时燕萍教授辨治子宫内膜异位症继发痛经经验【摘要】文章总结了时燕萍教授治疗子宫内膜异位症继发痛经的经验。
时老师提出子宫内膜异位症的病因病机是肾气亏虚本，气滞血瘀为标，治疗上在温肾化气，活血化瘀的基础上，佐以理气化痰、疏肝和血之法，采用综合疗法，方能取得良好疗效。
【关键词】时燕萍；子宫内膜异位症；继发痛经；中医药治疗经验【中图分类号】r71 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0843—02子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜的腺体和间质生长在子宫腔以外的病症，主要分为卵巢型、盆腔型、深部结节型和内生型即子宫腺肌症。
近年来，由于此病的发病率不断上升，内异症疼痛成为了研究的热点和治疗难点，主要表现为其疼痛机制的复杂，疼痛评估的方法尚不完善，治疗后复发率高等。
多数学者从人类及动物模型研究中发现子宫壁受损、炎症所致薄弱，宫腔压力的升高是子宫内膜侵入肌层是组织学基础[1]，而高雌激素水平，自身免疫反应，血管内皮因子等使异位内膜维持其活性。
其症状个体差异很大，盆腔疼痛是其最常见的症状之一，成为多数患者就医的主诉。
据统计，内异症患者87.7%有痛经，1.3%有下腹痛，57.4%有全腹痛，56.2%有性交痛， 42.6%有肛门痛，39.5%有排便痛[2]。
内异症疼痛的基本特点是随月经周期而改变，疼痛多限于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门及大腿内侧，常于月经来潮前1～2d开始下腹痛，经期第1日最重，以后逐渐减轻，至月经干净时缓解，疼痛剧烈时伴恶心、呕吐。
同时可伴有泌尿道或肠道刺激症状：如排尿不适、尿频、尿急、大便次数多、便秘和大便不尽感，可伴有精神心理问题：如抑郁、烦躁、焦虑、易怒、失眠等。
在祖国医学典籍中，没有与子宫内膜异位症相对应的确切病名，根据其临床表现当属祖国医学“痛经”、“月经不调”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。
古代医籍中能见到类似该病症状的描述，明·张景岳的《景岳全书》云：“妇人久癥宿痞，脾肾必亏，邪正相搏，牢固不动，气联子脏则不孕，气联冲任则月水不通”；《诸病源候论》谓：“为血瘕之聚，令人腹痛，不可俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背疼痛，深达腰腹，下挛阴里，若生风冷，子门僻，月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”。
关于本病的病因，清代《古方汇精》中将继发性痛经称为“逆经通”，认为本病乃“少年新娘，男女不知禁忌，或经将来时，或行经未净，遂尔交媾，震动血海之络，损及冲任，以致瘀滞凝结，每致行经，断难流畅，是以作疼。
”而这其中尤以张景岳对本病病因的记述最为详尽“瘀血留滞作癥，唯妇人有之。
证则或由经期，或由产后，内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣”。
说明由寒湿凝滞、肝郁气滞、脾肾虚弱而致瘀血阻滞冲任损伤而发病。
以上论述皆为子宫内膜异位症继发痛经的治法研究提供了研究思路和理论依据。
1 对病因病机的认识近年来，众多医家从不同角度对本病的病因病机进行了探讨，多数认为本病的形成与瘀血有关，瘀血内阻为本病的病理基础已得到大家的公认。
然而单独强调瘀血内阻为子宫内膜异位症的病机关键有一定的局限性。
因本病病程较长，病久及肾，根据“肾主生殖”、“经水出诸肾”、“冲任之本在肾”，结合患者有痛经、不孕、月经不调及腰膝酸软等表现，时老师认为，肾虚是本病病机的根本，瘀血内阻为本病的病机关键，本病虚实夹杂，本虚标实，肾虚血瘀相兼并存，互为因果成为子宫内膜异位症的基本病机。
