踝关节韧带损伤三角韧带

踝关节骨折合并三角韧带损伤时修复三角韧带效果及手术指标分析摘要：目的：对踝关节骨折合并三角韧带损伤时修复三角韧带效果及手术指标进行分析。

方法：对我院2021年1月到2022年1月内接收的踝关节骨折合并三角韧带受损患者进行三角韧带修复治疗。

结果：观察组的手术时间更长（P<0.05），其他指标数据对比两组差异较小（P<0.05）。

观察组治疗后VAS评分低于对照组，AOFAS评分高于对照组（P<0.05）。

结论：对踝关节骨折合并三角韧带损伤时修复三角韧带会提高患者的踝关节功能，降低疼痛感，具有推广价值。

关键词：踝关节骨折；三角韧带损伤；三角韧带修复治疗；手术指标踝关节是全身负重较多的部位之一，在运动中承受着较大的负荷。

如果踝关节骨折后治疗不当或延误时间，可导致不同程度的功能障碍甚至丧失劳动能力，给患者带来很大痛苦。

踝关节软组织受损可以分成内侧和外侧韧带两种类型。

我们也将内侧韧带受损叫做三角韧带受损[1]。

在踝关节外翻时，三角韧带受损的发生几率较高。

如果患者同时伴有踝关节骨折以及三角韧带受损，将会使治疗难度进一步增加，骨折类型也相对更加复杂。

因此，要充分重视患者的手术治疗从而改善临床疗效，尤其是在修复踝关节骨折合并三角韧带损伤时，要恢复踝关节的正常组织结构和解剖关系[2]。

然而，临床上仍然没有明确指出，在踝关节骨折手术治疗过程中是否需要对三角韧带进行修复[3]。

为此本研究特选取2021年1月到2022年1月内接收的踝关节骨折合并三角韧带受损患者共200例进行研究。

过程如下：1.资料与方法1.1一般资料收集我院2021年1月到2022年1月内接收的踝关节骨折合并三角韧带受损患者200例分为两组，每组100例。

对照组男56例，女44例，年龄26-70岁，均值47.73岁；和观察组男55例，女45例，年龄27-71例，均值47.88岁，两组一般资料无显著差异（P>0.05）。

1.2方法对照组进行踝关节骨折修复术，术中不对三角韧带进行修复。

想彻底解决踝关节韧带损伤，需要看这个！踝关节韧带损伤发生率约占全身所有肌肉骨骼系统损伤的1/4，为关节韧带损伤发生概率中第一位，严重的韧带损伤可以导致踝关节发生：①急性严重的韧带损伤伴关节破坏；②单次的创伤或反复的“过度使用”造成程度较轻的韧带损伤，导致关节发生非破坏性的、显微镜下可见的病变；③加重关节原先存在的病变。

与骨折和脱位不同，踝关节韧带损伤有时候未能引起临床医师和患者的足够重视，对其治疗不及时或不恰当，常遗留疼痛、关节不稳、继而发生骨关节炎等后遗症，为患者的生活质量带来较显著的影响。

踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。

接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。

【应用解剖】踝关节韧带组成包括3个部分：1.外侧副韧带组成结构可分为三条韧带（图1）：图1 踝关节外侧副韧带①距腓前韧带厚2～2.5mm，宽6～8mm，长约2cm。

向后附着于外踝前缘，向前附着于距骨颈，韧带的朝向与踝关节的位置相关，在跖屈其平行于足的纵轴，在背伸则几乎垂直于胫腓骨，此韧带在背伸或自然位较松弛，而在跖屈或内翻，内旋位时韧带张力增加。

②跟腓韧带比距腓前韧带强壮，向上附着于外踝尖端，向下附着于跟骨外侧面，向后内呈30°走行，是唯一的关节囊外韧带。

③距腓后韧带为最强壮的外侧稳定结构，距腓后韧带有3条，韧带中最宽大的一条呈三角形，起自外踝后面，向后内侧走行，止点较宽，附于距骨的外侧结节及附近部分；而外侧距跟韧带（越过距下关节）位于距腓前韧带和跟腓韧带之间并与二者交织融合。

