本医疗保
险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
四川省劳动和社会保障厅印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的
部门。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
四、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。
五、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、军队医疗机构提供主管部门颁发的《有偿服务许可证》和《有偿服务收费许可证》；
7、劳动保障行政部门规定的其他材料。
医疗报销申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
医保卡号：
家庭住址：
就诊信息：
就诊日期：
就诊医院：
科室：
病症诊断：
医生姓名：
费用明细：
序号费用项目金额（元）备注
1 挂号费
2 诊查费
3 化验费
4 检查费
5 药品费
6 手术费
7 其他费用
申请理由：
请在此详细描述您申请医疗报销的原因，包括病情描述、治疗过程、药物使用情况等。
请确保提供准确、详尽的信息，以便审批部门进行审核。
附件清单：
请在此列出您所附带的相关文件，如病历、处方、医保卡复印件等。
请注意，所有附件需加盖医院公章或医生签字确认。
申请人声明：
本人保证所填写的信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：
日期：
审核部门意见：
审核结果：
审核意见：
审核部门签名：
日期：
注意事项：
1. 请确保填写的信息准确无误，如有错误可能导致报销申请被拒绝。
2. 所有费用明细必须与医院提供的收据一致，否则可能无法报销。
3. 请提供完整的病历、处方等相关文件，以便审核部门进行审查。
4. 请在规定的时间内提交申请，逾期将无法受理。
5. 如有疑问，请咨询医保部门或拨打客服电话。
以上是医疗报销申请表的格式示例，您可以根据实际情况进行适当调整和修改。
请注意填写时的准确性和完整性，以便顺利进行报销申请。
祝您早日康复！。
尊敬的保险公司：您好！我是XXX，因近期不幸患病住院治疗，根据贵公司的相关规定，特此提交我的住院报销申请。
请您予以审批。
一、基本信息申请人：XXX身份证号：XXX联系电话：XXX家庭住址：XXX保险公司：XXX保险单号：XXX投保人：XXX二、住院情况1. 住院时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日2. 住院医院：XXX医院3. 住院科室：XXX科4. 入院诊断：XXX5. 出院诊断：XXX三、医疗费用明细1. 总费用：人民币XXX元2. 自费部分：人民币XXX元3. 报销部分：人民币XXX元四、申请材料1. 身份证复印件2. 住院病历复印件3. 医疗费用清单复印件4. 银行卡复印件5. 出院证明复印件五、申请原因作为一名投保人，我严格遵守保险合同的相关规定，按时缴纳保险费。
此次住院治疗，我严格按照医生的建议进行治疗，力求早日康复。
由于医疗费用的压力，我希望能通过贵公司的住院报销政策，减轻家庭的经济负担。
六、承诺1. 我承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我承诺在收到报销款项后，将及时告知保险公司。
七、申请日期XXXX年XX月XX日在此，我衷心感谢贵公司对我的关心和帮助，期待您的审批。
如有任何问题，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX家庭住址：XXX附件：1. 身份证复印件2. 住院病历复印件3. 医疗费用清单复印件4. 银行卡复印件5. 出院证明复印件以上内容仅供参考，具体申请还需根据保险公司要求进行调整。
希望对您有所帮助。
绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则2011-03-22关于印发《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知绵人社发〔2011〕18号各县市区人力资源和社会保障局，科学城劳动保障局，各园区劳动保障中心，市级各参保单位：现将《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》印发你们，请遵照执行。
二○一一年三月十四日绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则第一条为保证本市医疗保险制度的实施，根据《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。
第二条城镇职工基本医疗保险实行属地管理。
中央、省驻绵阳城区和市直属用人单位及其职工，在市级社会保险业务经办机构（以下简称市社保经办机构）办理参保手续；驻各县（市、区）的用人单位及其职工，在本县（市、区）社会保险业务经办机构（简称县社保经办机构）办理参保手续。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（简称个体参保人员），应在其基本养老保险关系所在地或户籍所在地社保经办机构办理参保手续。
