肝功能障碍病人的麻醉汇总.

麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理随着现代医疗技术的不断发展，麻醉科在手术治疗中起到了至关重要的作用。

然而，对于肝功能不全患者来说，麻醉管理显得尤为重要和复杂。

本文将探讨麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理策略。

一、肝功能不全的定义和病因肝功能不全是指肝脏无法正常执行其生理功能的状态。

常见的病因包括病毒性肝炎、肝硬化、药物中毒等。

肝功能不全患者由于肝脏的负担增加，其药物代谢能力下降，对麻醉药物的代谢和清除能力也会受到影响。

二、肝功能不全患者的麻醉风险1. 麻醉药物代谢障碍：肝功能不全患者药物代谢能力下降，麻醉药物的代谢速度变慢，血药浓度升高。

因此，在选择麻醉药物时需谨慎，避免使用需要肝脏代谢的药物。

2. 出血风险增加：肝功能不全患者血凝功能受损，容易出现凝血时间延长和血小板减少等问题。

手术中需密切监测患者的凝血指标，并采取相应的处理措施。

3. 肝性脑病：肝功能不全患者容易发生肝性脑病，其神经功能受损。

麻醉过程中需注意监测患者的中枢神经系统功能，避免出现不适应的刺激。

三、对肝功能不全患者的麻醉管理策略1. 术前评估和准备：对肝功能不全患者进行全面评估，包括肝功能指标、凝血功能、胆红素、肌酐等指标。

根据评估结果制定个体化麻醉计划，并与团队成员进行充分沟通。

2. 药物选择和使用：在选择麻醉药物时需考虑其代谢途径和排泄方式，避免使用需要肝脏代谢和排泄的药物。

常用的麻醉药物有七氟醚、异氟醚等。

七氟醚具有代谢途径少、血药浓度稳定等优点，适用于肝功能不全患者的麻醉管理。

3. 凝血功能的监测和干预：术前需进行凝血功能的评估，包括凝血酶原时间、凝血酶原时间国际化比值等。

根据评估结果，决定是否需要进行凝血因子的补充。

4. 中枢神经功能的保护：肝功能不全患者存在中枢神经系统功能受损的风险，麻醉过程中需密切监测患者的意识状态和脑电图等指标。

避免使用可能导致脑功能损伤的麻醉药物，提前做好对脑功能不全的处理准备。

5. 术后并发症的管理：术后要密切观察患者的恢复情况，对术后并发症进行及时处理。

肝脏疾病患者的麻醉前言《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。

肝脏有着巨大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，有些肝功能检查的结果仍可能正常。

所以目前，没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。

从麻醉学的角度：一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。

因而，肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。

术前评估要点1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。

2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，麻醉药物选择要慎重。

3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的病理生理变化。

肝脏的病理生理其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。

\u000b\u000b1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。

\u000b\u000b2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。

血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。

\u000b\u000b3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。

\u000b\u000b4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵，不能利用。

5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。

\u000b\u000b6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。

利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。

放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。

\u000b\u000b7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。

肝功能损害病人手术的麻醉【概述】肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。

肝脏的主要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的β氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。

造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。

心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。

严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。

此类病人手术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。

1. 肝功能损害病人的病理生理(1) 心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为“高排低阻”。

可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张有关。

心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。

血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。

(2) 肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。

短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。

胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。

而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增加，最终导致内毒素血症。

内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。

专科手术麻醉之常见肝胆胰手术的麻醉(一)肝硬化门脉高压症手术的麻醉肝硬化后期大约有5%~10%的患者要经历手术治疗。

主要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血和肝移植。

肝脏是体内最大的器官，有着极其复杂的生理生化功能，肝硬化患者肝功能障碍的病理生理变化是全身性和多方面的。

因此麻醉前除需了解肝功能的损害程度并对肝储备功能充分评估和有针对性的术前准备外，还要了解肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变，以及麻醉药物和操作对肝功能的影响。

1.门脉高压症主要病理生理特点门静脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。

当门静脉的压力因各种病因而高于18mmHg (25cmH2O)时，可表现一系列临床症状,统称门脉高压症。

其主要病理生理改变为：①肝硬化及肝损害；②高动力型血流动力学改变：容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路和门一肺静脉分流；③出凝血机能改变：有出血倾向和凝血障碍。

原因为纤维蛋白原缺乏、血小板减少、凝血酶原时间延长、第V因子缺乏、血浆纤溶蛋白活性增强；④低蛋白血症：腹水、电解质紊乱、钠水潴留、低钾血症；⑤脾功能亢进；⑥氮质血症、少尿、稀释性低钠、代谢性酸中毒和肝肾综合征。

2 .术前肝功能评估肝功能十分复杂，肝功能实验检查也比较多，但 仍不能反映全部肝功能。

目前认为血浆蛋白特别是白蛋白含量以及 胆红素是比较敏感的指标，一般采取这两种实验，并结合临床表 现，作为术前评估肝损害的程度指标（表3-10-2）。

表3∙10∙2肝损害程度的估计3 .麻醉前准备门脉高压症多有程度不同的肝损害。

肝脏为三大代谢 和多种药物代谢、解毒的器官，麻醉前应重点针对其主要病理生理 改变，做好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备。

（1）增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白分解代谢：给予高糖、高 热量、适量蛋白质及低脂肪饮食，必要时可静脉滴注葡萄糖胰岛素 溶液。

对无肝性脑病者可静脉滴注相当于0.18g 蛋白/ （kg ∙d ）的 合成氨基酸。