胡希恕老先生讲伤寒(徒赵校对版)165、伤寒发热汗出不解心中痞硬呕而下利者大柴胡汤主之。

第165条伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。

毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金·成无己《注解伤寒论》伤寒发热，寒已成热也。

汗出不解，表和而里病也。

吐利，心腹濡软为里虚；呕吐而下利，心下痞硬者，是里实也，与大柴胡汤以下里热。

清·吴谦《医宗金鉴》下利之「下」字，当是「不」字，若是「下」字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？伤寒发热汗出不解，表尚未已也；心中痞，大便不利，里病又急矣。

呕吐，少阳、阳明兼有之证也。

少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞之里也。

太阳病发热汗出不解，心下痞，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。

若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。

彼则脉微弱，此则脉必有力也。

清·柯琴《伤寒来苏集》汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证。

汗出解后，心下痞硬、下利者，是生姜泻心汤证。

此心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证。

然彼在妄下后而不呕，则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣。

然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由分也。

故去参、甘之甘温益气，而加枳、芍之酸苦涌泄耳。

清·黄元御《伤寒悬解》伤寒表证发热，汗出当解，乃汗出不解，是内有阳明里证。

热自内发，非关表寒，汗去津亡，则燥热愈增矣。

心下痞硬，是胆胃两家之郁塞也。

呕吐而下利者，是戊土迫于甲木，上下二脘不能容纳水谷也。

吐利心痞，自是太阴证，而见于发热汗出之后，则非太阴而阳明也。

大柴胡汤，柴、芩、芍药，清少阳之火，枳实、大黄，泻阳明之热，生姜、半夏，降胃逆而止呕吐也。

清·曹颖甫《伤寒发微》「伤寒，发热，汗出不解」者，病机已属阳明。

心脏本实，虽胃系脉道所属，为营气出纳之所，但容积甚隘，心中正不当有痞，可知所谓心中痞者，特虚气为胃中实热所迫，阻遏于心之部位而不能散，故转似心中痞硬，实即后文胸中痞耳。

胡希恕老先生讲伤寒151脉浮而紧而复下之紧反入里则作痞按
之自濡但气痞耳
151脉浮而紧而复下之紧反入里则作痞按之自濡但气痞耳。

脉浮而紧，这是邪在表了，这是太阳伤寒脉，那么这依法当发汗，而反下之，这也是大夫误治，紧反入里这个紧啊当邪字看，紧反入里没法讲啊，就这个邪反乘下后之虚而陷于里，那么所以它变成痞，痞又是指心下痞呀，这个结胸，甚者是结胸，那么轻者为痞，这个病不在阴在阳，那么开始的时候病发于阳，下之则成结胸，病发于阴，下之则成痞，那个痞是痞块的痞，与这个不一样，这个慢慢地弄明白，后头还有。

那么这个心下痞满，这个否它是卦名，天地否嘛，这个卦谣啊，所谓地气为上升，天气为下降，所以地天泰，这个地在上，就是这个坤和乾，这是一个地天泰。

地气在上头，天气在底下，那么也就是说天气得下交，地气得上升，地气上升为云，天气下交为雨，这个万物才能繁荣，所以这叫天地泰。

那么如果天不下降，地也不上升，这叫天地否，乾坤，上头是乾卦底是坤，那就坏了，那就是否塞不通了。

那么这个书上啊，古人是借用了，这个痞是怎么回事呢？就是上下不通，它有这个，痞满，但是这个痞不是痞块，按之自濡，拿手按它呀，不抵抗，没有抵抗力，所以但气痞耳，只是。

这个气呀，也要活看，不是那里头有气，古人凡是无形体的东西都叫气，明白了吧，咱们说这个天气热，这也是气，比如说人有勇气，这勇气是什么?就是无形体的东西，它可以有一定的作用，这古人都叫做气。

