术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点
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肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能:①糖类代谢,肝糖原存储,糖异生,维持血糖浓度;②脂肪代谢,胆固醇代谢,脂肪酸的B氧化作用;③胆盐和胆红素排泄;④蛋白质合成,氨基酸的脱氨基作用;⑤药物代谢,失去生物活性,内源及外源性化合物的代谢;⑥吞噬细菌的作用。
2.相关生理学改变(1)心血管系统:严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态,典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。
血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量,但低蛋白血症,醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌,增加全身液体总量,加重腹腔积液和全身性水肿。
(2)呼吸系统:肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高,导致血红蛋白与氧的亲和力下降,氧离曲线右移,进而导致低氧血症。
大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能,缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。
肺动脉高压可能是心排血量增加,肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。
(3)肝:高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性,导致产能障碍;损害库弗细胞功能,使肝对细菌清除能力下降,发生肠道细菌移位,肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加,最终导致内毒素血症,进一步损害肝功能。
(4)肾:有效血容量的下降,可能会导致肾前性肾功能不全。
但肝合成尿素的能力下降,会产生低血浆尿素氮的假象。
尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降,但是内毒素血症使血管反应性改变,其中肾血管收缩,导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血;同时细胞因子使肾交感神经兴奋,激活肾素血管紧张素系统,引起血管收缩,肾缺血缺氧,加重肾功能异常,最终导致肝肾综合征。
(5)凝血功能:肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。
胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。
肝破裂麻醉管理一、术前评估肝破裂是一种严重的外伤,常常伴随着失血和疼痛。
在进行麻醉管理之前,需要对患者的整体状况进行全面的评估,包括患者的年龄、身体状况、出血量、疼痛程度、肝功能的状况等。
评估的结果将直接影响麻醉方案的选择和管理策略的制定。
二、麻醉选择肝破裂患者的麻醉选择应根据患者的具体情况而定。
对于出血量较小,疼痛较轻的患者,可以考虑使用局部麻醉或区域阻滞麻醉。
而对于出血量大,疼痛剧烈的患者,则需要使用全身麻醉。
在选择麻醉药物时,应选择对肝功能影响较小的药物。
三、呼吸管理在麻醉期间,患者的呼吸功能应得到有效的管理。
对于肝破裂患者,特别是有大量出血的患者,呼吸管理的重点是保证足够的氧供和维持呼吸道的通畅。
可以通过机械通气来辅助患者呼吸,同时定期监测患者的血氧饱和度和呼吸末二氧化碳分压,以调整通气参数。
四、循环管理肝破裂患者常常伴有失血,因此循环管理至关重要。
麻醉医生应密切监测患者的血压、心率等循环指标,及时发现并处理循环系统的异常。
在必要时,应进行输血和输液治疗,以补充血容量和维持循环稳定。
五、血液保护肝破裂患者可能需要接受手术治疗,而手术过程中可能会产生大量的失血。
因此,血液保护显得尤为重要。
可以采用血液回收技术来回收手术中流失的血液,减少异体输血的需求。
此外,应尽可能减少手术过程中的失血和出血。
六、肝功能保护肝破裂可能对患者的肝功能造成影响,因此麻醉管理过程中应注重保护患者的肝功能。
可以通过输注新鲜冰冻血浆和白蛋白等措施来补充患者的血浆容量和维持正常的凝血功能。
同时,应避免使用对肝功能有损害的药物,并尽可能缩短手术时间,减少手术对肝脏的损伤。
七、术中监测在麻醉期间,应进行全面的术中监测,包括心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温等指标的监测。
同时,应定期监测患者的血红蛋白和凝血功能,以便及时发现并处理异常情况。
术中监测的结果可以及时反馈患者的状况,有助于麻醉医生及时调整管理策略。
八、术后镇痛术后镇痛对于肝破裂患者至关重要,可以有效缓解患者的疼痛和焦虑情绪。
