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64层螺旋CT冠状动脉成像诊断冠状动脉心肌桥16例报告陈云【摘要】目的探讨冠状动脉心肌桥(myocardial bridge,MB)的诊治策略.方法我院2009年2月～2010年10月初诊为冠心病心绞痛91例,均行64层螺旋CT冠状动脉成像检查,图像重建采用最大密度投影、多平面重组、曲面重组和短轴多平面重组、容积重现显示冠状动脉各主干及主要分支.结果 91例中共检出心肌桥16例,检出率为17.58%,其中发生于左前降支13例,左回旋支2例,第一角支1例.左前降支病变中又以中段发生率最高(11/16).4例近端冠状动脉伴不同程度粥样斑块形成.临床表现为典型心绞痛11例,不典型心绞痛2例,无明显不适3例.所有患者单用或联合应用β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗后症状明显改善.结论MB多见于左前降支,常引起心绞痛,β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙离子拮抗剂可缓解症状.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2011(024)008【总页数】3页(P37-39)【关键词】冠状动脉疾病;心肌桥;体层摄影术,螺旋计算机;诊断显像【作者】陈云【作者单位】350025,福州,南京军区福州总医院侨宾科【正文语种】中文【中图分类】R543.3冠状动脉心肌桥(myocardial bridge，MB)作为一种先天性解剖变异临床并不少见，随着冠状动脉造影技术的普及，MB被认为是心肌缺血的病因之一，可致严重心脏事件发生［1］。
我院2009年2月～2010年10月初诊为冠心病心绞痛91例，经64层螺旋CT冠状动脉成像检出心肌桥16例，占17．58%，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组男12例，女4例;年龄14～70岁，平均47．58岁。
伴有高脂血症4例，高血压病3例，糖尿病1例;有吸烟史5例，有饮酒嗜好12例。
表现为典型心绞痛11例，不典型心绞痛2例，无明显不适3例。
12导联心电图检查示:静息状态ST-T改变7例，其中1例广泛导联ST-T改变;T波改变、ST段抬高各2例，异常Q波、完全性右束支传导阻滞并左前分支传导阻滞、室性早搏各1例;正常2例。
心肌桥误诊为心绞痛2例[關键词] 心肌桥；误诊；心绞痛现报道心肌桥误诊为心绞痛2例如下：1 病例资料例1，患者男性，62岁，因“阵发性胸闷，心前区不适2年，加重1周”于本院就诊，经相关检查诊断为“冠心病，心绞痛”住院治疗。
既往吸烟40年，高血压病史10年。
查体：Bp 160/100 mm Hg，HR 82 次/min，律齐，心、肺、腹未见阳性体征。
心电图示缺血的ST-T改变，心肌酶学正常，肌钙蛋白定性为阴性。
入院后按“心绞痛”常规治疗半个月，患者胸闷及前区不适缓解不理想，后转上级医院进一步行冠状动脉造影，诊断为“心肌桥”，给予倍他乐克口服，后患者病情稳定，无上述症状发作。
例2，患者女性，42岁，既往健康，反复出现心前区疼痛5年，曾于多家医院诊断为“心绞痛”，经常口服“丹参滴丸”，“速效救心丸”治疗，无明显疗效。
并曾多次行心电图及心肌酶学检查均为正常，也曾疑似为心脏神经官能症，患者相当痛苦，后经冠状动脉照影诊断为“心肌桥”。
口服倍他乐克后症状明显缓解。
2 讨论冠状动脉某一段走行于心肌内，称为冠脉肌桥。
心脏收缩时，肌桥部位冠状动脉狭窄，血流受阻，即可出现程度不同的临床症状，如胸闷、气促、心律失常、冠状动脉综合征，甚至猝死等。
