心理咨询记录表样表

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址联系方式既往病史咨询时间年月日时来访者主诉：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________咨询要点记录：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______本次咨询作业与下次咨询计划：__________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询咨询记录：__________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ __________________________________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ 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_______________________________________________ _______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ___________________________本次咨询作业与下次咨询计划：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________征询师署名：年代日心理咨询记录表征询师：第次征询征询记实：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 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______________________________________________________ _____________本次咨询作业与下次咨询计划：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________征询师署名：年代日生理征询记实表咨询师：第次咨询咨询记录：____________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _______________________________本次征询功课与下次征询打算：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询咨询记录：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _______________________________本次征询功课与下次征询打算：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________咨询师签名：年月日生理征询记实表咨询师：第次咨询咨询记录：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 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下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的.1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么?（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论?（1－3句话)5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：)心理咨询协议1。

协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3。

咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。

每次咨询____分钟,每周咨询___次。

4。

_____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用，由协议双方协商。

5。

来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6。

来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。

9。

如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则.10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议.剩余费用按第4条规定退回.来访者签字：咨询师签字:______年__月__日。

心理咨询个案记录表
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：
外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案
咨询目标：
咨询步骤：
咨询过程：
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：。

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)姓名：性别：出生年月：学历：职业：家庭住址：联系方式：既往病史：咨询时间：年月日时来访者主诉：本次咨询要点记录：本次咨询的目的是帮助来访者解决他们所面临的问题。

在咨询过程中，咨询师与来访者进行了深入的交流，了解了来访者的状况和需求。

咨询师根据来访者的主诉，提供了相应的建议和指导，帮助他们解决了问题。

下次咨询计划：下次咨询将继续关注来访者的情况，根据他们的需求提供相应的帮助和支持。

咨询师将继续与来访者交流，了解他们的进展和困难，帮助他们克服障碍，实现自我提升。

咨询师签名：年月日本次咨询作业与下次咨询计划：本次咨询作业是为了帮助客户解决在市场营销方面的问题。

我们的咨询团队对客户的情况进行了深入了解，并提出了一些解决方案。

下面是我们的咨询计划：1.了解客户的需求和目标，分析市场环境和竞争对手的情况，制定适合客户的市场营销策略。

2.优化客户的产品和服务，提高客户的竞争力。

3.通过广告、促销等方式提高客户的知名度和影响力。

4.跟踪和分析市场反馈，及时调整营销策略，确保客户的市场地位稳定。

我们将在下一次咨询中对以上计划进行具体的实施和跟踪，确保客户能够获得最大的收益。

为了帮助客户解决市场营销方面的问题，我们的咨询团队深入了解客户情况，并提出了一些解决方案。

下面是我们的咨询计划：1.了解客户需求和目标，分析市场环境和竞争对手情况，制定适合客户的市场营销策略。

2.优化客户产品和服务，提高客户竞争力。

3.通过广告、促销等方式提高客户知名度和影响力。

4.跟踪和分析市场反馈，及时调整营销策略，确保客户市场地位稳定。

在下一次咨询中，我们将具体实施和跟踪以上计划，确保客户获得最大收益。

咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询咨询记录：本次咨询的主要内容是关于客户在工作中遇到的压力和情绪问题。