当足部内翻，跖屈位着地时，距腓前韧带遭受张力最大，因此损伤的机会最多。

2.内侧副韧带（亦称三角韧带，图2）图2 踝关节内侧副韧带分浅深二层：浅层起于内踝前丘部，远端大部分止于舟骨和载距突的上部，深部或三角部及跟舟跖侧韧带，小部分止于距骨，亦称跟胫韧带；深层粗大（包括距胫前韧带，胫舟韧带，距胫后韧带），起于内踝后丘及前，后丘间沟，止于距骨，舟骨及跟舟跖侧韧带，能限制距骨侧向移位。

三角韧带到底要不要修？怎么修复？看这一篇就够了一、三角韧带的解剖结构三角韧带又称内侧副韧带，为复合韧带，呈扇形结构，分为深浅两层。

浅层由四部分组成，分别为胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫距后浅韧带以及胫跟韧带；浅层起自内踝前丘，止于舟骨背内侧面、载距突和距骨内侧结节；功能上，这些韧带帮助维持距骨与内踝的对齐状态，并且抵抗距骨外旋。

图1 三角韧带浅层，由4根韧带组成深层由两部分组成，分别为胫距前韧带和胫距后深韧带。

深层起自内踝的后丘及丘间沟，止于距骨内侧面。

深层仅跨过踝关节，浅层同时跨过了踝关节和距下关节。

功能上，韧带纤维阻止距骨的侧向移位和外旋，并作为踝关节的主要稳定结构。

图2 三角韧带深层，由2根韧带组成其中最长的韧带是胫舟韧带，最短的是深层胫距后深韧带，最薄的韧带是胫舟韧带。

胫弹簧韧带是浅层中维持关节稳定最主要的部分，位于三角韧带最浅层，连接内踝与跟舟韧带；胫距后深韧带是深层乃至整个三角韧带复合体中最坚实的部分。

三角韧带浅层限制距骨过度外展，三角韧带深层是限制距骨外旋的主要力量。

目前普遍认为三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层。

浅层的胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带和胫距韧带4部分中，胫跟韧带和胫距韧带存在变化。

深层的胫距前韧带、胫距后韧带2部分中，胫距前韧带不总是存在。

二、三角韧带损伤机制慢性损伤：发生在许多慢性疾病。

比如胫后肌腱功能不全Ⅳ度的病人，会导致三角韧带损伤，还有弹簧韧带松弛等等急性损伤：主要是踝关节的外翻和外旋损伤。

典型的损伤是一个失去平衡的、脚掌向下的足着地。

旋前和外翻的暴力是踝关节外旋和外展。

常常在不平整地上进行的走路、跑步、跳跃活动中发生。

由于暴力是踝关节外旋，三角韧带损伤常常伴有复合体复的脱位和骨折。

比如Lauge Hansen分型中旋后外旋型(SER)和旋前外旋性Ⅳ度(PER)损伤均会导致三角带的破裂。

三、急性三角韧带损伤的分类Hitermann基于损伤的位置和严重性发展了内侧踝关节韧带损伤分类系统Ⅰ：指胫舟韧带和胫弹簧韧带近端的撕裂或撕脱Ⅱ：指胫舟韧带和胫弹簧韧带中间部位撕裂Ⅲ：指胫舟韧带远端和弹簧韧带完全断裂四、急性三角韧带深层损伤诊断有踝关节扭伤病史，三角韧带区域的压痛、肿胀和瘀斑，应怀疑三角韧带损伤。

踝关节三角韧带损伤两种手术方式的疗效对比目的探讨应用锚钉技术较传统手术方式治疗踝关节三角韧带损伤的优势。

方法：自2009年5月到2011年10月我科收治踝关节骨折脱位并三角韧带断裂患者61例，所有病例均行骨折脱位切开复位内固定术及石膏外固定，其中41例行三角韧带传统丝线或细钢丝修补术，20例对断裂的三角韧带锚钉缝合修补。

结果：61例患者均获得随访。

随访时间6个月～18个月（平均16.2个月）。

传统丝线或细钢丝组41例中优27例，良9例，可4例，差1例，优良率为87.8%；锚钉治疗组20例中优18例，良1例，可1例，差0例，优良率为95%(39/48)。