第二十九篇肝功能不全病人的围手术期处理常规由于肝脏严重受损导致肝功能发生不同程度的功能障碍而产生的临床综合征称为肝功能不全,主要表现为黄疸、消化道出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病。
肝功能衰竭是指肝功能不全的晚期阶段,临床上以肝-肾综合征和肝性脑病为特征,终末期肝病患者的其它系统均会出现继发性的功能不全。
一、术前评估和处理(一)肝功能不全的主要原因:1.肝炎:病毒性、酒精性、非酒精性脂肪性等2.化学毒物或药物3.胆汁淤积4.遗传和代谢疾病:多囊肝、肝豆状核变性等5.免疫紊乱6.其他:肝淤血、肿瘤等(二)术前评估重点1. 一般情况(1)是否为肝脏手术,若是肝脏手术患者术后肝功能可能会进一步减退(肝脏移植手术另有常规)(2)既往手术史及目前药物使用情况(3)术中可能出血量估计2.肝脏功能的评估导致围术期死亡的主要原因为脓毒症、肾衰竭、出血、肝功能衰竭恶化合并肝性脑病。
Child分级最小(<5%)中(5%-50%)高(>50%)脑病0 I/II III/IV腹水无轻-中度重度胆红素<34 34-51 >51(μmol/L)白蛋白(g/L)>35 28-35 <28PT(延长秒数)1-4 4-6 >6营养优良差3.神经系统评估:是否合并肝性脑病或存在脑水肿4.心血管功能评估(1)肝功能不全病人心血管功能特点为高排低阻,有效循环容量减少,对儿茶酚胺不敏感。
(2)若患者合并其它心血管疾病,参考心脏病人非心脏手术评估及处理。
5.凝血功能评估检查血常规和凝血全套,其中血小板、凝血酶原时间、APTT和INR对麻醉方法选择比较有价值。
6.肺功能评估与肝功能衰竭相关的肺部并发症包括:肺限制性疾病(腹水和胸腔积液)、肺内分流、V/Q失衡和肺动脉高压;当不存在腹水和原发肺病时,低氧血症考虑与肝肺综合征(HPS)有关;约2%的肝病患者有门静脉-肺动脉高压(PPH),可行右心导管检查以了解肺动脉压力情况并处理。
麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险肝脏手术对于病患来说是一项重大且复杂的手术,而麻醉在此类手术中则具有特殊的要求和风险。
在进行肝脏手术时,麻醉医生需要面对肝脏器官本身的特殊性质,以及手术过程中可能出现的并发症。
本文将从麻醉的角度来探讨麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险。
一、肝脏麻醉的特殊要求1.评估肝功能:肝脏是人体最重要的代谢器官之一,拥有丰富的药物代谢能力。
在进行肝脏手术前,麻醉医生必须准确评估患者的肝功能,包括肝功能指标、肝脏血流量以及胆红素水平等。
这个评估将有助于麻醉医生选择合适的麻醉药物,以及调整麻醉剂的剂量和输注速度。
2.监测血流动力学:肝脏手术往往伴随着术中大量出血的风险,因此麻醉医生需要密切监测患者的血流动力学状态。
这包括血压、心率、中心静脉压、肺动脉压等指标的监测,以及液体管理和输血的调整,以保持患者的血流动力学稳定。
3.控制术中镇痛:肝脏手术后的术后疼痛程度较大,因此术中的镇痛控制非常重要。
麻醉医生可以通过术中的全身麻醉和局部麻醉技术,以及术后的镇痛治疗,来尽量减少患者的术后疼痛。
二、肝脏麻醉的风险1.血流动力学稳定性:肝脏手术往往涉及大量出血,并可能导致容量不足和休克,给麻醉医生带来一定挑战。
及时监测血流动力学参数,以及合理的液体管理和输血策略,对于维持患者的循环稳定至关重要。
2.麻醉药物的选择和代谢:肝脏是药物代谢的重要场所,麻醉药物的选择和剂量需要根据患者的肝功能进行调整。
一些麻醉药物在肝脏中的代谢产物可能对肝功能有一定影响,特别是在肝功能损害的患者中更为明显。
因此,麻醉医生需要根据患者的具体情况来选择合适的麻醉药物。
3.术后肝功能损伤:肝脏手术后可能导致术后肝功能损伤,这可能与术中出血、肝缺血再灌注以及麻醉药物等多个因素有关。
特别是在肝功能受损的患者中,麻醉医生需要特别注意术后的肝功能监测和治疗,以减少可能的并发症。
综上所述,麻醉在肝脏手术中具有特殊的要求和风险。
麻醉医生需要评估患者的肝功能、监测血流动力学状态,并根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物。
肝功能不全病人的麻醉肝功能不全病人的围手术期处理常规严重的肝损因素导致肝功能发生程度不同的障碍,产生的临床综合征为肝功能不全,主要表现为黄疸、消化道出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病;肝功能衰竭指肝功能不全的晚期阶段,临床上以肝-肾综合征和肝性脑病为特征;终末期肝病患者的所有其它系统都会有继发性功能不全一.术前评估和处理1.肝功能不全的主要原因:1)肝炎:病毒性、酒精性、非酒精性脂肪性等2)化学毒物或药物3)胆汁淤积4)遗传和代谢疾病:多囊肝、肝豆状核变性等5)免疫紊乱6)其他:肝淤血、肿瘤等2.