Laifer等通过经皮冠状血管成型术（PTCA）证实了心肌桥下的冠状动脉狭窄[1]，心肌桥既可是先天性的，也可是后天获得性的[2]。
可单发也可以多发，一般多发生于冠状动脉降支的近、中端，据国外文献报告[3]冠状动脉造影检出率为0.5%～2.5%。
其治疗主要使用钙离子拮抗剂（地尔硫卓），或β受体阻滞剂（如倍他乐克），一般不使用硝酸酯类制剂，如消心痛、硝酸甘油等。
例1，男性，62岁，吸烟，既往高血压病史，有冠心病易患因素，心电图有ST-T改变，故极易误诊为心绞痛。
例2患者5年间反复就诊，按心绞痛治疗无效，患者痛苦，且多次就医花费大，本组病例警示临床医生疑似“心绞痛”患者经常规治疗无效者应考虑为心肌桥可能，以免误诊，漏诊。
冠状动脉心肌桥21例临床分析标签：心肌桥；冠脉造影；心肌缺血近年来心肌桥引起的心肌缺血、心律失常、心肌梗死等的报道越来越受到关注，笔者对2006年3月至2007年1月在上海交通大学附属瑞金医院进修期间所采集的接受冠状动脉造影的患者资料进行统计分析，以探讨冠脉心肌桥的发生率及其临床意义。
1 对象和方法1.1 对象瑞金医院连续进行的569 例选择性冠状动脉造影术的患者，男325 例，女244例，年龄33～85岁，平均（69±6.1）岁；共检出心肌桥21 例，其中男15例，女6例，年龄39～70岁，平均（55±7．3）岁。
1．2 方法选择性冠状动脉造影用Judkins法。
左冠状动脉造影常规采用右前斜、右前斜+足位、左前斜、左前斜+足位、左前斜+头位五个投影位置，左室造影使用右前斜30°投影位置，右冠状动脉造影使用左前斜、右前斜两个投影位置。
以冠状动脉于心室收缩期出现短暂、间歇性狭窄，而于舒张期恢复正常者诊断为冠状动脉心肌桥。
狭窄程度Noble的分级方法分为三级：Ⅰ级70%。
所有患者术前均行心电图、心脏超声波检查。
2 结果569例选择性冠状动脉造影患者中共检出心肌桥21例，发生率3.7%，心肌桥分布在左前降支20例(95.2%)，其中近段11例，中远段8例，远段1例，右冠远段1 例(4.8%)。
冠状动脉收缩期狭窄程度分级：Ⅰ级13例（61.9%）,Ⅱ级7例（33．3%），Ⅲ级1例（4.8%）。
19例临床表现有胸闷、心前区不适及发作性胸骨后疼痛，2例表现为心律失常。
其中3例心肌桥患者合并冠脉硬化，均为左前降支中段心肌桥，粥样硬化灶均发生在前降支近段，另有2例为合并高血压患者，余9例为单纯性心肌桥。
心电图检查：11例表现为ST-T段压低或T 波倒置和低平，2 例合并高血压的患者表现为左心室肥厚1例，另1例为正常；9 例单纯性心肌桥的患者3例胸痛时有ST-T 段压低、T 波变平或倒置等心肌缺血改变，6例为正常。
心肌桥—壁冠状动脉28例误诊临床分析摘要目的分析心肌桥-壁冠状动脉误诊原因。
方法回顾性分析误诊的28例心肌桥-壁冠状动脉患者的临床资料。
结果全部病例经冠状动脉CT血管造影（CTA）确诊，心肌桥-壁冠状动脉单纯左冠状动脉前降支21例，单纯左冠状动脉回旋支4例，左冠状动脉前降支合并左冠状动脉回旋支3例；Noble缩窄分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级20例，Ⅲ级2例，合并冠状动脉斑块4例，钙化斑块10例，多发斑块3例。
结论心肌桥-壁冠状动脉大多数中年后出现心肌缺血症状，症状表现各不相同，症状、心电图、心肌酶、心脏超声对心肌桥-壁冠状动脉诊断无特异性，冠状动脉CTA、冠状动脉造影可明确诊断。
关键词心肌桥-壁冠状动脉；误诊；冠心病；胸痛；冠状动脉CT血管造影心肌桥-壁冠状动脉是一种先天性的冠状动脉发育异常，冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下的脂肪中，或心外膜深面。
