曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料自查审查表

电梯检验检测机构自查（检查）表
自查（检查）单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 自查
（检查）
项目 项目编号 内容 自查（检查）情况 自查 （检查）
结果
核准资质 1 核准证是否在有效期内，是否存在未经备案开展检验检测的情况。

人员
条件 2 检验检测持证人员和质量保证体系责任人员的数量与资质条件是否满足核准要求。

场地条件 3 办公场所是否满足核准要求。

资
源
条
件 设备
条件 4 检验检测设备仪器是否满足核准要求。

5 检查现行组织机构是否符合质量保
证手册的规定。

6 质量保证体系文件是否及时修订。

质量管理 7 是否按要求出具并及时上传电梯检
验检测报告。

8 是否存在出具虚假报告、鉴定结论
或者检验、检测结果的情况。

9 是否对检验检测过程进行日常监督
管理。

10 检验检测过程是否存在缺项、漏项
现象。

过程管理 11 是否存在未按有关安全技术规范要
求实施检验检测的情况。

鼓式制动器整治 12 是否对使用单位电梯鼓式制动器隐
患排查整治情况进行确认。

已检设备数量 13 2022年度已完成电梯定期检验检
测数量。

曳引与强制驱动电梯（安装、改造、重大修理）监督检验资料审查表使用单位名称地址使用单位联系人/电话制造单位名称产品编号数量施工单位名称安装单位联系人/电话安装监督检验资料审查表检验项目、内容与要求见证材料结论（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS □合格□不合格（2）电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯证书编号：TSX □合格□不合格（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期质量证明文件号：□合格□不合格（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号TSX□合格□不合格轿门锁型试证号TSX限速器型试证号TSX安全钳型试证号TSX缓冲器型试证号TSX含有电子元件的安全电路型试证号TSX可编程电子安全相关系统型试证号TSX上行超速保护型试证号TSX轿厢意外移动保护装置型试证号TSX驱动主机型试证号TSX控制柜型试证号TSX层门型试证号TSX玻璃轿门型试证号TSX限速器调试证号渐进式安全钳调试证号（5）机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求机房（机器设备间）布置图号：□合格□不合格井道布置图号：土建工程勘测图图号：（6）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：□合格□不合格电气安全装置电路图号：（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书□合格□不合格（8）安装许可证和安装告知书，许可证范围覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证：TS告知书编号：□合格□不合格（9）施工方案，审批手续齐全施工方案：□合格□不合格（10）制造单位与安装单位不是一个单位时，制造单位应提供安装委托书安装委托书□合格□不合格备注改造、重大修理监督检验资料审查表检验项目、内容与要求见证材料结论（1）改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知书编号：□合格□不合格（2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全施工方案：改造或重大修理的清单□合格□不合格（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料(属于改造时)：“①加装方案(含电气原理图和接线图)；“②产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；“③安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明门锁型试证号TSX□合格□不合格轿门锁型试证号TSX限速器型试证号TSX安全钳型试证号TSX缓冲器型试证号TSX含有电子元件的安全电路型试证号TSX可编程电子安全相关系统型试证号TSX上行超速保护型试证号TSX轿厢意外移动保护装置型试证号TSX驱动主机型试证号TSX控制柜型试证号TSX层门型试证号TSX玻璃轿门型试证号TSX限速器调试证号渐进式安全钳调试证号自动救援操作装置方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书能量回馈节能装置方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书IC卡系统方案产品质量证明文件号安装使用维护说明书（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。

1、本报告格式，合用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据TSG T7001-2022 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》GB7588-2003 《电梯创造与安装安全规范》电梯设计文件。

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或者一组数据时在附表或者附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或者校准有效期内。

5、检验条件应符合 TSG T7001-2022 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或者公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签字。

使用单位：编号：创造单位：创造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：设备名称：□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯规格型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：额定载分量: kg 层站门：层站门额定速度: m/s 控制方式:该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSG T7001-2022 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。

施工单位(盖章) 年月日(1)创造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数(3)产品质量证明文件，注有创造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机创造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期1制造资料2 安装资料(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路 (如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数(2)施工方案，审批手续齐全(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(4) 施工过程记录和由整机创造单位出具或者确认的自检报告检，查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机创造单位允许的程序(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。

电梯施工单位自检报告曳引驱动杂物电梯使用单位出厂编号工程地点 _____开工告知书编号填写说明及要点1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“2” ，不合格项填写“X”、并备注说明具体情况, 无此项填“ /”。

有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

2、第2.10项的自检结果根据限速器校验报告上的结论做定性判断。

3、本报告书的结论页必须有施工单位自检人员、技术负责人的签字，加盖施工单位公章或检验合格章；安装另需加盖整机制造单位公章或检验合格章或经备案的检验专用章或经授权的分公司公章，否则本报告书无效。

4、本报告书除首页签字和附页图、表外全部打印，并允许符合要求的修改。

检验项目及类别检验内容与要求自检结果制造资料制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；(2) 杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书,~其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；⑷门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器(如果有)调试证书；(5)电气原理图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路;1 技术资料(6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容；(7) 机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求；(8) 其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重之下确有人能够到达的空间的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明注：1.1的第(1)-( 8)项文件如为复印件则必须经杂物电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口杂物电梯，则应当加盖国内代理商的公章安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知文件；(2)施工方案，审批手续齐全;(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。

报告编号:
自检项目表
2、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588/995及更早期标准生产的电梯，可以不检验；或者按照《电梯监
督检验规程》(国质检锅［2002H号)中的有关规定进行检验的项目。

3、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则一一曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

4、“检验结果”栏中填写“符合”、“不符合”和“无此项”，要求测试数据的项目应填写实测数据。

“检验结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

5、本报告一式三份由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

曳引驱动电梯施工质量证明书
使用单位名称：使用登记证编号：
制造单位名称：制造日期：年月日
施工单位名称：施工单位许可证编号：
施工类别：口安装口改造口重大修理施工合同编号：
型号：产品编号：
额定载重量：kg层站门：层站门
额定速度：m/s控制方式：
竣工日期：年月B
该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。

检验（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章）。

编号
曳引驱动电梯
安装专检报告
（乘客电梯、载货电梯）
使用单位：
设备编号：
合同编号：
安装单位：
出厂日期：
设备检查
无机房电梯附加检验项目
企业要求的附加检验项目
□安装委托项目□经销项目
二○一○年十一月修订
附录一：自检填写
；电流(A)
2.测试时的三相电源电压：V ab , V ac , V bc
3.对重块数量：块
安装单位试验人：试验日期：
附录二：厂检填写
(单位: m)
a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；
b.电梯额定速度大于4m/s时，
可以减少到1/3，但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。