术前评估的着重点1)一般情况①是否为肝脏手术,若是肝脏手术患者术后肝功能可能会进一步减退(肝脏移植手术另有常规)②既往手术史及目前药物使用情况③术中可能出血量估计2)肝脏功能的评估导致围术期死亡的主要原因为脓毒症、肾衰竭、出血、肝功能衰竭恶化合并肝性脑病手术死亡率风险评估:Child分类最小(<5%)中(5%-50%)高(>50%)脑病0 I/II III/IV腹水无轻-中度重度胆红素(μmol/L)<34 34-51 >51白蛋白(g/L)>35 28-35 <28PT(延长秒数)1-4 4-6 >6营养优良差3)神经系统的评估:是否合并肝性脑病或存在脑水肿4)心血管功能的评估:①肝功能不全病人心血管功能总的特点为高排低阻,有效循环容量减少,对儿茶酚胺类不敏感②若患者合并其它心血管疾病,参考心脏病人非心脏手术评估及处理5)凝血功能的评估:检查血常规和凝血全套,其中血小板、凝血酶原时间、APTT和INR对麻醉方法选择比较有价值6)肺功能的评估:与肝功能衰竭相关的肺部并发症包括:肺限制性疾病(腹水和胸腔积液)、肺内分流、V/Q失衡和肺动脉高压;当不存在腹水和原发肺病时,低氧血症考虑与肝肺综合征(HPS)有关;约2%的肝病患者有门静脉-肺动脉高压(PPH),可行右心导管检查以了解肺动脉压力情况并处理7)肾功能的评估:是否存在肝肾综合征,即使肾功能不全,尿素氮指标可能并不高或降低;若有,注意术中术后肾保护8)其它:水电解质平衡、血糖、营养状况、感染等3.主要术前准备:尽可能纠正腹水、水电解质异常、凝血障碍、肾功能、肝性脑病和营养不良,必要时准备血小板、凝血酶原复合物等凝血因子,采取术中保温措施二. 麻醉管理原则:维持围术期肝脏灌注,避免使用肝脏毒性药物或严重低血压发生,因其可能诱发肝衰竭或肝性脑病1.麻醉选择:根据病人全身情况、手术种类及麻醉医生经验,若凝血指标正常可以选择局麻、全麻或联合麻醉2.麻醉用药选择可安全使用减量、谨慎使用禁忌术前药咪达唑仑、地西泮诱导丙泊酚、依托咪酯吸入地氟醚、七氟醚安氟醚氟烷肌松药顺式阿曲库铵潘库溴铵、维库溴铵、琥珀酰胆碱阿片类瑞芬太尼芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶镇痛药对乙酰氨基酚NSAID局麻药利多卡因、布比卡因3.麻醉诱导和维持1)若病人有腹水和消化道出血,宜作为饱胃病人处理,采用快速诱导插管2)维持用阿片类药复合吸入麻醉药,肌松药首剂量加大,追加剂量适当减少4.特殊手术的麻醉管理1)肝切除术:低CVP技术以减少肝脏出血;第一肝门阻断时2)门脉高压:因食道静脉曲张需小心插胃管3)梗阻性黄疸:迷走张力高,MAC awake降低,5.术中监测常规必需监测必要时监测ECG 尿量SpO2有创动脉测压无创血压中心静脉压EtCO2动脉血气分析及电解质检查长时间大手术应监测体温血色素、血糖血栓弹力图等凝血功能检查血液动力学监测6.术中主要并发症及处理1)出血性休克:根据血色素输注代血浆或血制品2)凝血异常:根据血栓弹力图补充凝血因子3)心律失常:大量快速输库血后,因高钾、低钠、低温、枸缘酸等影响易致心律失常,甚至心搏停止,补钙抗酸可以纠正7.术毕1)常规进苏醒室2)严格掌握拔管指征3)术后镇痛需完全,吗啡、芬太尼和舒芬太尼均可。
肝脏疾病患者的麻醉前言《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言,手术对肝脏功能影响更为显著,其中尤以影响肝血流或(和)腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。
肝脏有着巨大的储备能力,即使肝细胞已有显著损害,有些肝功能检查的结果仍可能正常。
所以目前,没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。
从麻醉学的角度:一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。
因而,肝脏疾病患者在接受麻醉时,我们主要考虑的是:麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。
术前评估要点1、肝功能的损害程度,有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等,需慎重处理、治疗或补充。
2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响,麻醉药物选择要慎重。
3、肝功能障碍影响其它系统的功能,形成一系列复杂的病理生理变化。
肝脏的病理生理其疾患分两类:肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。
\u000b\u000b1、凝血机能:凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成,肝硬化后合成减少,脾大可使血小板减少,阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。
\u000b\u000b2、血浆蛋白:多种血浆蛋白在肝脏中产生。
血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少,使得有活性部分增多,药效增强和作用时间延长;纤维蛋白减少,增加出血;球蛋白相对增多。
\u000b\u000b3、解毒功能降低:肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少,反复用药引起药物蓄积。
\u000b\u000b4、激素代谢影响:肝硬化病人胰岛素水平相对高,但因受体失灵,不能利用。
5、血清酶活性:血浆假性胆碱酶合成减少,影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。
\u000b\u000b6、门静脉高压:腹水引起呼吸受限,静脉回流障碍,心搏出量减少。
利尿引起水电解质紊乱,酸碱失衡。
