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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症 1 机械性并发症 1.1 喂养管放置不当该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。
一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，及时作相应处理。
预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，鼻饲管（鼻肠或鼻胃管）放置后，抽吸、注气听诊或 X 线等证实导管尖端是否在消化道内。
1.2 鼻、咽及食管损伤鼻、咽不适或损伤主要是长期放置粗而硬质的喂养管，压迫鼻、咽部或食管壁，造成黏膜糜烂和坏死。
因此，插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可冒然硬插。
亦可选用其他途径，如通过胃造口或空肠造口进行肠内营养。
1.3 喂养管堵塞喂养管堵塞的常见原因是喂养管内径小，营养液粘稠，膳食残渣和粉碎不全的药片碎片黏附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固等。
预防的主要措施为每次输注或每输注 28 小时用 2050ml 清水冲洗，如发现阻力大随时冲洗。
选择合适口径的喂养管，应用营养泵持续匀速输注。
1/ 91.4 喂养管拔出困难长期使用硬质喂养管，喂养管停留在胃肠壁上，并嵌入胃肠黏膜中，导致喂养管拔出困难。
可以选用其他途径，如改用胃造口或空肠造口方式。
空肠造瘘管与肠壁或腹壁脏层缝合结扎固定过紧也会造成喂养管拔除困难或阻力很大。
此时，可剪断造口管，使其远端由肠道排出。
1.5 喂养管移位和脱出喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出。
肠内营养常见并发症及如何处理（1）胃肠道症状1）腹泻、恶心、呕吐：原因有很多，主要是肠内营养制剂的类型、成分、渗透压可影响肠道对营养液的耐受性，营养液配置过程污染可引起肠道菌群紊乱，营养液输注温度及速度不适宜易引起肠道痉挛。
相应的处理措施主要有：注意观察患者出现腹泻的次数及性状;使用接近正常体液浓度（300 mmol/L）的溶液;及时调整配方;营养液要新鲜配制，低温保存，常温下保存 8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时;营养液注意滴注速度及温度;危重症患者注意菌群失调;操作人员注意双手及物品清洁，避免人为污染。
2）胃潴留：可能与输注量过多有关。
在每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，残留量>100ml，提示有胃潴留，需要延长输注间隔，或行胃肠减压。
（2）代谢并发症：肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多，最常见的是水中毒、高糖血症（高血糖）、低糖血症（低血糖）及高钠血症性脱水。
1）水中毒：较为常见，尤其同时肠外营养或补液者，一旦发生应立即调整总入量。
2）高糖血症：多发生在鼻饲后24小时，可改为低糖饮食或加用胰岛素，同时监测血糖。
3）低糖血症：患者应缓慢停用要素饮食，并监测血糖，预防低血糖的发生。
4）高钠血症：通常是因为水分丢失过多，应逐渐增加膳食的浓度与量，并监测血清钠及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
5）低钠血症：也较常见，常伴水肿。
主要原因有：静脉输液过多，患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增高。
治疗上不应继续补钠，而是限制液体摄入。
（3）反流和误吸：主要是咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。
意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生。
年老体弱者发生误吸易导致吸入性肺炎。
为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。
另一方面，胃内食物潴留可使误吸风险增高。
在每次输注肠内营养液前及输注期间，应每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量>150 ml，应暂停输注，必要时加用胃动力药物。
肠内营养常见并发症及处理肠内营养是指通过肠道方式补充人体所需的营养素，常见于胃肠道疾病、手术后及严重创伤等导致胃肠道功能受限的病人。
虽然肠内营养可以满足人体的营养需要，但是在使用过程中，也会产生一些并发症。
本篇文档将介绍肠内营养常见的并发症及处理方法。
1. 腹泻腹泻是肠内营养最常见的并发症之一，其发生率约为10%~35%。
主要原因是肠内营养制剂中营养素成分过高或输注速度过快使肠道难以承受。
处理方法主要包括以下几点：•改变输注速度：减慢输注速度，增加输注时间，一般每日输注量不超过40毫升/小时。
•检查肠内营养配方：调整配方中营养素的含量，减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
•药物治疗：口服或静脉注射止泻药物，如鸦片类药物、肠黏膜保护剂、吲哚美辛等。
2. 腹胀和肠鸣音增强由于肠内营养制剂中的水分含量较高，当肠道吸收不良时，易导致腹胀和肠鸣音增强等不适症状。
处理方法主要包括以下几点：•改变肠内营养配方：调整配方中水分含量，使其不超过同等体积P 等渗液。
同时减少葡萄糖、聚合糖和胰岛素的含量。
•松弛剂：口服或肛内给药松弛剂，如甘油、甘露醇、硫酸镁等。
3. 营养过度营养过度是由于过分注入营养物质导致的。
表现为高血压、水潴留、高血糖、高胰岛素血症和高血脂等。
处理方法主要包括以下几点：•逐渐调整肠内营养量：按病情和体重逐步增加肠内营养量。
注意不要一步到位输注高浓度肠内营养液。
•减少注射速度和持续时间：肠内营养应缓慢输注，一般不超过2-3小时以保证安全。
•调整配方中营养素含量：减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
4. 电解质紊乱肠道内营养含有的电解质浓度较高，输注过多或过快容易引起电解质紊乱，包括钠、钾、钙、镁等离子的浓度异常。
处理方法主要包括以下几点:•监测电解质：在输注肠内营养前，要预测病人的各项电解质，盐酸等药物的需求量。
•肠内营养的浓度调整：以适当的方式，根据病人的血清电解质恢复情况和输注的肠内营养的标准，减少或增加肠内营养中电解质的含量。