结论：锚钉治疗组的疗效优于传统手术治疗组。

标签：锚钉;三角韧带;修补手术踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。

即使简单的单踝骨折或三角韧带断裂，只要踝关节部位，距骨必然发生脱位，踝穴正常的解剖关系也必然遭到破坏。

踝关节无论在什么位置上背伸或跖屈，距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触，这种紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义。

三角韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织,同时结构复杂,分为深浅两层,浅层起源于内踝的前丘部止于舟骨、载距突、及距骨,分别为胫舟韧带,胫跟韧带,距胫前韧带,而三角韧带深层,包括胫距前后韧带,主要起源于内踝踝后丘部和前后丘部间沟,止于距骨中部,三角韧带三角韧带深层较粗大,是防止距骨外旋倾斜及外移的关键,对踝关节的稳定起重要作用。

此点陆宸照等经实验已经证明;近10年来,多个著名的生物力学研究结果也都强调了三角韧带对踝关节稳定性的重要性,尤其是三角韧带深层。

Michelson等认为浅层三角韧带主要控制距骨外旋,而深层三角韧带的损伤则会造成踝关节在各个方向上的运动发生改变。

踝关节及其常见的运动损伤踝关节是较常见的在运动中发⽣损伤的关节，踝关节⼆次损害更是常见。

⼀、踝关节损伤的流⾏病学踝关节是较常见的在运动中发⽣损伤的关节，据统计，超过70%的篮球运动员发⽣过踝关节扭伤，并且，发⽣⼆次损伤的可能性⾼达80%。

踝关节扭伤占踝关节损伤的90%，⽽踝关节⾻折只占15%左右。

⼆、踝关节的解剖结构及常见损伤类型踝关节由胫、腓⾻下端的关节⾯与距⾻滑车构成。

胫⾻的下关节⾯及内、外踝关节⾯共同作成的“⼌”形的关节窝，容纳距⾻滑车（关节头），由于滑车关节⾯前宽后窄，当⾜背屈时，较宽的前部进⼊窝内，关节稳定；但在跖屈时，如⾛下坡路时滑车较窄的后部进⼊窝内，踝关节松动且能作侧⽅运动，此时踝关节容易发⽣扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝⽐内踝长⽽低，可阻⽌距⾻过度外翻。

踝关节常见损伤见下图：上图显⽰了典型的踝关节⾻折发⽣的4⼤损伤机制：SA =旋后内收，SE =旋后外旋，PA=旋前外展PE=旋前外旋。

三、损伤暴⼒与扭伤的关系运动过程中发⽣于踝关节部位暴⼒是引发踝关节⾻折和韧带撕裂的重要原因。

确定踝关节是如何扭伤，扭伤的⽅向能有效帮助临床医⽣确定可能存在的韧带损伤。

虽然但⽅向的暴⼒作⽤可以引起踝关节扭伤，但多⽅向多重暴⼒作⽤是踝关节扭伤的关键，这也给临床诊断添加难度。

踝关节内侧韧带的损伤常是发⽣外翻外展造成，内侧韧带群包括内踝、距⾻内侧⾯的韧带以及三⾓韧带。

踝关节外翻通常损伤表层三⾓韧带，如果损伤暴⼒⼤，还可损伤到深层三⾓韧带。

踝关节内踝不撕脱⾻折常发⽣在⽼年⼈⾝上，因为对⽼年⼈来说，内踝部韧带的强度通常强于⾻骼的强度。

最不稳定的踝关节⾻折是因为距⾻和胫⾻间相对过度的旋转造成。

如果⾜部在外旋时发⽣后旋，则容易发⽣腓⾻斜⾏⾻折；如果⾜部在外旋时发⽣前旋，则容易发⽣⾼位或中段腓⾻⾻折。

内侧群包括腓⾻远端，距⾻外侧关节⾯，与外侧副韧带在踝关节和距下关节。

踝关节外侧副韧带损伤通常发⽣在旋后外旋暴⼒。

踝关节三角韧带损伤的诊治踝关节内侧副韧带又名三角韧带，起自内踝下缘，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨前内侧，根据纤维走向及止点分为3束，呈三角形，分为胫跟韧带、胫距后韧带及胫舟韧带；此韧带分为深浅两层，十分坚韧不易断裂。