部分人在冠状动脉发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖，在心肌内走行，被覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥。
壁冠状动脉在心肌收缩时受到压迫，使心肌血流灌注减少而引起心肌缺血症状，本文就2011年1月～2014年12月本院经冠状动脉CTA确诊的心肌桥-壁冠状动脉28例患者的误诊原因进行临床分析，现报告如下。
1 资料与方法选取本院2011年1月～2014年12月本院收治的28例患者，男18例，女10例，年龄43～75岁，平均年龄57岁，误诊为稳定型心绞痛10例，不稳定型心绞痛17例，急性前壁心肌梗死1例。
临床症状胸闷痛、心悸6例，心前区、胸骨后压榨痛22例。
起病1周～6个月，多在运动、体力活动、情绪激动后诱发，每周发作2～3次14例，日发作1～3次8例，日发作3～5次6例；持续时间5～10 min 12例，10～30 min 10例，30 min～1 h 6例。
含服硝酸甘油或静脉滴注硝酸甘油能缓解的3例；减轻的5例；其余无效。
青年人急性心肌梗死误诊20例分析张海鹏;宫玉【摘要】随着生活水平提高和生活方式改变,冠心病发病年龄呈提前趋势,青年人急性心肌梗死有所增加,但并未引起临床的足够重视,不少病例延误诊治.现就近年20例青年急性心肌梗死误诊分析如下.1临床资料1.1病例选择 2005年1月至2010年12月邱县中心医院急诊科就诊的急性心肌梗死患者20例,占我院同期青年人急性心肌梗死的55.5％(20/36).【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2011(026)018【总页数】2页(P1641-1642)【关键词】心肌梗死;青年;体征和症状;诊断,鉴别【作者】张海鹏;宫玉【作者单位】邱县中心医院急诊科,河北邱县057450;河北医科大学第二医院急诊科,河北石家庄050000【正文语种】中文【中图分类】R542.22随着生活水平提高和生活方式改变，冠心病发病年龄呈提前趋势，青年人急性心肌梗死有所增加，但并未引起临床的足够重视，不少病例延误诊治。
现就近年20例青年急性心肌梗死误诊分析如下。
1 临床资料1.1 病例选择 2005年1月至2010年12月邱县中心医院急诊科就诊的急性心肌梗死患者20例，占我院同期青年人急性心肌梗死的55.5%（20／36）。
男19例，女1例，年龄31～41岁，平均（37.1±3.3）岁；本组患者均在当地村、乡卫生所或单位卫生室误诊，误诊时间3小时至10天，误诊中位时间23小时。
12例患者有不同程度的肥胖，高血压病史6例，高血脂病史4例，16例患者有10～20年的吸烟史，每日20～30支。
4例有家族史，12例在发病前有大量酗酒吸烟和劳累的诱因，外伤2例，情绪应激2例，到我院就诊后经心电图及心肌酶的动态演变观察，血清肌钙蛋白I测定，符合WHO急性心肌梗死的诊断标准17例，错过了心肌酶动态改变时间，相应导联出现病理性Q波，经上级医院冠状动脉造影证实对应冠状动脉分支狭窄或堵塞，诊断急性心肌梗死3例。
心肌桥误诊为冠心病2例在临床工作及实践中，以胸痛、心悸、气促来诊的患者数量庞大，行常规心内科检查，忽略冠状动脉造影、血管内超声等检查对心肌桥引起的胸痛的诊断价值，使心肌桥患者误诊，治疗效果不佳。
以下为2例心肌桥患者误诊报告。
病历资料例1：患者，男，37岁，因反复阵发性胸痛、心悸1个月余入院。
患者近1个月出现胸痛，呈阵发性心前区疼痛，疼痛时伴有心悸，乏力，每次发作数分钟～10余分钟，以咳嗽，呼吸及剧烈活动时加重。
入院后查体：血压130/70mmhg，心率94次/分。
心肺腹查体未发现异常。
心电图提示早期复极综合征：qrs综合波j点处st 段抬高，st段抬高呈凹面向上型，v1～v3导联伴t波高耸。