肠内营养的常见并发症及其处理EN 较 PN 更安全有效，其并发症也相对容易处理，但若对EN 支持的并发症处理不当，同样也会增加患者的痛苦，影响临床治疗效果。
(1)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹泻。
在开始进行肠内营养时应从低浓度、低容量开始，逐渐提高浓度，增加输入量;适当减慢输注速度和浓度，减少输注量;保持营养液适当温度等。
(2) 代谢并发症:输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电解质和微量元素的异常、肝功能异常。
(3) 感染并发症:吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染。
在滴注时要监测胃或肠内残留量，胃内潴留量 > 100 mL、小肠内潴留量 > 200 mL 应减量或停用 2 ～ 8 h，可配合使用促胃肠动力药。
一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，必要时给予抗生素防止肺部感染。
(4)精神心理并发症:焦虑、消极状态。
(5)机械并发症:营养液、输液管、泵方面的意外。
在这 5 方面中，以胃肠道并发症更为常见，也是困扰 EN 的主要问题。
1.胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%；腹泻：一般5%-30% ；腹胀、便秘恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制腹泻定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——Bliss DZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压。
A：与EN配方高渗透压相关：①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C：与脂肪相关：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除D：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿?肠萎缩?Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/LF：其它因素①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻代谢并发症输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂脱水常见高渗性脱水，约5%~10%高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖现象约10%~30%，昏迷约1%主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物电解质、微量元素异常高钾血症，如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁、铜、锌缺乏等肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活管饲综合征(tube feeding syndrome)——低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷感染并发症吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。
主题词肠营养；并发症；导管插入术；肺炎，吸入性；肠梗阻；肠粘膜
周旭, 陈强谱. 肠内营养的并发症及防治. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1393-1394
肠内营养如应用得当，远比肠外营养安全[1]. 但是亦可发生某些并发症. 其常见并发症可分为三类: 机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症[2].
1 机械性并发症
1.1 喂养管放置不当该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血. 一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确[3].
1.2喂养管堵塞、脱出、拔出困难喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固[4]. 发生堵塞后可应用温水、可乐、胰酶[5]等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔.
喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出. 一旦发生不仅使肠内营养不能进行, 而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出.
肠内营养时,导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结. 此时喂养管拔除困难. 此时可剪断导管，让其自动排出[2，3].
1.3鼻咽、食管、胃损伤有两种情况：①插管时的机械性损伤. 粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃粘膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等[6]. 预防的关键是插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管,操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然硬插. 一旦发生上述情况，可暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再行插管. 亦可选用其他途径，如胃造口或空肠造口行肠内营养.
1.4 鼻窦炎和中耳炎主要发生在鼻胃、鼻空肠或十二指肠置管者. 由于长期置管，使鼻腔堵塞，妨碍鼻窦口的通气引流及压迫咽鼓管开口而发生[7]. 预防的方法是应采用质地柔软、口径细的喂养管，注意清洁鼻腔，每日应用润滑剂或抗生素溶液向插管侧鼻孔内滴入. 一旦发生鼻窦炎或中耳炎，应拔除喂养管改用其他途径喂养或自另外一侧鼻孔插管继续肠内营养，同时采取相应的措施进行治疗[8].
