右足跟骨折 大病历

骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。

上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。

现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。

为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。

伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。

入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。

既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。

其他系统回顾未见异常。

个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。

否认有冶游史。

婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。

月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。

家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。

体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。

一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。

发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。

舌质淡红，苔薄白，脉***。

皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。

骨科骨折病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。

原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。

三、现病史。

1. 受伤当时情况。

患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。

受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。

2. 受伤后的处理。

受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。

然后患者就被送到咱们医院来了。

在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。

四、既往史。

1. 疾病史。

患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。

[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。

没有糖尿病、心脏病这些大病。

2. 手术史。

患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。

3. 过敏史。

患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。

骨折病历模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
主诉
[患者的主诉]
现病史
[患者骨折前的病史和病情]
既往史
[患者的既往疾病史和手术史]
个人史
[患者的个人生活惯和环境史]
体格检查
[医生的体格检查结果，包括受伤部位的触感、活动度、肿胀等]
辅助检查
- X光片：[受伤部位的X光片结果]
- CT扫描：[受伤部位的CT扫描结果]
- MRI：[受伤部位的MRI结果]
- 其他：[其他辅助检查结果]
诊断
[医生的骨折诊断，包括骨折类型、位置等]
治疗方案
- 手术治疗：[如果需要手术，列出手术方案，包括手术时间、手术方法等]
- 非手术治疗：[如果不需要手术，列出非手术治疗方案，包括使用的药物、物理治疗等]
随访计划
[患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等]
注意事项
[患者在康复期间需要注意的事项，如保持伤口清洁、避免剧烈运动等]
相关资料
- 骨折X光片
- CT扫描结果
- MRI结果
- 其他辅助检查结果
医生意见
[医生对该患者的骨折情况和治疗方案的意见和建议]
以上为骨折病历模板，供参考使用。

请根据实际情况填写相关内容。

骨折病历书写模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。

就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。

三、现病史。

四、既往史。

我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。

就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。

也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。

我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。

五、个人史。

我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。

我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。

我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。

我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。

六、家族史。

我家里人身体都还不错。

我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。

家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。

脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。

呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。

血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。

2. 受伤部位检查。

我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。

用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。

我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。

比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。

我试着活动了一下[受伤部位周围的关节，比如受伤是小腿，就活动一下脚踝和膝关节]，其他关节活动还可以，就是受伤的地方一动就疼得不行，感觉就像有东西在里面卡着似的。

(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。

以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。

右跟骨粉碎性骨折
右跟骨粉碎性骨折
右跟骨粉碎性骨折开复位钛板内固定术
麻醉生效后患者取左侧卧位，患肢在上，术野消毒，铺手术巾，驱血，上止血带。

取跟骨外侧“L"形切口，长度约12cm，注意将切口近端跟腱前缘腓肠神经及小隐静脉、远端腓骨长短肌腱及腓肠神经末枝保护好，皮瓣直达跟骨骨质并向上锐性剥离，利用克氏针将其翻开，显露跟骰关节及跟距关节，可见骨折位于跟骨后部，错位，无明显累及距下关节，足弓变小，从后侧穿入2根克氏针后复位，见复位好，放置一12孔跟骨钛板（13孔去掉1孔），位置合适后，分别钻孔，拧入11枚螺钉，见足弓及骨折复位好，生理盐水冲洗，全层缝合，加压包扎，石膏固定，手术顺利，麻醉满意。

术中出血约40ml，手术过程中患者生命体征平稳，患者安返病房。

测回房血压130/80mmHg。

骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。

三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。

当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。

受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。

受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。

患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。

四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。

就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。

没有做过什么手术，也没有药物过敏史。

五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。

2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。

局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。

可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。

[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。

3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。

感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。

六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。

受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。

跟骨骨折手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日手术名称：跟骨骨折手术患者姓名：（XXX）年龄：（XX）岁性别：（男/女）住院号：（XXX）主刀医生：（姓名）助理医生：（姓名）手术室护士：（姓名）麻醉方法：（全麻/局麻）手术过程：1. 术前准备：在手术室内，患者经过正确认证，身体部位标记，患者接受局麻/全麻麻醉。

2. 手术切口：主刀医生通过麻醉后的患者，在（特定骨骼结构）部位进行了清洗和消毒。

随后，通过（切口位置）处进行了皮肤切口。

3. 骨折复位：在骨折部位暴露后，医生使用适当的器械和技术对骨骼进行了复位。

确保骨骼的正确对位和稳定。

4. 骨骼固定：进行骨骼固定的方法包括：- 使用金属钉、钢板或螺钉将骨骼片固定在理想的位置。

- 使用外固定器将骨骼片固定在理想位置，并在周围创建一个支撑结构。

- 使用特殊的固定装置、支撑材料和合适的线缝将骨骼片固定在理想位置。

5. 术后处理：在骨折处完成固定后，医生进行了术后处理，包括：- 清洁手术切口，确保无明显感染迹象。

- 确保骨骼固定牢固，不存在移位或其他并发症。

6. 结束手术：手术结束后，医生进行了术后记录，包括手术持续时间、用药情况以及其他相关信息。

患者被转入恢复室，进入术后恢复期。

手术总结：本次手术是为了治疗患者（XXX）的跟骨骨折。

手术过程中，医生采取了（具体的治疗措施）进行骨骼复位和固定。

术后处理如期进行，手术切口整洁，固定牢固。

术后患者需遵守医生给出的康复计划，进行适当的康复治疗，以促进伤骨愈合。

该手术记录作为手术过程中的重要记录，将被妥善保存，并作为医疗文件的一部分。

审阅人员可以根据此记录进行患者术后跟踪和康复进展评估。

请遵循以上安排操作。