曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自检表(2017年10月后适用)

报告编号：曳引与强制驱动电梯年度自检报告使用单位名称设备代码设备类别自检日期（宁夏联助电梯工程有限公司印制）注意事项1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009，含第1号修改单和第2号修改单）、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）制定，适用于电梯定期的自行检验，无机房和有机房电梯请自行对照相应的项目。

2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。

各项记录内容出现错误时应划改，不可涂擦，以免字迹模糊或消失，并将正确内容填写在其旁边，在正确内容附近加盖更改章或检验人员签字。

3.在自检结果与结论两栏中的“〖〗”内应统一用以下三种符号表示记录内容：“√”——表示该项记录内容为“符合要求”或“合格”；“×”——表示该项记录内容为“不符合要求”或“不合格”；“/”——表示该项记录内容为“无此项”；4.检验内容与要求中有“实测 mm”的必须填写实测数据，无此项的也应填写“/”。

5.本报告无自检人员、批准人员签字、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。

6.本报告一式三份，由检验机构、维保单位和使用单位分别保存。

电梯年度自检报告注C-3：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588—1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅【2002】1号)中有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注 C-4:标有☆的项目,已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009;含第 2 号修改单)进行过监督检验的,定期检验时应当进行检验。

附录 A 电梯平衡系数测试记录30%40%45%50%60%电流上行下行载 荷项目附录B 电梯限速器校验记录附录C (电梯层门与轿门测量记录单位：mm )注：1.要求自检测量全部层站，页码不够，可自行增加页码。

曳引与强制驱动电梯（安装、改造、重大修理）监督检验资料审查表使用单位名称地址使用单位联系人/电话制造单位名称产品编号数量施工单位名称安装单位联系人/电话安装监督检验资料审查表检验项目、内容与要求见证材料结论（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS □合格□不合格（2）电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯证书编号：TSX □合格□不合格（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期质量证明文件号：□合格□不合格（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号TSX□合格□不合格轿门锁型试证号TSX限速器型试证号TSX安全钳型试证号TSX缓冲器型试证号TSX含有电子元件的安全电路型试证号TSX可编程电子安全相关系统型试证号TSX上行超速保护型试证号TSX轿厢意外移动保护装置型试证号TSX驱动主机型试证号TSX控制柜型试证号TSX层门型试证号TSX玻璃轿门型试证号TSX限速器调试证号渐进式安全钳调试证号（5）机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求机房（机器设备间）布置图号：□合格□不合格井道布置图号：土建工程勘测图图号：（6）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：□合格□不合格电气安全装置电路图号：（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书□合格□不合格（8）安装许可证和安装告知书，许可证范围覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证：TS告知书编号：□合格□不合格（9）施工方案，审批手续齐全施工方案：□合格□不合格（10）制造单位与安装单位不是一个单位时，制造单位应提供安装委托书安装委托书□合格□不合格备注改造、重大修理监督检验资料审查表检验项目、内容与要求见证材料结论（1）改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知书编号：□合格□不合格（2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全施工方案：改造或重大修理的清单□合格□不合格（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料(属于改造时)：“①加装方案(含电气原理图和接线图)；“②产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；“③安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明门锁型试证号TSX□合格□不合格轿门锁型试证号TSX限速器型试证号TSX安全钳型试证号TSX缓冲器型试证号TSX含有电子元件的安全电路型试证号TSX可编程电子安全相关系统型试证号TSX上行超速保护型试证号TSX轿厢意外移动保护装置型试证号TSX驱动主机型试证号TSX控制柜型试证号TSX层门型试证号TSX玻璃轿门型试证号TSX限速器调试证号渐进式安全钳调试证号自动救援操作装置方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书能量回馈节能装置方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书IC卡系统方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。

