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定点医疗机构申请表填写说明
一、本申请书由申请单位填报，一式两份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“申请类别”一栏在要申请的类别前打钩。
四、“卫生技术人员构成”一栏填写医生、护士及其他医技人员人数。
五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、书面申请，包括本单位基本情况介绍、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
2、执业许可证副本；
3、大型医疗仪器设备清单；
4、医疗机构设置批准书；
5、经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位置图；
6、劳动保障行政部门规定的其他材料。
军训医疗点申请表
申请单位/个人：____________________（填写完整）
联系电话：____________________（填写完整）
地址：____________________（填写完整）
一、申请原因及情况说明
1. 申请原因：请详细说明申请军训医疗点的目的和原因，如保障学生健康、处理突发状况等。
（填写完整）
2. 医疗点设施：请说明医疗点具备哪些设施，如药品、急救设备等，并注明是否能够满足学生军训期间的需求。
（填写完整）
3. 医务人员资质：请提供医务人员的资质证明，如医生执业证、护士资格证等，并说明其工作经验和专业技能。
（填写完整）
4. 安全保障措施：请说明医疗点的安全保障措施，如消防设施、应急预案等，并注明是否具备处理突发事件的资质和能力。
（填写完整）
二、其他需要说明的事项
请补充其他需要说明的事项，如对军训医疗点的期望、对学校的要求等。
（如有）
申请人签名：____________________（填写完整）
日期：____________________（填写完整）
注：本申请表一式两份，一份由申请人留存，另一份由学校备案。
医疗保障定点医疗机构申请评估表模板
医疗保障定点医疗机构申请评估表模板是一份标准化的申请表格，用于医疗机构向相关部门提交申请，希望成为医疗保障定点机构。
该表格通常包含以下内容：
1. 机构基本信息：包括机构名称、机构类型、机构地址、联系人、联系电话等。
2. 机构人员情况：包括医生、护士、技术人员等职称和数量。
3. 机构设备情况：包括医疗设备、检验设备、诊断设备等。
4. 机构服务能力：包括门急诊能力、住院能力、手术能力、特色诊疗能力等。
5. 机构管理制度：包括质量管理、安全管理、信息管理等。
6. 机构财务状况：包括收入、支出、利润等财务情况。
该申请评估表模板的具体内容可以根据不同的医疗机构类型和
评估要求进行修改和完善，以确保申请评估表格的准确性和完整性。
同时，该表格也是医疗机构向社会公开展示自身情况和吸引患者的重要途径之一。
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绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表
申请单位___________________ 申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：
1医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
2.与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度文本；
3.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
5.按相关规定要求提供的其他材料Q。