那电气也是，电气这都是气。

所以这个气痞呀，不是这里面存住气了，那么讲也错了，就是没有实质的东西。

那么现在指什么呢？还是有炎症总而言之还是有炎症，他就用泻心汤嘛。

胡希恕老先生讲伤寒4伤寒一日太阳受之脉若静者为不传颇欲吐若躁烦脉数急者为传也4伤寒一日太阳受之脉若静者为不传颇欲吐若躁烦脉数急者为传也。

伤寒病，一开始的时候全发生太阳病，所以说太阳受之，不过这个话是有语病的，什么语病？还是说是开始得病时太阳经受邪有热这个味道，我们现在不要这么看了。

那么就是不管是伤寒病，就是感冒也是如此的，一开始得都是太阳病，尤其第一天。

如果脉平静，平静是怎么的呢？就是不特别大，不特别快，这都说明病轻，一般轻病都是这个样子，这样的病是不会传的。

什么是传呢？仲景的书是这么讲的，开始病在外，它往里边传，传入半表半里，传入里。

虽然开始在太阳病，一看这个脉象比较平、静，这个病不要紧，吃点什么发汗药就会好了。

吃点感冒冲剂，桑菊饮，甚至喝点姜汤就能好了。

假设说“颇欲吐，若躁烦”，“颇欲吐”就是内传少阳病的情况，这个少阳病，尤其柴胡证是心烦喜呕。

“颇欲吐”这个“颇”字很有意思，不是说这个人，有点感冒，稍稍的有点吐的意思，颇就是很的意思，心里闹的慌，要吐。

“若躁烦”，这个躁烦那，阳明病，这个热在里头人就发烦躁，烦躁的厉害，这个躁搁到上面，躁者乱也，烦是个热象，发烦热，这是有内传阳明的一个证候。

而脉又是数急，数就是快，急更快，就是快的厉害，这说明这个病与上面的病差太多了，这个病必传，来势挺凶。

所以我们遇到这种病，你这个大夫必须在这个病的一开始就应该知道它的轻重，传与不传。

这个要传即便你就是治的对，治的正确，依法来治的，也不会马上就好的，所以对这个病要重视了。

这个病也正在急剧变化之中的，临床上千万要注意。

假如有脉数急什么的，说明这个病是往前进展的，它没停止。

这你得要注意了，尤其是临床的大夫，你要勤看一看，这肯定是要必传的。

胡希恕老先生讲伤寒223条若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

223条若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

他这个头前不也有那么一段嘛，小便不利内有停水，那么忽然间呢，这个阳明病，初遇实，有这一段，他冷丁的，他本不定期太阳病，里有停水，表不解的这么一种病。

可是胃气强，谷气盛也能蓄水的。

他后世说这个胃属土啊，他能治水啊，可是不应该下，你下，他胃虚了就不能治水了，是不是？那么这一段就是这样地，吃泻药，变证他给你举了三个，头一个是虚烦，第二个伤了津液了，那么口中干欲饮，这涉及到白虎加人参，本来是白虎汤证，第三个由于虚其胃而使小便不利，小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以脉浮发热，那么有了停水了，小便不利，咱们说这个水不化气了，人烦渴，跟五苓散那个渴一样。

小便不利这个废水排不出去呀，这个新水他就不吸收，不吸收这个组织上缺少水，他反映到人体呢，他就觉渴。

所以这种渴他就是小便不利，造成的。

那么这样地呢必须用猪苓汤，以利小便。

可是这个猪苓汤与五苓散来说呀，药物不同啊可以分析些。

这个五苓散诒气上冲。

这个因为用桂枝了，所以他有头晕、心悸，这个五苓散证，头晕，他是什么，他这个胃有停水，胃停水多，而且他又有苍术，他是这个偏于有表证，那么这猪苓汤就不是了。

说猪苓汤这几味药啊都是寒性利尿药一方面利小便，一方面解热，他不是气上冲，他是水不在上头，没有上头，所以我们用猪苓汤啊，全是在于由于小便不利而有这种，肿肿而发炎症时用这个是最好的，尤其咱们这个沁尿系感染，就用这个猪苓汤加生薏仁，如果这个人呀，大便也稍干一点，就少加大黄，这个大黄啊，不要搁一钱，现在说就3克了，因为大黄这个药啊，重用他通大便，少用他就走前阴，他不泻。

一般就是用猪苓汤搁生薏仁就行。

这个生薏仁呀要搁就得重用，所以这个猪苓汤治这个淋病啊，泌尿系感染啊这个急性的肾盂肾炎什么的都好使，可得加味，加薏苡呀，赤小豆都行薏苡仁好，他小便一利，渴也不渴了，热也解了，但是这个治渴的利尿药，他一定有猪苓，猪苓这味药他止渴，他利尿之中起解渴的作用。