主要功能是限制踝关节外翻及过度外旋，大多数情况下内侧韧带损伤由外翻或外旋暴力所致，此种外力通常引起内踝和(或)外踝骨折。

但如果暴力十分突然，亦可引起三角韧带断裂。

一、踝关节三角韧带损伤典型临床症状1、疼痛急性三角韧带损伤的表现症状包括内踝部肿胀，疼痛，瘀血等，这是因为当韧带受到了损害以后，局部会迅速肿胀，然后导致内踝处出现不同程度的淤血堆积，甚至还会造成局部痉挛，用手触碰就会出现很强的疼痛感，使患者的活动受到限制。

2、足部外翻如果损伤的非常严重，还会出现足部外翻的现象出现。

而这时疼痛感会更加明显。

一般单纯性的急性三角韧带损伤比较少见，多数患者还会伴有外踝和双踝骨折，下胫腓联合损伤的症状同时出现。

3、关节活动受到限制慢性的三角韧带损伤除了踝关节内侧会有肿痛和压痛感以外，还会导致踝关节内侧不稳定，使患者在不平的地面上走路、或上下下楼梯时，出现腿发软的现象。

另外，患处的毛细血管一旦发生了破裂，还会引起出血。

一旦形成了血肿，还容易造成关节肿胀，影响到关节的活动，如果没有及时的治疗，由于会关节的不稳定性，甚至会诱发关节炎症，并产生腓总神经损伤，胫前和胫后动脉损伤等一些并发症的出现，二、三角韧带损伤的诊断三角韧带损伤的诊断是根据患者的病史结合临床表现、体格检查以及影像学检查进行的。

踝关节应力试验阳性，包括外翻或外旋应力试验和重力应力试验。

最常用的影像学检查包括X 线片、CT、MRI 以及超声。

非应力状态下踝穴X 线片可根据踝穴内侧间隙大小来判断三角韧带损伤程度。

踝关节应力位X 线片检查，需在麻醉下进行，可借助重力或利用外力使踝关节处于外翻或外旋状态。

CT 可发现内踝小的撕脱性骨折。

MRI 被广泛认为是评估软组织病变的金标准。

踝关节韧带损伤（断裂）的康复方案一、踝关节韧带损伤：踝关节韧带的运动损伤很常见，我们通常说的“扭脚”通常指的就是踝周围韧带的急性损伤。

可以分为三类：踝的旋后损伤造成外侧韧带损伤；踝的旋前损伤造成踝内侧的三角韧带损伤；踝的外旋损伤造成胫腓骨间的韧带损伤。

二、踝关节韧带损伤的治疗：1. 较轻微的韧带损伤可以通过弹力绷带固定及休息治愈缓解；较为严重的韧带撕裂可能需要石膏固定3-4周左右使其愈合。

2. 严重的韧带断裂一般需要手术缝合才能治疗。

3. 陈旧性踝关节韧带损伤如果伴有关节不稳应损伤治疗，恢复踝关节的稳定性三、踝关节内、外侧副韧带断裂缝合术后康复治疗方案:踝关节内、外侧副韧带损伤的机制不同，但手术的方式和临床处理以及愈合恢复过程基本相同。

仅仅是因损伤严重程度和手术方式选择不同，各项练习开始的时机和练习的量和强度不同。

开始练习时应在专业医生的指导下根据自身具体情况进行。

1．术后一天：（1）活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。

但绝对不可引起踝关节活动！5分／组，1组／小时。

（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习即大腿肌肉绷劲及放松。

在不增加疼痛的前提下尽可能多做。

大于500次/每日。

2.术后2－3周：（1）继续以上练习。

（2）可扶双拐脚不着地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。

（3）开始直抬腿练习30次/组，组间休息30秒，4-6组连续， 2-3次练习／日。

练习时有可能因石膏托过重无法完成。

（4）逐渐开始腿部肌力练习以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。

练习腿部绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。

3.术后4周（1）开始踝关节主动屈伸练习缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖。

必须在无或微痛范围内！因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。

10-15分/次，2次/日。

可在练习前热水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。