1.1 肾气亏虚为本肾在月经的产生中起主导作用。
肾精禀受父母的先天之精，并与后天水谷之精结合同藏于肾中。
精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的基础物质。
精又能化气，肾精所化之气为肾气，肾气的盛衰，主宰着天癸的至与竭。
天癸源于先天，藏之于肾，是在肾气旺盛时期，肾中真阴不断充实而化生并成熟的，是促进人体生长、发育和生殖的精微物质。
肾气充盛，天癸蓄极而泌，促使任脉通，太冲脉盛，月经来潮。
因此，肾精是天癸化生的物质基础。
肾气盛而天癸至，在天癸的作用下，肾藏精，精化血，充盈胞宫，化为经血。
心主血，肝藏血，脾胃化生气血，脾统血，肺气贯百脉，皆维持月经正常生理功能，肾起主导作用。
时老师认为，现代女性工作压力较大，饮食不规律，过度节食减肥，不良妊娠，流产过频，久之则致肾虚。
肾气亏虚，冲任受损，胞宫藏血功能异常，引起部分经血不循常道而逆行；同时肾气虚弱，元气亏虚，推动无力，极易导致气血运行不畅，冲任失调，离经之血积聚为瘀形成癥瘕；血液运行不畅，不通则痛而表现“痛经”。
1.2 气血瘀滞为标时老师认为，气血瘀滞是子宫内膜异症发病的病机关键，子宫内膜异位症目前多发于30-45岁左右的妇女，该年龄段女性多承受来自社会、工作、家庭的巨大压力，故表现为肝郁气滞者较多，加之肾虚致气血不畅，根据“冲为血海”“任主胞胎”，肾虚血瘀造成冲任虚损，封藏失固，血不循经而外溢或气血运行不畅而导致“月经不调”、“不孕”诸症。
现代研究表明，子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，雌激素持续存在可刺激子宫内膜异位症的发生发展。
在子宫内膜异位病灶中有雌激素合成及分泌，硫酸酯酶及芳香化酶活性增高。
雌激素为子宫内膜致分裂源，且异位病灶上皮细胞内有雌激素受体表达，促使异位病灶组织在肌层内种植、生长、发展，周期性变化导致局部出血灶，使子宫增大，出现痛经。
这是子宫内膜异位症疼痛的形态学基础[3]。
此种变化从中医辨证来说可用肾虚血瘀、经脉不通，络脉失和解释，可作为中医辨治的参考标准。
2 治疗特点时老师认为：子宫内膜异位症的病因病机决定了其治疗方法为在温化肾气，活血化瘀止痛的基础上，佐以疏肝理气化痰之法，同时根据患者自身的情况辩证施治，方能达到减轻痛经，缩小病灶的治疗目的。
并在此基础上创立了温肾止痛方，大量应用于临床，我院门诊每日接诊近千人，痛经患者不计其数，时老师每于门诊予患者经期服用温肾止痛方，连续3-6个月，效果显著。
患者表示腹痛症状消失或明显得以缓解，血块明显减少，经血通畅，不服止痛药能坚持工作。
据统计，总有效率为82%。
且停药3月后，仍能维持疗效。
具体详述如下：2.1 温肾活血化瘀：时老师于痛经患者经期用药时喜用细辛、肉桂，并以此作为温肾止痛方的君药，味辛性温，有小毒，归肺、肾、心经，可散少阴肾经在里之寒以通阳散结。
肉桂：味辛、甘，性大热，归肾、脾、心、肝经，气厚纯阳，入下焦，能助肾中阳气而益命门之火；入中焦，可暖脾胃以滋健运，入血分，善温通血脉而散寒止痛。
《本草求真》中道：“凡沉寒痼冷……因寒因滞而得者，用此治无不效”。
二药共为君药，共奏温肾助阳，散寒止痛之功。
正值经期用药时，一般喜辅以炙乳香、没药、五灵脂等活血化瘀止痛之品，意在通过破血化瘀之品助经血顺利而下，同时缓解经期盆腔内静脉瘀血，现代研究表明乳香提取物具有显著的抗炎作用，没药的主要成分在挥发油中，实验证明没药的挥发油及醇提物+挥发油对小鼠均有明显的镇痛作用。
延胡索中含有20种生物碱，分属原小聚碱型及原阿片碱型，其总碱镇痛作用约为吗啡的60%，在其生物碱中以乙素的镇痛作用最强，并有明显催眠作用，与巴比妥类药物有协同作用[4]。
2.2 调肝和血：调肝法是妇科常用治法之一，时老师在临床治疗妇科疾病喜用调肝之法。
时老师认为肝郁气滞是妇科疾病重要的病机之一。