胡希恕老先生讲伤寒110太阳病二日反躁凡熨其背而大汗出大热入胃胃中水竭躁烦必发...110太阳病二日反躁凡熨其背而大汗出大热入胃胃中水竭躁烦必发谵语十余日振栗而自下利者此为欲解也故其汗从腰以下不得汗欲小便不得反呕欲失溲足下恶风大便硬小便当数而反不数及不多大便已头卓然而痛其人足心必热谷气下流故也以前的书也谈到火攻的危害，以下这些段落呀都讲的这个火攻对治疗的危害。

“太阳病，二日反躁，凡熨其背，而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语，十余日振栗而自下利者，此为欲解也”，这句话是个倒插句，接着故其汗从腰以下不得汗。

欲小便不得反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数，及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

这一段呢主要内容是火逼取大汗，伤津液。

太阳病，二日反躁这头前咱们讲过，发病一日，太阳受之嘛，脉若静者为不传也，若躁烦脉数急者为传也，一般说太阳病在一二天的时候并不传，那么这个在二日反躁，这个躁，就是胃不和者躁，烦躁，那么这个说明什么呢？说明表多热，所以传里迅速，在第二天的时候就有传里的这么一个预兆，人就是烦躁，那么这说明里头有热了，里头有热更不能用火攻，而反熨其背，所以搁个烦躁，他不经常，经常这个太阳病呀在一二天里不这样，他不传里，也有特殊，这一段就是说这个胃伤多热的人，所以说二日就有这种情形了，既里头有热更不能用火攻，而已凡熨其背，古人有这么一个用砖和瓦，把他烧热，那布把他包了，也有搁醋的也有不搁醋的，在人身上熨，用热的力量使人出汗，这是古人的一个……就是说胃中干啊，胃中干而不和，一定要躁烦，而发谵语，所以躁烦，必发谵语。

原来就躁，那么由于这个火热入胃，胃中干，那么这个躁更加重，以至于说胡话，谵语就是说胡话。

底下这句话，他说这个病的预后，那么到十余天的时候，这个病主要由于胃中干，丧失津液太多了，大汗出；那么津液恢复了，那么这个病自然就能够好。

等到十余天之后，如果这个津液恢复，可是仍要这个发生冥眩状态，振慄，就是打寒颤，战栗。

经方大家胡希恕讲伤寒：心下痞硬
太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

——《伤寒论》
“太阳病，外证未除”，当然这是吃了发汗药了，但是脉还浮，应该继续用桂枝，外证指着桂枝证说的。

外证还没完，“而数下之”，大夫连续给吃泻药，所以“协热而利”，使邪热陷于内，协同泻药而为热利，一“下”而为协热利。

“利下不止，心下痞硬”，数下没有不虚胃的，所以心下痞硬，心下痞硬就是胃虚了。

“表里不解者”，太阳病外证本来未解，三番两次给吃泻药，一方面得协热利，一方面表也没解。

“桂枝人参汤主之”，就是现在所说的人参理中，胃虚衰了，以人参汤理其中；以桂枝甘草解其外、
桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方。

你们看看，人参治心下痞硬，在这儿就看出来了。

这个方子心下痞硬就是人参证，所以它（人参）是治胃虚。

我们用人参，总得在这（方子）里头看药物的应用你才能明白。

所以人参不是万能的，它是治虚，在胃有胃气虚而又有心下痞硬的这种情况用它是最好的。

所以古人就这么用，你看看半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋复代赭石汤，（从这些方子）你都看出来了（人参的应用）。

理中汤主要（症状）是胃虚心下痞硬，人活着有呕，活着大便稀，由于胃衰造成的。

那么协利热、利下不止，用理中汤是健胃治下利；用桂枝甘草汤解外。

胡希恕老先生讲伤寒63发汗后不可更行桂枝汤汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤63发汗后不可更行桂枝汤汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