心超提示主动脉瓣、三尖瓣少量返流，甲状腺功能及心肌酶谱回报正常。
血脂提示tg 2.0mmol/l，hdl-c 0.68mmol/l。
入院后诊断为冠心病、心绞痛，给予硝酸异山梨脂片扩血管，给予心元胶囊营养心肌治疗后病情时有反复。
行冠状动脉造影后诊断：左冠前降支肌桥。
术后停用硝酸异山梨酯片，予酒石酸美托洛尔及小剂量钙拮抗剂治疗后病情好转。
例2：患者，女，42岁，因反复阵发性胸痛半年入院。
患者半年来出现阵发性胸痛，呈心前区闷痛不适，以夜间及体力活动后明显，伴有心悸。
服用丹参片可缓解。
多次在外院行心肌酶谱，心电图均未发现异常。
因患者处于围绝经期，多次在外院诊断为冠心病、心血管神经症。
入院后心超提示主动脉瓣钙化并少量返流。
余检查无异常。
行冠状动脉造影术后诊断：前降支中段肌桥。
予酒石酸美托洛尔治疗后病情好转。
讨论冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，被称为心肌桥（myocardial bridge），被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉。
多数患者一般无明显症状及体征，心肌桥并不少见，但由于基层医院缺乏检查条件及对该病的忽视，容易误诊误治。
心肌桥误诊为不稳定型心绞痛1例标签：心肌桥; 误诊; 不稳定型心绞痛1 病例资料冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖异常,临床上并不少见。
由于该病是一种潜隐性心脏疾病,患者一般无明显症状和体征,但少部分患者可表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、甚至猝死等。
本文现将1例该病患者被误诊为不稳定型心绞痛的情况报道如下。
患者男,44岁,因“发作性胸憋伴咽部不适2个月”入院,既往吸烟史20年,无高血压及糖尿病史。
查体:Bp130/85mmHg,HR个72次/min,律齐,心、肺、腹未见阳性体征。
心电图示窦性心律,无明显ST-T改变,心肌酶学正常,肌钙蛋白定性为阴性,甘油三酯3.24mmol/L,空腹血糖4.9mmol/L。
人院后诊断为“冠心病,不稳定型心绞痛”。
给予口服阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片治疗2周。
患者胸憋及咽部不适不缓解,后转上级医院行冠状动脉造影:冠状动脉左主干未见有意义狭窄,前降支中段可见肌桥,收缩期压迫约60%,回旋支未见有意义狭窄,右冠状动脉中段管壁粗糙、不规则,冠脉分布均衡型A,诊断为“心肌桥”。
后给予倍他乐克、阿托伐他汀口服,患者病情逐渐改善。
2 讨论冠状动脉及其主要分支通常走行于心外膜下的脂肪组织中。
当其中一部分走行于心肌纤维中,被心肌纤维所覆盖,则此心肌纤维被称为心肌桥,被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉。
心肌桥分为两型,分别为表浅型(主要走行于室间沟内)和纵深型(主要走行于靠近右心室的室间沟内),纵深型较表浅型少见[1]。
其发生率无确切的数据,最常见于左前降支的近中段,多数为单个。
心肌桥对冠状动脉的压迫可自收缩期持续到舒张早期,甚至舒张中期。
患者常在运动、劳累等心率增加时出现心肌缺血症状,由于病变位置和解剖结构不同,可有不同程度的临床表现。
冠状动脉造影检出心肌桥的诊断标准为某一冠状动脉收缩期明显狭窄(可呈线状、串珠状狭窄或显影不清或显影中断),而舒张期管径基本正常,显影清。
手术治疗心肌桥26例报告作者：甘义荣谢定雄周栋王延震寇宗科梁天香赵强来源：《医学信息》2015年第11期摘要：目的探讨外科手术对心肌桥的治疗效果。
