定点医疗机构资格申请表(填写样表)

瑞昌市农村基本公共卫生服务定点医疗机构申请表
申请单位大林村卫生所
申请时间2012年3月
瑞昌市卫生局统一印制
填写说明
一、此定点医疗机构申请表包括乡镇卫生院（村卫生所）、社区卫生服务中心（社区服务站）、6214医院、江铜（瑞昌）医院等。

二、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

三、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意见。

五、有些表格内容村卫生所、社区卫生服务站涉及不到可以省略，没有涉及到的也可以增加。

六、定点医疗机构提交所需材料：
1．《瑞昌市农村基本公共卫生服务定点医疗机构申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、《预防接种单位认证书》复印件；
4．从事农村基本公共卫生服务的人员花名册及相关执业资质复印件和设备明细表。

阿拉善左旗城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位申请时间阿左旗人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

医疗保险定点内容为：1.申请为门诊个账支付定点医疗机构。

2.申请为住院统筹支付定点医疗机构。

3.申请为慢性病统筹支付定点医疗机构。

4.申请为城镇居民门诊统筹支付定点医疗机构。

五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》、《税务登记证》、《中国人民解放军（武警）事业单位有偿服务许可证》副本及复印件、2.服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；3.床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）；4.医疗机构法定代表人或负责人、医疗保险管理机构（办）负责人专（兼）职管理人员、治疗科室负责人名单；卫生技术人员名册、技术职称、执业证收复印件；5.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；6.符合医疗机构评审标准的证明材料；7.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；8.对医疗保险的内部管理制度；9.常见疾病诊疗常规及护理常规；10.药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度；阿拉善左旗医疗保险定点医疗机构申请表注意事项：一、《阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第五章第十七条规定有下列行为之一的定点医疗机构，由人力资源社会保障行政部门责令限期改正。

___________________市医疗保障
定点零售药店申请表
申请单位___________________
申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：
1.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
2.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
3.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
4.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
5.与医保有关的信息系统相关材料；
6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
7.按相关规定要求提供的其他材料。

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位 XXXXXX医院申请时间年月日南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。

二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。

三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。

四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。

“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。

五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。

六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。

七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。

“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。

八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。

九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。

十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料：（一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件；（二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）；（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表；（五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料；（六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明；（七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录；（八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。

附件1
北京市基本医疗保险定点医疗机构
申请表
（适用于社区卫生服务中心及一级以上医院）
申请单位：
申请时间：
北京市人力资源和社会保障局印制
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填写说明
一、有关“表1”填写说明：
1.单位名称：须填写医疗单位全称。

2.机构代码：指唯一标识码。

3.所有制形式：全民、集体、私有制、股份制、其他。

4.执业范围：指正在开展的诊疗科目。

5.是否实行收支两条线：社区卫生服务机构填写此项。

二、有关“表2”填写说明：
1.科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。

2.特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成立的特需医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容病房）等。

3.编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。

4.实有床位数：指医疗机构现有床位数。

三、有关“表3”填写说明：
1.平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院医疗费等应如实填报。

2.特色科室情况：如医师职称、是否有住院床位及床位数等。

四、有关“表4”的填写说明：
1.申请内容：是指由医疗机构填写申请医保定点资格的意向。

2.上级主管意见：指本单位管理机构，如各局、总公司、各计划单列企业、控股公司等；无上级单位填无。

备注：此表一式两份，一份区县人力资源和社会保障局留存，一份报北京市人力资源和社会保障局，同时报电子版。

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表4
6
7。

泸县城镇职工、居民基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间泸县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由统筹地区人社部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区人社部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、全体职工参加养老、失业、医疗、工伤、生育五项社会保险的登记证明（参保人员注明缴费年限并由经办机构签字盖章）及缴费收据；7、全体职工的简历；8、卫生、物价有关定点单位违规或行政处罚情况证明。

9、人社部门规定的其他材料。

单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室床位数科室床位数科室床位数科室设置及病床数申请内容（申请单位印章）法人代表签字年月日人社部门审查意见（印章）年月日。

医保定点医疗机构申请表申请单位:
填写说明：
1 .本表要求字迹工整，内容真实。

2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。

3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。

承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。

濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表
申请单位：
申请时间：年月日
濮阳市人力资源和社会保障局制
填写说明
1、本表一式一份，请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。

3、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向，包括：居民、职工、生育、康复资格等。

4、申请时应附以下材料：
①《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
②贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的《濮阳市装备贵重医疗设备许可证》复印件；
③上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况，其它分支机构情况，社区卫生服务情况；
④本年度食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；
⑤符合医疗机构评审标准的证明材料；
⑥社会保险登记证明材料；
⑦人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料；
附表：
⑴上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况：
⑵其它分支机构情况
⑶社区卫生服务情况（社区医疗机构填写）
⑷贵重医疗设备情况。

1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽。

2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。

3. 最后说明已满足申请条件，望批准。

以下举例说明：关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示**医保中心（劳动局）：**药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽）**具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。

鞍山市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位申请时间鞍山市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）；4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单；5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书；6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；7、符合医疗机构评审标准的证明材料；8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；9、对医疗保险的内部管理制度；10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况；11、常见疾病诊疗常规及护理常规；12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度；The furthest distance in the worldIs not between life and deathBut when I stand in front of youYet you don't know thatI love you.The furthest distance in the worldIs not when I stand in front of youYet you can't see my loveBut when undoubtedly knowing the love from both Yet cannot be together.The furthest distance in the worldIs not being apart while being in loveBut when I plainly cannot resist the yearningYet pretending you have never been in my heart.The furthest distance in the worldIs not struggling against the tidesBut using one's indifferent heartTo dig an uncrossable riverFor the one who loves you.倚窗远眺，目光目光尽处必有一座山，那影影绰绰的黛绿色的影，是春天的颜色。

附件1：
合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表
附件2
关于遵守新型农村合作医疗
市级定点医疗机构管理的承诺书
为规范新型农村合作医疗制度建设，进一步加强新型农村合作医疗定点医疗机构内部管理，作为合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构，我院做出如下承诺：
1、落实内设新型农村合作医疗管理机构，配备专（兼）职人员和基本设备，有固定的办公场所。

2、开展对本院医护人员宣传新农合基本政策和定点医疗机
构管理的要求。

3、严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药物目录》，严格控制目录外用药，平均目录外药品费用比例小于20%；执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》；住院次均费用不高于同级同类医疗机构水平；可报费用占医疗总费用的比例不低于同级同类医疗机构水平。

4、开展按病种付费工作。

建立与新型农村合作医疗政策相适应的内部管理制度和信息管理系统（HIS管理系统）。

与各统筹地区新农合经办机构开展参合居民住院费用网上即时结报；按季度向市、县新农合经办机构报送有关医疗服务信息。

5、执行新农合的其他相关政策和规定。

承诺单位（盖章）：
单位负责人（签字）：
年月日。