这个针对桂枝加厚朴杏仁汤说的，这个发汗后，一般表不解是用桂枝汤，唯独这一条你不要用，“汗出而喘”，汗出，桂枝汤不是治汗出嘛，太阳中风，发热汗出，恶风，脉缓者用桂枝汤了，那么这个喘呢？我们头前也讲了，喘是气上冲的一种反应，如果有气上冲的反应当然可以用桂枝汤了，唯独这个不行的，这个什么道理呢，咱们好好把它解释一下。

这个怕你想到桂枝加厚朴杏仁汤，那么桂枝汤解表，加厚朴杏仁兼以定喘，这不跟这个意思一样嘛。

其实他这个意思不是，他这个汗出啊，那不像桂枝汤那个汗出啊，这个汗出是这个汗多得很，而且这个汗相当地稠、粘，这纯粹是热，这个喘也是热壅，这个表不解，表邪也盛，这个热往上壅得厉害，他这个汗出有阳明病的味道，但是又不到承气汤那种情况，我们讲阳明篇就有了，阳明病法多汗，里头热嘛，是蒸汗外出。

这个一方面表未解，一方面里头也有热，所以这个汗出得相当地甚，而且这个汗臭味也重，咱们闻着汗臭味也重得很，也较比稠、粘。

这个喘最厉害，麻杏石甘这个喘顶厉害的，一方面有表证，有麻黄证，一方面热往上壅，就是石膏证了，所以假设这个汗出而喘。

“无大热者”，无大热我们上头也讲了，既没有表的淅淅那种热，也没有真正到阳明病那种情形蒸蒸发热，那非用承气汤不可了，不到那种程度，但是确实也是里热。

“可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，那么这样子呀因为邪盛加重麻黄，同时有热，这就是麻黄汤的一个变方，麻黄汤把桂枝去了，这个里热呀桂枝不能用，然后加石膏以解其里热，是这么一个方剂，就是根据麻黄汤一种去加法了，去桂枝加石膏，这个方子咱们也常用，尤其肺炎都爱用这个方子，其实这个方子也不是肺炎特效方子。

真正的汗出而喘可以用，但是只能够用一次，你不能连续用，假设这个药吃了，病好一些，但是热没完全去，这时不要一直搁麻黄，变其他解热清肺的药还是好的。

胡希恕老先生讲伤寒106太阳病不解热结膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可...106太阳病不解热结膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可攻当先解其外外解已但少腹急结者乃可攻之宜桃核承气汤。

太阳病在这个阶段上，不好，就是不愈、不解，那个有的时候，一般说传里了，这个病有表传到半表半里到里，到里，它就无所不传了，一般是传里而发生阳明病的，但是也有热结膀胱这个部位的瘀血证，热结膀胱不是热结到膀胱里头了，而是部位，古人说关元、膀胱，冷结关元等，它只是部位说的，这个瘀血证常在少腹这个地方，因为人它是一个站立的液体的东西都向下尤其咱们现在说这个瘀血，那西医所说血栓这一类的，这一类的东西最常结在腹骶，所以这个腹骶盆腔这个地方，你看这个结构生理缺陷就有，静脉网血丝就那一点，当然女人指子宫了，男人也就指那个地方，也就是说膀胱与大肠夹的那个那个地方，所以，打架小肚子不是全是血，为什么呢？就是胆内出血那个地方的静脉网呀，血液相当的多，因为血性就下，那个地方老存血，由于血液常在那个地方，所以热结膀胱呀！不是膀胱里面有，这个病呀，不是那个事，咱们也说这个东西，病太阳之腑，这是错的，膀胱一点都没病，哪里是那个事呀，太阳之腑有病了简直就是瞎胡扯，其人如狂，就是这个有瘀血证呀!与这个脑系上大有关系，这个我们在临床上，我也曾经用这个法治很多，所以精神病呀!它常常都是有瘀血造成的。

瘀血他这个东西，随着血液循环呀，这里头有这个，古人管瘀血叫恶血，晦恶之气呀他最容易冲击大脑了，所以其人如狂，甚者发狂。

真正的精神病有瘀血，用这个方子也较好使也很多，血自下，下者愈，也有这样的，有了瘀血他自己就下，如果瘀血下去，这个病也必好。

如果血不是下，虽下而也没完全下，下得不够，这个病也不能好的。

那个也得用药下，用药下总的来说桃核承气汤，可是一样，它讲的是表证呀!太阳病呀，其外不解者，尚未可攻，它和阳明病一样，阳明病也是其外不解尚未可攻，这个它不在胃在少腹，那么如果有外证呢，你先解外，那么解外就用桂枝汤了，如果有麻黄汤证你可以用麻黄汤，没问题。