客户表示最近因为工作压力大，导致情绪波动较大，经常感到疲惫和无助。

咨询师通过倾听和探究，了解到客户工作量较大，且缺乏有效的管理方法。

心理咨询记录表一、咨询背景•咨询对象姓名：•咨询对象性别：•咨询对象年龄：•咨询对象职业：•咨询对象婚姻状况：•咨询对象教育背景：二、咨询目的和问题•咨询目的：•咨询问题：三、咨询过程1. 第一次咨询•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：1.1 问题描述•问题1：（详细描述）•问题2：（详细描述）•…1.2 分析和解决方案•分析问题的原因和背景：•提供的解决方案和建议：2. 第二次咨询•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：2.1 问题描述•问题1：（详细描述）•问题2：（详细描述）•…2.2 分析和解决方案•分析问题的原因和背景：•提供的解决方案和建议：3. 第三次咨询•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：3.1 问题描述•问题1：（详细描述）•问题2：（详细描述）•…3.2 分析和解决方案•分析问题的原因和背景：•提供的解决方案和建议：四、咨询效果评估1. 咨询效果评估标准•标准1：（详细描述）•标准2：（详细描述）•…2. 咨询效果评估记录•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：•咨询对象自评结果：（从1到10分）•咨询师评估结果：（从1到10分）•结果评估总结：五、咨询总结•咨询过程中的收获和感受：•咨询后的改变和成长：•需要继续关注的问题和建议：•咨询师的建议：以上是一份心理咨询记录表的示例，你可以根据实际情况进行填写和修改。

在咨询过程中，及时记录咨询对象的问题和反馈，并给出相应的分析和解决方案。

评估咨询效果时，可以制定一些评估标准，根据咨询对象的自评和咨询师的评估来评价咨询的效果。

最后，通过总结整个咨询过程，可以得出一些对于咨询对象和咨询师都有价值的建议和反思。

心理咨询记录表1. 咨询记录基本信息•咨询记录编号：[编号]•咨询日期：[日期]•咨询时间：[时间]•咨询师：[咨询师姓名]•咨询对象：[咨询对象姓名]•咨询方式：[面对面/电话/在线]•咨询时长：[时长]2. 咨询目的和问题陈述2.1 咨询目的•[咨询对象]寻求心理咨询的目的是什么？•[咨询对象]希望通过咨询解决哪些问题？2.2 问题陈述•[咨询对象]详细描述自己所面临的问题和困扰。

•[咨询对象]对问题的认识和理解程度如何？•[咨询对象]对解决问题是否有明确的期望？3. 咨询过程3.1 咨询对象情况介绍•[咨询对象]的个人背景、家庭情况和社会环境等。

•[咨询对象]的性格特点、兴趣爱好和优点等。

3.2 咨询对象情绪和情感状态•[咨询对象]在咨询过程中表现出的情绪和情感状态。

•[咨询对象]对问题的情绪反应和情感体验。

3.3 咨询师技术和方法•咨询师在咨询过程中采用的技术和方法。

•咨询师如何引导和倾听咨询对象的讲述。

•咨询师如何帮助咨询对象探索问题的根源。

3.4 咨询对象观念和思维方式•[咨询对象]对问题的观念和思维方式。

•[咨询对象]是否存在思维定势或认知偏差。

•[咨询对象]对问题的原因和解决方法的认知。

3.5 咨询对象反馈和互动•[咨询对象]对咨询师的反馈和互动情况。

•[咨询对象]在咨询过程中的反应和回应。

4. 咨询结果和建议4.1 咨询结果总结•对于[咨询对象]所面临的问题和困扰，咨询师得出的结论和总结。

•对于[咨询对象]的情绪和情感状态，咨询师的观察和分析。

4.2 咨询建议和行动计划•针对[咨询对象]的问题，咨询师给出的具体建议和行动计划。

•咨询师对[咨询对象]在解决问题过程中可能遇到的困难的预测和应对策略。

5. 咨询记录总结•对于整个咨询过程的总结和评价。

•对于[咨询对象]的发展和改变的预测和展望。

以上是对心理咨询记录表的详细内容编写。

通过记录咨询的基本信息、咨询目的和问题陈述、咨询过程、咨询结果和建议以及咨询记录总结等方面的内容，可以全面记录咨询过程中的重要信息和观察结果，为咨询师和咨询对象提供参考和依据，帮助咨询对象解决问题和改善心理状态。