放腹水引起蛋白丢失,循环血量减少;食道静脉曲张,麻醉中警惕出血,脾大导致PLT下降和贫血。
\u000b\u000b7、肝性脑病:肠道产生氨增多和肝清除率减少,血氨增加,低钾,碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
麻醉在肝脏手术中的应用及注意事项肝脏手术是一项复杂而敏感的手术,麻醉在其中扮演着至关重要的角色。
麻醉的正确应用可以提供病人的舒适度和安全性,而麻醉中的注意事项更是不可忽视的。
本文将介绍麻醉在肝脏手术中的应用以及需要注意的事项。
一、麻醉在肝脏手术中的应用1. 麻醉前评估:在肝脏手术前,麻醉医生需与患者进行详细的面诊和询问,评估患者的整体健康状况以及是否有与麻醉相关的风险因素,如高血压、糖尿病等。
此外,麻醉医生还需要了解患者是否有特殊的肝脏疾病,以便决定应用何种麻醉技术。
2. 麻醉选择:在肝脏手术中,常见的麻醉技术包括全麻和局麻。
全麻是指通过静脉注射麻药,使患者进入完全昏迷状态的麻醉方式;而局麻则是在手术部位局部注射麻药,使患者在手术期间仅感觉到局部麻醉效果。
根据手术的类型和患者的情况,麻醉医生会选择适合的麻醉方式。
3. 麻醉药物应用:在肝脏手术中,麻醉医生需要使用一系列麻醉药物来达到麻醉效果。
这些药物包括镇静药、镇痛药、肌松药等。
药物的使用需要根据患者的体重、年龄以及其他相关因素来确定剂量,以保证手术过程的安全和有效性。
4. 稳定血压、心率和呼吸:肝脏手术对患者的循环系统和呼吸系统造成较大的负担,因此麻醉医生需要密切监测患者的血压、心率和呼吸情况,并及时采取措施来维持其稳定,避免可能的并发症。
二、麻醉在肝脏手术中的注意事项1. 肝功能评估:肝脏手术涉及到对肝脏的操作和负担,因此在麻醉前需要对患者的肝功能进行评估。
通过肝功能检查结果来确定患者是否适合进行手术以及哪种麻醉方式更为合适。
2. 控制出血:肝脏手术常常伴随着大量出血的风险,麻醉医生需要在手术过程中密切监测患者的出血情况,并及时采取措施来控制出血,以保证手术的顺利进行。
3. 维持体温稳定:肝脏手术过程中,患者易出现体温不稳定的情况,这可能会影响手术结果和术后恢复。
因此,麻醉医生需要采取适当的措施来维持患者的体温,如给予保温措施和使用温度调节设备。
肝功能损害病人手术的麻醉【概述】肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官,也是对有毒物质和药物进行生物转化和排除的主要器官,具有多方面复杂的功能。
肝脏的主要功能为:①糖类代谢,肝糖原存储,糖异生,维持血糖浓度;②脂肪代谢,胆固醇代谢,脂肪酸的β氧化作用;③胆盐和胆红素排泄;④蛋白质合成,氨基酸的脱氨基作用;⑤药物代谢,失去生物活性,内源及外源性化合物的代谢;⑥吞噬细菌的作用。
造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。
心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。
严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。
此类病人手术麻醉的核心问题是维护肝脏功能,首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡,不加重肝脏功能的进一步损害。
1. 肝功能损害病人的病理生理(1) 心血管系统:严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态,典型表现为“高排低阻”。
可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张有关。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低,因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。
血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症,醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌,增加全身液体总量,加重腹腔积液和全身性水肿。
(2) 肝脏:严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。
短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性,黄疽急剧加深,肝脏进行性缩小,出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。
胆红素在肝脏代谢,严重肝功能损害病人多伴有黄疽。
而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性,导致产能障碍,损害库普弗细胞功能,使肝脏对细菌清除能力下降,发生肠道细菌移位,肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加,最终导致内毒素血症。
内毒素激活库普弗细胞,而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞,产生氧自由基和细胞因子,进一步损害肝功能。