倪海厦伤寒论笔记（一八九）大柴胡汤
伤寒论第165条辨：伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【原文解释】伤寒发热，汗出而热不退，胃脘部痞硬，上则呕吐，下则腹泻的，用大柴胡汤主治。

如果病人得了太阳伤寒，有发热，按道理来讲，用桂枝汤，出了汗，这个热依然不解，还是有发热，这个时候，我们就知道病不在表了。

一般来说如果病在表，汗出就解掉了。

汗出不解就是病进入半表半里，或者进入到其他地方，这个就要看其它的兼证。

这个病人，汗出了，热不退，但是，心下痞鞕，胃里面胀满不舒服，关键的问题是还出现了上吐下泻。

象这种情况，张仲景告诉我们就要用大柴胡汤来治疗，这是绝对有效的。

大柴胡汤本身是介于少阳和阳明之间，兼有少阳、阳明才会用大柴胡汤，呕不止、心下急、郁郁微烦。

就是肠胃里面被大便堵到了，有宿食堵在里面。

所以大柴胡汤证最主要的症状有腹满，肚子胀满而呕。

柴胡（半斤）枳实（四枚，炙）生姜（五两，切）黄芩（三两）芍药（三两）半夏（半升，洗）大枣（十二枚，擘）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎；温服一升，日三服。

一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。

【伤寒论第103条】伤寒论第103条辨：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。

呕不止，心下急（一云呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

【伤寒论第136条】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

这103条辨和136条辨都是说的与大柴胡汤，只有165条说的是大柴胡汤主之。

所以大柴胡汤的主症：发热，有汗，腹胀满，恶心呕吐，下利。

胡希恕伤寒论学习笔记——165165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

这条虽然字数很少，但是很重要，同时也不好理解。

胡老指出“心中”应该是“心下”，也就是胃脘部。

字面意思是说：病家生病了，表现出来的情况是：发热，但是出汗以后发热也不缓解，心下还感觉发紧、硬满等很不舒服，同时有呕吐、腹泻的情况，这时得用大柴胡汤治疗。

本条有发热，同时没有虚弱或者阴性的症状表现，那肯定就是阳性疾病了，也就是太阳、少阳或者阳明问题。

对于“发热”这个症状而言，三阳都会出现，太阳病的发热是汗出而解，并且还会伴有恶风恶寒，不管是太阳中风还是太阳伤寒，都是如此，本条却是“汗出不解”，也没有怕冷，那就排除了太阳病，就是少阳、阳明的问题。

本条我们先不管“下利”，只看发热、心下痞硬、呕吐的话，这跟149条开始的内容很类似“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，出现了呕吐、发热，同时又没有怕冷的表现，那就可以确定是少阳疾病了。

少阳病是半表半里出现了问题，少阳瘀滞重就会向内影响阳明，表现出发热，瘀滞轻而正气欲解，那就会趋于体表而影响太阳，表现出恶寒，综合在一起，这就是“往来寒热”的原因。

当仍然是少阳病，但瘀滞比较重的时候，就会只发热，同时原本少阳病的“喜呕”就变成呕吐，这时会有两种变化：体内偏虚的话，就是小柴胡汤证，使用党参、甘草等来补益；体内也有瘀滞而偏向于实证的话，就是大柴胡汤证了，使用大黄、枳实等来通降。

本条出现了发热、呕吐，并且心下痞硬，那就是少阳病以及体内偏实，所以选择大柴胡汤来治疗。

回过头来再说说“下利”，一般情况下大柴胡汤证是排便困难的，也就是便秘。

但是，当少阳瘀滞严重，同时正气又很强，正气通畅半表半里气机的能力很明显，这种态势就会下迫大肠，从而表现出腹泻。

这种腹泻，不是大肠的疾病，更不是太阴病，就是少阳瘀滞重，但正气又比较充足，从而表现出激烈的正邪相争。

所以，本条是选择大柴胡汤来治疗的。

其实不止大柴胡汤证会有腹泻，小柴胡汤证也会出现腹泻，道理是一样的。