1.5 误吸和吸入性肺炎此乃肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高[9]. 误吸最容易发生在胃内喂养者. 误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织将产生严重损害. 有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落[2]. 误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：①立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养. ②立即吸出气管内的液体或食物颗粒. ③积极治疗肺水肿. ④应用有效的抗生素防治感染.
为了预防吸入性肺炎的发生，胃内喂养时应注意以下几点：①在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高30°～45°. ②尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注.
③定时检查胃残液量. ④对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养
[10].
1.6 喂养管周围瘘或感染主要发生在经胃造口和空肠造口行肠内营养的患者,表现为导管周围有胃液或肠液溢出，四周皮肤发红，糜烂，甚至化脓. 局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料，全身应用抗生素，同时注意消化道远端有无梗阻，营养液灌注应减少或停用[11,12].
1.7 肠梗阻常由于空肠与腹壁固定不当，造成肠管扭曲、内疝形成或行Witzel造口时，导管过粗和浆肌层包埋过多引起[2,11,13]. 一旦出现，应立即停止灌注营养液，行胃肠减压，有肠绞窄时应及时手术处理.
2 胃肠道并发症
2.1 恶心、呕吐、腹胀肠内营养患者约有10%～20%可发生恶心、呕吐、腹胀[2]. 主要是由于输注速度过快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量过多等原因所致，处理时针对病因采取相应措施，如减慢滴速、加入调味剂或更改膳食品种.
2.2 腹泻腹泻是肠内营养最常见的并发症，常见原因有以下几方面[7,14-16]：①同时应用某些治疗性药物. ②低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降. ③乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食. ④肠腔内脂肪酶缺乏,脂肪吸收障碍. ⑤应用高渗性膳食. ⑥细菌污染膳食. ⑦营养液温度过低及输注速度过快. 一旦发生腹泻应首先查明原因,去除病因后症状多能改善. 必要时可对症给予收敛和止泻剂. 预防腹泻发生应从以上病因入手采取相应措施.
2.3 肠坏死该并发症罕见但死亡率极高. 起病时间多在喂养开始后3d～15d[17]. 患者无机械性梗阻和肠系膜血管栓塞的原因. 主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关. 一旦怀疑有该并发症出现，应立即停止输入营养液，改行肠外营养，同时行氢离子呼出试验、营养液细菌培养，以尽早明确原因进行处理，防止肠坏死发生.
2.4 肠粘膜萎缩尽管肠内营养与肠外营养及禁食相比在维持肠粘膜功能方面有更好的作用，但是，长期应用亦可导致肠粘膜萎缩，尤其是应用要素膳者[18]. 在肠内营养的同时，应用谷氨酰胺、蟾铃肽、神经降压素及生长激素可预防粘膜萎缩[2,19-21].
3 代谢性并发症
肠内营养代谢性并发症的发生率远较肠外营养为低，但在患者原发疾病对代谢干扰较大、同时采用其他药物治疗，及应用特殊配方膳食者偶有发生.
3.1 高糖血症和低糖血症高糖血症常见于接受高热卡喂养者,及合并由糖尿病、高代谢、皮质激素治疗的患者. 监测尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法. 一旦出现，应行胰岛素治疗.
低糖血症多发生于长期应用肠内营养而突然停止者. 因此，在停用肠内营养时，应逐渐进行，必要时可适当补充葡萄糖.
3.2 高渗性非酮性昏迷甚为少见，偶发生于有糖尿病史者、严重胰腺功能不足者、应用激素者. 预防方法是输注以糖为主要能源的膳食时速率不宜过快. 定期查血糖、尿糖和酮体，使尿糖保持阴性，补充足够的水分和电解质，一旦发生，应积极抢救.
3.3 电解质紊乱和高碳酸血症由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症等. 预防的方法是定期检查血电解质,及时补充. 当机体摄入大量碳水化合物时，分解后产生CO2增加，如肺功能不佳，可产生高碳酸血症[2,7].
3.4 再进食综合征严重营养不良患者行肠内营养时，可导致一系列症状，如严重肌无力、精神状态改变、弥散性感觉丧失、心律失常、心力衰竭等，这组症状称为再进食综合征(the refeeding syndrome, RS)[22]. 预防其发生的关键是在开始行肠内营养时，应给予少于实际需要的热量、钠和体液，以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变.。