门诊时常嘱患者“少生气”，因子宫内膜异位症继发痛经，发病较为痛苦，每于经期发作，门诊就诊患者均病程较长，痛经时间长久极易伴发精神类问题：如抑郁、烦躁、失眠、易怒等。
故用药时常常配伍柴胡、香附、郁金等疏肝理气之品，疗效甚佳。
疏肝用柴胡、青皮、陈皮、白芍、钩藤等，强调“缓疏”，妄疏肝气易伐肝阴引起变证，故用药方面柴胡用量少，一般为3～4g，防劫肝阴；白芍、钩藤等疏肝之功较缓，喜用之。
和血取和养之意，时老师认为该病因病程长，患者多伴有气血亏虚。
故在非经期用药时尽量不使用大剂量的活血化瘀药及破血逐瘀药如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等，多用活血轻剂如川芎、香附、益母草等。
而是注重重阴转阳、重阳转阴自然平稳过渡，从以上活血轻剂中择一二味即可。
3 情志调节子宫内膜异位症所导致的慢性盆腔疼痛，往往不单纯是临床上疾病本身的治疗问题，患者的心理状况也应得到相应的支持干预，加强教育强调疾病的慢性性质，消除抑郁、焦虑，达到最大程度上缓解疼痛的目的，从而从根本上改善患者的生活质量。
故时老师在临床上十分重视患者的心理调节，已达到辅助治疗、预防疾病再发的目的。
4 典型病案（子宫内膜异位症痛经病案）姜某，36岁，2013年4月23日初诊。
主诉：经行腹痛3年余，加重1年。
患者3年前无明显诱因下出现经行腹痛，经周第1天较明显，初起可忍受，未就诊治疗。
近1年经期腹痛较前明显加重，需卧床休息，仍以经周第1天最为严重，有时服用止痛药仍不能缓解。
疼痛时伴有恶心呕吐、冷汗。
月经量偏多，伴有血块，色红。
既往有2次不良妊娠史。
末次月经时间：2013年3月30日，刻诊：经周第24天，带下量多，小腹隐痛，伴腰酸、神疲乏力。
纳寐可，二便调。
舌淡红，苔薄，脉细弦。
辩证为：脾肾不足，气虚血瘀。
拟方以补肾健脾，活血化瘀。
用药：鬼见羽15克，木馒头15克，生贯众10克，海藻10克，昆布10克，皂角刺10克，丹参12克，益母草15克，生山楂12克，川断12克，菟丝子10克，肉苁蓉10克，茯苓10克，薏苡仁15克。
7剂，每日一剂，早9点晚9点口服。
嘱患者经前注意保暖，适当运动，清淡饮食。
二诊：月经尚未来潮，无特殊改变，舌红，苔薄白，脉细滑。
考虑患者月经即将来潮，拟方以温肾活血，化瘀止痛。
用药：北细辛3克，肉桂5克，炙乳没10克，炙乳香10克，玄胡索15克，炙甘草6克，五灵脂10克，全蝎3克。
7剂，每日一剂，早9点晚9点口服。
三诊：2013年5月8日，患者经周第9天，就诊诉经周腹痛较前好转，经血块减少，患者情绪较前明显缓和。
现无明显腰酸，仍觉神疲乏力，纳寐可，二便调。
舌红，苔薄白，脉细。
考虑患者前次痛经症状有所好转，继续初诊经前期用药，适当增加滋阴养血之品。
予去丹参12克，益母草15克，生山楂12克，川断12克，菟丝子10克，肉苁蓉10克，茯苓10克，薏苡仁15克。
加用鸡血藤12克，川芎10克，醋香附10克，酒女贞子15克，墨旱莲15克，生地黄12克，熟地黄12克。
如此随证加减，患者3个月经周期后痛经明显好转，时老师以补肾养血以治其本，化瘀止痛以治其标，标本兼治，疗效颇佳。
参考文献：[1] alex ferenczy. pathophysiology of adenomyosis.human reproduction update， 1988，4（4）：312-322.[2] 郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题.中国实用妇科与产科杂志， 2002， 18： 129-130.[3] 张卓梅.子宫腺肌疼痛机制研究进展 [g].国外医学·妇产科学分册，2007，34（2）：92-94.[4] 蔡银燕，王维.药用植物延胡索的药理、栽培、炮制研究概述[j].海峡药学，2007，19（3）：65-67.。