附件4：
曳引与强制驱动电梯
监督抽查记录
(承担监督抽查单位名称)
记录说明
1、本记录适用于曳引与强制驱动电梯监督抽查记录情况记录。

2、抽查人员对提供的文件、资料、进行审查，对抽查项目进行现场查看，并将抽查结果做好记录。

3、填写说明
（1）抽查记录首页
填写抽查电梯的基本信息。

“备注”栏，填写有需要说明情况的项目，用简单的文字予以说明。

“抽查人员”栏，填写抽查人员姓名。

“抽查日期”栏，填写抽查日期。

（2）抽查结果的填写
对于符合项目“抽查内容及要求”的，在“抽查结果”栏中填写“√”；
对于不符合项目“抽查内容及要求”的，在“抽查结果”栏中填写“×”，如需明确不符合内容，用简单文字标注不符合内容及位置，如“4层门扇严重变形”。

对于不适用的项目，在“抽查结果”栏中填写“/”；
4、记录应用钢笔或签字笔填写，不得刮改。

确需更正时，应在原错误处划一横线，将正确的文字或数据填写在其右上方，并应有改动人员签名和日期。

5、抽查记录一式一份，随同抽查报告一同保存。

曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

电梯限速器动作速度校验记录电梯定期自检结论。

记录号：
曳引与强制驱动电梯年度自检报告
报告编号
使用单位
注册代码
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于曳引与驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要
求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》及第1号修改单的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报
告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表。