心理咨询记录表（电话）咨询日期2012 年9月20 日咨询时间11时5分至11时40分学生姓名王润全性别男年龄7 班级一年级主诉问题：自控能力很差，上课有时爱走神，趁老师不注意时偷偷在书本上画画，在课堂上有时找同桌说悄悄话，影响周围同学听课。

作业拖拖拉拉，往往拖到最后才交。

来访者问题归类：（在后面的空格中打√）同伴交往矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑学习问题√个性缺陷√干部苦恼师生矛盾青春期的困惑情绪问题就业升学其他辅导要点：1.父母的配合2.教师的教育辅导效果：每个单元的考试成绩基本上都在九十分以上，成绩稳步上升，由中等生变为优等生，由一个曾经让老师有点头疼的孩子变成了一个让老师喜欢的孩子。

总结与反思：每个学生都有闪光点，每个学生都渴望被老师肯定，听到老师的表扬。

所以每位教师都应该独具慧眼，善于发现学生身上的闪光点，让每个学生的优点不断放大，不断发扬光大。

这样每个学生的身心才会健康成长，每个学生的人格才能日趋完善。

辅导员：心理咨询记录表（电话）咨询日期2012年11 月6日咨询时间9时至9 时50分学生姓名刘欣悦性别女年龄7 班级一年级主诉问题：成绩较差，尤其是这学期以来，成绩逐步下降。

课堂上注意力不集中，一直昏昏沉沉、无精打采，老是趴在课桌上。

不肯写作业，有时干扰同学上课.来访者问题归类：（在后面的空格中打√）同伴交往矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑学习问题√个性缺陷干部苦恼师生矛盾青春期的困惑情绪问题√就业升学其他辅导要点：1、个别谈心：老师经常与其个别谈心，以全面了解其心理状况、问题行为产生的心理原因。

2、注意多表扬。

3、与家长沟通与协调辅导效果：经过辅导后，孩子的作业完成率提高了，成绩也有所提高。

总结与反思：教育孩子是一项长期而艰巨的责任，我们不仅仅只停留在孩子的学习成绩上，更要关注孩子的心理发展，发现问题及时教育、疏导，使他们成长为具有健康人格的社会主义接班人.辅导员：心理咨询记录表（电话）咨询日期2013年4月8日咨询时间14时10分至14时50 分学生姓名刘钦磊性别男年龄7 班级二年级主诉问题：性格不好,脾气固执,时刻以自我为中心。

