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重症急性胰腺炎如何治疗作者：谭忠桦来源：《幸福家庭》2020年第13期重症急性胰腺炎对人体生理扰乱较大，极易损害患者体内的重要脏器，有较高的致死率，严重时甚至会导致患者骤然死亡。
重症急性胰腺炎病因复杂，治疗难度较大。
医生需要对患者病情做全方位评估，从而选取最适合的方案进行治疗。
本文主要介绍重症急性胰腺炎的治疗方法。
重症急性胰腺炎的发作病理为人体局部酶被激活，导致区域性炎症迅速升级为全身性急性炎症，若未及时治疗会导致组织严重损伤，自身器官也会因此衰竭，从而对患者生命安全造成极大的威胁。
重症急性胰腺炎会引发各种感染性并发症，导致患者死亡风险呈直线上升。
所以重症急性胰腺炎患者要尽快去医院就诊，并在重症监护室（ICU）内接受全天候生命体征监测。
重症急性胰腺炎的治疗原则为确定病因、控制炎症。
一般情况下，重症急性胰腺炎患者病情较重，通常会采取静脉补液、镇痛、维持机体电解质平衡、营养干预等常见方式，本质上即先确保患者生命体征，再去尽可能地治愈患者，以挽救患者生命。
1.医生通常选择生理盐水或者脓毒症相关药液对患者进行静脉补液，防止重症急性胰腺炎患者肾脏等脏器衰竭。
在此基础上，医生要全程做好患者的体征监测工作，明确其血管外肺水等基本参数，以确保治疗的针对性。
2.胰腺以及胰腺外感染是重症急性胰腺炎复杂化的根本。
为防止胰腺坏死引发单器官或者多器官衰竭，医生要根据患者病情实况，合理计算抗菌药物使用时间。
相关医学文献研究表明，并发患者症状显现3天以内使用抗菌药物，其病死率和感染性胰腺坏死发生风险会有效减低。
1/3重症急性胰腺炎患者都会发生胰腺外感染，多以菌血症或者肺部感染为主要表现。
所以科学使用抗菌药物，也是治疗重症急性胰腺炎的主要方式。
3.营养干预也是临床医学认可的一种治疗重症急性胰腺炎的方法。
患者进入重症监护室后1～2天，其肠内营养吸收率降低，而营养干预可以有效防止患者病情恶化。
但该方法的治疗效果受限于患者病情和机体素质。
重症急性胰腺炎诊治中的难点及对策急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）尤其是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sAP）是临床凶险的腹部急症，后者通常伴有胰腺和胰周组织坏死和（或）器官功能衰竭，病情凶险多变，病死率高达10%～20%[1]。
随着人们对AP病理生理机制的不断深入了解，AP的诊治认识有了很大进步。
仅结合我们的治疗经验及近年来国内外相关纲领性文献[2～5]对AP诊治中的难点及对策浅析如下：1 如何早期识别重症胰腺炎重症急性胰腺炎约占AP的20%，许多病情严重的AP患者在刚入院时并无器官功能衰竭或胰腺坏死，而在其后的48h内进展，常常导致临床诊治失误。
因此尽早对疾病的严重程度进行评估和风险分级至关重要。
48h内CT或MRI检查常无法确定疾病严重程度，降钙素和TNF-α虽然研究较多，但其准确性和灵敏性仍然没用得到大样本临床实验的证实，C-反应蛋白这一临床应用最为广泛的炎症指标也需要72h方可测得准确值，AP常用严重程度评分系统APACHEII评分标准，Marshall评分标准及SOFAII等虽然比较准确，但评分过程常常需要48h或更长时间，当评分为重症时，无论评分结果如何，患者症状已较明显。
因此需仔细动态评估早期液体不足，低血容量性休克，以及提示器官功能障碍的症状以了解器官功能衰竭发展的趋势，对疾病的严重程度做出判断。
对入院24h 内APACHEII评分>10分者主张转ICU治疗，ICU内有严密的血流动力学监测设备，可以对患者的各种临床表现进行连续性的动态监测，有利于早期区分出中度重症胰腺炎和重症胰腺炎，及时得到更好的液体复苏和器官功能保护治疗。
2如何有效进行液体复苏在SAP早期全身炎症反应综合征导致严重的血管渗漏综合征和低血容量性休克，而且随着病程进展不断加重，早期有效的液体复苏可以稳定血流动力学变化，改善胰腺微循环，防治器官功能衰竭和胰腺坏死，是SAP早期治疗的重要环节之一。
一、前言
重症胰腺炎具有发病急，进展快，对全身多器官功能可产生严峻的损害，病死率高。
及时正确的诊断和规范的治疗能显著降低死亡率，缩短住院周期，降低治疗费用。
二、诊断及分类
重症急性胰腺炎诊断标准
重症胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并发症(坏死、脓
肿或假性囊肿)。
①急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿
等局部并发症者，或两者兼有。
②腹部体征：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消逝等。
能够有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征(Gr ey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。
③能够并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严峻的代谢功能
紊乱，包括低钙血症(血钙<1.87 mmol／L)。
④增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊
断有一定关心。
⑤APACHEⅡ评分≥8分。
Bahhazar CT分级系统≥Ⅱ级。
暴发性急性胰腺炎
在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72 h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。
暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常
不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。
腹腔间隔室综合征：
腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般来讲，当IAP≥25cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。
本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡缘故之一。
腹腔内压测定的简便、有用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人100 ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度
即为IAP。
严峻度分级
1.重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级，
2.伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72h内经充分的液体复
苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于
暴发性急性胰腺炎。
分型
为便于临床治疗，可将重症急性胰腺炎分为胆源性急性胰腺炎和非胆源性急性胰腺炎
(一)胆源性急性胰腺炎
1.在胰腺炎的急性时期,有胆总管下端结石影像学证据；
2.临床上有肉眼所见的黄疸（显性黄疸）；
3.临床上有梗阻性胆管炎的症状，或者以下2项者
①胆囊内小结石或微小结石(直径< 5 mm)；
②ALP > 125 U/ L； ALT > 75 U/ L；
③既往有胆石症病史及胆绞痛或者胆源性胰腺炎发作史；
④胆总管B超和CT示内径大于1 cm。
病程分期
全病程大体能够分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。
1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾
功能障碍和脑病等并发症。
2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其要紧临床表现。
3．残余感染期：时刻为发病2～3个月以后，要紧临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经
久不愈，伴有消化道瘘。
常见局部并发症的诊断
1、急性液体积聚
发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。
通常靠影像学检查发觉。
影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。
急性液体积聚多会自行汲取，少数可进展为急性假性
囊肿或胰腺脓肿。
2、胰腺及胰周组织坏死
指胰腺实质的布满性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。
依照感染与否，又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。
增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。
在静脉注射增强剂后，坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50～150Hu)。
坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。
包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时能够触及上腹部或腰胁部包块，CT扫描要紧表现为胰腺或胰
周包裹性低密度病灶。
3、胰腺假性囊肿
指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。
急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发觉，多数通过影像学检查确定诊断。
常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。
4、胰腺脓肿
发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。
依照亚特兰大会议共识意见,已感染的胰腺假性囊肿也应称之为胰腺脓肿。
胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。
脓毒综合征是其最常见的临床表现。
它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。
有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区不于
感染性坏死的特点。
三、重症急性胰腺炎病理生理
急性胰腺炎的病理生理通常分3期：
第1期,胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化，激活各种损伤性胰消化酶。
第2期,通过各种不同的机制和途径发生胰腺内炎症。
第3期,发生胰腺外炎症,导致所谓的全身性炎症反应综合征，包括急性呼吸窘迫综合征。