曳引驱动电梯自检报告记录范本2017————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：报告编号：KXDT201711161电梯定期自检报告使用单位：周村华孟家具厂设备代码： /设备类别：曳引与强制驱动电梯设备品种：曳引驱动载货电梯自检单位：淄博科迅电梯有限公司自检日期：2017-11-01电梯定期自检报告报告编号：KXDT201711161设备品种曳引驱动载货电梯型号THJ2000/0.5JXW产品编号XN-HZ13-1333-1306-3336制造日期2013.07制造单位名称西尼电梯（杭州）有限公司使用单位名称周村华孟家具厂使用单位代码/ 使用登记证编号设备使用地点生产车间单位内编号/ 安全管理人员王树源改造日期/ 改造单位名称/维护保养单位名称淄博科迅电梯有限公司设备技术参数额定载重量2000kg额定速度0.5m/s 层站门数5层5站5门控制方式集选检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）主要检验仪器设备万用表、钳形电流表、接地电阻仪、绝缘电阻仪、转速表、卷尺、钢直尺检验结论合格备注限速器校验于2017年11月01日检验日期2017年11月01日下次检验日期2018年11月自检人员：审核：批准：自检单位（签章）：使用单位安全管理员：2017年11月01日2017年11月01日序自检项目及其内容自检结果自检结论号11技术资料1.4使用资料（1）使用登记资料符合合格（2）安全技术档案符合（3）管理规章制度符合（4）日常维护保养合同符合（5）特种设备作业人员证符合22机房（机器设备间）及相关设备2.1通道与通道门（1）通道设置符合合格（2）通道照明符合（3）通道门符合3 2.5 （1）照明、照明开关符合合格4 2.6 （2）主开关与照明等电路的控制关系符合合格52.7驱动主机（2）工作状况符合合格（3）轮槽磨损符合（4）制动器动作情况符合★（5）手动紧急操纵装置符合62.8控制柜、紧急操作和动态测试装置（2）断错相保护符合合格（4）紧急电动运行装置符合（5）无机房紧急操作和动态测试装置无此项/ ☆（6）层面和轿门旁路装置无此项☆（7）门回路检测功能无此项☆（8）制动器故障保护无此项☆（9）自动救援操作装置无此项7 2.9限速器（2）电气安全装置符合合格（3）封记及运转情况符合（4）动作速度校验2017.11.018 2.10 （2）接地连接符合合格9 2.11电气绝缘动力电路：15.24ΜΩ照明电路：7.16ΜΩ安全电压：3.82ΜΩ合格10 3井道及相关设备3.4井道安全门（3）门锁无此项/ （4）电气安全装置无此项113.5井道检修门（3）门锁无此项/ （4）电气安全装置无此项12 3.7轿厢与井道壁见附表合格13 3.10极限开关符合合格序号自检项目及其内容自检结果自检结论143井道及相关设备3.11 井道照明符合合格153.12底坑设施与装置（1）底坑底部符合合格（2）停止装置符合16 3.14 （2）限速器绳张紧装置的电气安全装置符合合格17 3.15缓冲器（3）固定和完好情况符合合格（4）液位和电气安全装置无此项/ （5）对重越程距离280mm合格184轿厢与对重（平衡重）4.1轿顶电气装置（1）检修装置符合合格（2）停止装置符合19 4.3 （3）安全窗（门）电气安全装置无此项/204.5对重（平衡重）块（1）固定符合合格（2）识别数量的措施符合21 4.6 （2）轿厢超面积载货电梯的控制条件无此项/224.8紧急照明和报警装置（1）紧急照明符合合格（2）紧急报警装置符合23 4.9 地坎护脚板800mm 合格24 4.10超载保护装置符合合格255悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况符合合格26 5.2端部固定符合合格27 5.3补偿装置（1）绳（链）端固定无此项/ （2）电气安全装置无此项（3）补偿绳防跳装置无此项28 5.5松绳（链）保护无此项/29 5.6旋转部件的防护符合合格306轿门与层门6.3门间隙（1）门扇间隙见附表合格（2）人力施加在最不利点时间隙见附表31 6.4玻璃门防拖曳措施无此项/32 6.5 防止门夹人的保护装置符合合格33 6.6 门的运行和导向符合合格34 6.7自动关闭层门装置符合合格序号自检项目及其内容自检结果自检结论356轿门与层门6.8紧急开锁装置符合合格366.9门的锁紧（1）层门门锁装置符合合格（2）轿门门锁装置无此项/376.10门的闭合（1）机电联锁符合合格（2）电气安全装置符合38 ☆6.11轿门开门限制装置及轿门的开启（1）轿门开门限制装置无此项/ （2）轿门的开启无此项39 6.12门刀、门锁滚轮与地坎间隙见附表合格407无机房电梯附加检验项目7.1轿顶上或者轿厢内的作业场地（2）检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置无此项/ （4）检修门（窗）开启时从轿内移动轿厢的要求无此项417.2底坑内的作业场地（2）检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置无此项（3）井道外电气复位装置无此项427.3平台上的作业场地（2）平台进（出）装置与电气安全装置无此项（3）机械锁定装置与电气安全装置无此项（4）活动式机械止挡装置无此项（5）检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置无此项43 7.4 （2）附近检修控制装置与轿顶检修的互锁无此项448试验8.1平衡系数试验见附表合格45 ★8.2轿厢上行超速保护装置试验符合合格46 ☆8.3轿厢意外移动保护装置试验（1）制停情况无此项/ （2）自监测功能无此项47 8.4 （2）轿厢限速器—安全钳试验符合合格48 8.5对重（平衡重）限速器—安全钳试验无此项/49 8.6运行试验符合合格50 8.7应急救援试验（1）救援程序符合合格（2）救援通道符合（3）救援操作符合51 8.9空载曳引检查符合合格52 8.10上行制动工况曳引检查符合合格53 8.11下行制动工况曳引检查符合合格54 8.12静态曳引检查无此项/55 8.13制动试验符合合格附表：单位：mm限速器动作速度校验记录说明：1.操作轿厢安全钳的限速器的机械动作应至少等于额定速度（v ）的115%，但应小于下列各值： 1）v ≦1.0m/s 的渐进式安全钳为1.5m/s2）v ﹥1.0m/s 的渐进式安全钳为1.25*v+0.25/v （m/s ）2.限速器机械动作前必须有电气安全装置动作使曳引机停止运转，对于额定速度不大于1.0m/s 的电梯，此电气安全装置最迟可在限速器达到动作速度时起作用。