.表 1-1初诊接待表年月日姓名性别年龄民族出生日期籍贯宗教婚否文化程度职业联系家庭工作住址单位来访者主诉 :生理病症 :心理病症 :社会功能 :病程 (病史、家族遗传史、咨询史)：接待咨询师姓名第三方调查表年月日姓名性别年龄联系1、生理功能状态：（1〕睡眠状况：（2〕食欲状况：（3〕躯体异常反响：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1〕认知方面〔感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力〕（2〕情感方面〔焦虑、抑郁、恐惧〕（3〕意向行为〔是否有自杀倾向、回避行为或异常行为〕（4〕兴趣〔理想、信念、价值观、性格〕3、社会功能状态：（1〕学习方面：（2〕工作方面：（3〕人际交往：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄会谈范围及内容：１．生活状况：〔１〕居住条件：〔２〕日常活动内容、活动场所：〔３〕生活方式和习惯：〔４〕近期生活方式有无重大改变：２、婚姻家庭：〔１〕一般婚姻状况〔自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻〕，婚姻关系是否满意〔性生活、心理相容度〕：〔２〕婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：〔３〕家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：〔４〕家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄３、工作记录：〔１〕对工作的态度、兴趣、满意程度：〔２〕是否改变过职业，理由何在：〔３〕能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：〔４〕举例说明社交中的相互影响：〔５〕社交中相互在道德和法律方面的责任感：〔６〕参加集体活动的兴趣如何：４、社会交往：〔１〕社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：〔２〕与自己交往最多、最密切的人有几个：５、娱乐活动：〔１〕最令求助者感到愉快的活动：〔２〕求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当：６、自我描述：〔１〕描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄〔２〕描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小：７、求助者个人内在世界的重要特点：〔１〕想象力：〔２〕创造性：〔３〕价值观〔对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向〕：〔４〕理想〔已经付诸行动的理想〕：〔５〕对未来的看法：①希望明年发生什么事：②希望 5-10 年内发生什么事：③对未来事件发生的理由和判断依据：④对现实状况能否捕捉住关键和重点：８、其他资料：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄个人成长史资料：1、婴幼儿期〔围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产〕：2、童年生活：（1〕走路、说话的开始时间：（2〕与大多数儿童比拟，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：（3〕童年身体情况，是否患过严重疾病：（4〕童年家庭生活、父母情感是否和谐：（5〕童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：3、少年期生活：（1〕少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：（2〕少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：（3〕少年期性萌动时的体验和对待：（4〕少年期有无严重疾病发生：（5〕少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：（6〕少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何：接待咨询师姓名会谈记录表年月日姓名性别年龄4、青年期：（1〕青年期最崇拜的人是谁：（2〕爱情生活状况〔有无失恋等〕：（3〕最喜欢读的书籍：（4〕学习〔包括升学〕有无挫折：〔 5〕就业有无挫折：〔 6〕婚姻是否受过挫折：〔 7〕有无最要好的朋友，朋友的状况如何〔包括职业、道德行为、法律意识〕：接待咨询师姓名心理咨询师的观察情况表年月日姓名性别年龄心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签字：年月日初步诊断报告表年月日姓名性别年龄１、定性评估：三原那么六点２、定量评估：许又新的六分原那么３、病症评估：抑郁焦虑强迫４、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别５、程度评估：一般严重神经症性神经症６、病因评估：７、找出问题关键点：８、具体诊断：心理咨询师签字：年月日制定咨询方案年月日姓名性别年龄1、制定咨询目标：〔１〕近期目标〔２〕远期目标心理咨询师签字：年月日.表 2-1-2制定咨询方案年月日姓名性别年龄2、咨询方法与原理：3、咨询的步骤：4、来访者与咨询师的权利与义务〔详见协议〕5、咨询时间、次数：6、咨询费用心理咨询师签字：年月日.双方各自的责任、权利与义务求助者的责任、权利和义务：咨询师的责任、权利和义务：责任责任〔1〕向咨询师提供与心理问题有关的真实资〔1〕遵守职业道德，遵守国家有关的法律法料；规；〔2〕积极主动地与咨询师一起探索解决问题〔2〕帮助求助者解决心理问题；的方法；〔 3〕严格遵守保密原那么，并说明保密例外；〔3〕完成双方商定的作业。

个体心理咨询初诊记录表个体心理咨询记录表心理咨询协议甲方：乙方：甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则,经协商一致，达成咨询协议如下：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询(非药物)服务。

二、甲方的责、权与义务：责任1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规;2、帮助求助者解决心理问题;3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。

（1) 当乙方企图要自杀或伤害自己时，咨询师为了保护乙方的生命安全，需要通知家属或有关医疗急救队员;(2）当乙方企图伤害他人，或危害社会公共安全时,咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构;（3）当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时,咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理；（4）当乙方在接受有关司法部门调查时,咨询师有义务向有关部门提供相关资料. 权利1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；2、有权利选择合适的求助者;3、本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询。

义务1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件;2、遵守咨询机构的有关规定；3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；4、尊重求助者,遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者.三、乙方的责、权与义务：责任1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;3、完成双方商定的家庭作业.权利1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；3、有权利选择或更换合适的咨询师;4、有权利提出转介或中止咨询；5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权.义务1、遵守咨询机构的相关规定;2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；3、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

咨询服务开始后，双方应自觉履行。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，甲方则不对咨询效果负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，造成的后果由甲方负责。