方法我们选择甘肃省心血管病研究所自2002年1月～2010年1月的26例心肌桥患者（心肌桥部位均在左前降支），对其行手术治疗。
其中9例单纯心肌桥切开松解术，14例行微创小切口心脏不停跳搭桥手术， 3例心脏不停跳冠脉搭桥+心肌桥切开松解术。
结果 26例手术均取得成功，术后冠脉造影、冠脉CT检查提示心肌桥压迫冠脉现象消失或明显减轻，桥血管吻合口通畅，心功能显著恢复。
随访1.5～10.0 年（6.1±2.7年），无远期死亡和心肌梗死。
结论外科手术治疗心肌桥具有良好的中、远期效果。
关键词：冠状动脉心肌桥；微创冠脉搭桥；心肌桥切开松解术冠状动脉心肌桥（myocardial bridge，MB）是指冠状动脉的某一段被心肌覆盖而形成的一种解剖变异[1]，冠状动脉造影的检出率为0.5%～33%。
冠状动脉造影及血管内超声多普勒检测证实这一解剖变异可引起收缩期冠状动脉受压变窄，进而导致冠脉内血液滞留，因此，心肌桥仍可导致心肌缺血，引起心绞痛、心律失常、心肌梗死，甚至猝死[2]。
对有症状的心肌桥患者经正规药物治疗，症状不能缓解者进行外科手术治疗是非常有必要的。
外科手术方法有：①单纯心肌桥切开松解术，适用于心肌桥较薄（5mm以内），受压冠脉较短（20mm以内）的病例。
②微创冠脉搭桥术（minimally invasive direct coronary artery bypass ，MIDCAB），适用于心肌桥较厚（5mm以上），受压冠脉较长（20mm以上）的病例。
③心脏不停跳冠脉搭桥（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）+心肌桥切开松解术。
2002年1月～2010年1月，我们对26例心肌桥施行手术治疗，疗效满意，现报道如下。
2018年6月第25卷第11期急性心肌梗死16例误诊分析周兴其急性心肌梗死常表现为胸痛、急性循环功能障碍及反映心肌损伤、缺血和坏死等心电图改变。
但部分患者临床症状、心电图表现不典型易误诊，现将我院2012—2017年收治的急性心肌梗死误诊患者16例资料分析如下：1 临床资料16例中男14例，女2例；年龄40～85岁，平均65岁，60岁以上12例；合并症：胆囊结石6例，高血压3例，糖尿病、胃炎各2例；临床表现：腹痛10例，腹泻、恶心和呕吐6例，牙痛3例，胸闷、气促2例，颈肩部疼痛1例；误诊为胆囊炎及胆囊结石6例，胃肠炎5例，心力衰竭、牙周炎各2例，肩周炎1例；临床治愈14例，死亡2例。
2 讨论2.1临床症状急性心肌梗死临床症状主要是胸痛，常位于胸骨后、心前区或前胸两侧，可向左肩或左前壁尺侧端反射，亦可反射至食管、上腹部、颈部及肩胛区等部位，50%以上的透壁性心肌梗死患者出现恶心和呕吐，可有腹泻，尤其多见于下壁心肌梗死患者；无痛性心肌梗死约占20%，尤其多见于糖尿病、老年人或服用β受体阻断药物者；不典型急性心肌梗死约占10%，疼痛可被充血性心力衰竭、脑血管意外、恐惧和精神紧张等症状所掩盖[1]。
2.2 误诊原因①老年患者痛阈增高，痛觉神经功能降低，敏感性和反应性较差，或冠状动脉病变广泛严重，侧支循环丰富，可出现无痛性急性心肌梗死；②糖尿病合并末梢神经炎，或心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减作者单位：322200 浙江浦江县人民医院急诊科通信作者：周兴其，Email:745610209@ 少，导致痛觉障碍；③急性心肌梗死发作时，疼痛部位不典型而误诊，其疼痛表现为腹痛、牙痛、咽痛，心肌缺血、缺氧时，坏死心肌的代谢性产物刺激心脏交感神经传入纤维，经胸交感神经1～5，传至大脑产生痛觉，可向颈2至胸10部位反射所致；④临床医生缺乏对急性心肌梗死不典型症状的认识，只注重疾病表面现象，胸闷、气促考虑为“心力衰竭”，腹泻、呕吐诊断为“胃肠炎”，忽略了对疾病全面分析，缺乏详细病史询问及全面体格检查。