第三条《医疗保险办法》第五条规定范围内的用人单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险，按以下规定办理：(一) 《医疗保险办法》实施后新登记注册的用人单位，应当自登记注册之日起30日内，到属地社保经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。
(二) 用人单位在属地社保经办机构办理参保手续时，机关、事业单位需提供机构编制部门批文，企业需提供社会保险登记证，全部参保职工身份证复印件以及属地社保经办机构规定的其他有关证件和资料。
(三）参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号等变更事项时，自变更之日起30日内，持有关证件和资料到属地社保经办机构办理基本医疗保险基础信息变更手续。
(四）参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，自终止之日起30日内，持有关证件和资料，到属地社保经办机构办理基本医疗保险注销登记手续。
医疗报销申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
医疗保险卡号：
就诊信息：
就诊日期：
就诊医院：
就诊科室：
就诊医生姓名：
病情描述：
请在下方详细描述您的病情情况，包括病因、症状和就诊经过：
附加材料清单：
请在下方列出您提交的所有相关申请材料，包括但不限于诊断证明、病历记录和费用清单等：
费用明细：
请将您的费用明细填写在下方表格中，包括项目名称、单价、数量和总计：
| 项目名称 | 单价 | 数量 | 总计 |
| ------------- | ----------- | ----------- | ----------- |
| | | | |
申请理由：
请在下方详细阐述您的报销申请理由，包括为什么需要报销该费用以及费用的合理性：
申请人声明：
本人声明以上填写的信息全部真实、准确。
如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：
审批意见：
审批意见： ___________________________
审批人签名：日期：
注：请将完整填写的医疗报销申请表连同所有相关的申请材料一并提交至医疗保险部门或相关机构进行审核和处理。
申请人需保留好复
印件作为备份。
申请内容若符合医疗保险规定，将会获得相应的报销。
若有疑问，请咨询相关部门。
基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称：
申请日期：
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：申请日期：
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。
经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。
上年度销售情况销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。
药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局（8
分）
开业时间
（1）3年以上，得4分；
（2）2年至3年以内的，得3分；
（3）1年至2年以内的，得2分。
备注：第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构，共10分。
附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称：评估时间：评估专家：总分：100分得分：。
申请办理医疗报销因医疗费用申请办理医疗
报销
尊敬的医疗保险部门：
我是XXX（个人/公司）的代表，现在特向贵部门提交办理医疗报销的申请表。
以下是我们所需的相关材料和申请信息。
一、申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系地址：
联系电话：
二、医疗费用明细：
1. 就诊时间：
就诊医院名称：
就诊科室名称：
就诊医生姓名：
疾病/诊断名称：
医疗费用总额：
自费金额：
2. 就诊时间：
就诊医院名称：
就诊科室名称：
就诊医生姓名：
疾病/诊断名称：
医疗费用总额：
自费金额：
（根据实际情况，可增删医疗费用明细条目）
三、附件清单：
1. 就医发票原件（请保留副本）
2. 诊断证明书原件（请保留副本）
3. 医生出具的医疗费用明细单原件（请保留副本）
4. 其他相关证明材料（如需要，请列明）
四、申请原因说明：
在此简要说明办理医疗报销的原因和情况，包括就诊的相关疾病、治疗过程以及自费部分的金额。
五、其他补充材料：
请根据需要提供其他可能有助于加快办理进程的相关材料。
六、联系方式：
如有需要，贵部门可以通过以下方式与我们联系：
联系人姓名：
联系人电话：
联系人邮箱：
七、申请办理医疗报销的承诺：
本人（或本公司）保证所提交的所有材料和申请信息真实、准确，并承诺按照相关规定使用医疗报销金额。
最后，请贵部门尽快审批并办理我们的医疗报销申请，如有任何需要补充的材料或其他要求，请及时告知我们。
谢谢您的合作！
此致
XXX（个人/公司）代表
日期：。
