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中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理专家共识(2021版)
简介
本文档旨在提供关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的专家共识。
以下是该共识的要点：
肠内营养扶持的重要性
- 危重病患者常伴有消化道功能障碍，肠内营养扶持可以提供适当的营养支持，促进康复。
- 肠内营养扶持相比其他途径更符合人体生理特点，具有更好的耐受性和吸收效果。
并发症预防与处理
1. 感染预防
- 严格遵守无菌操作，保持肠内营养装置清洁。
- 使用抗生素预防感染，但需避免过度使用以防止耐药性。
- 定期监测炎症指标和感染迹象。
2. 肠梗阻预防
- 避免过度灌肠和高渗溶液使用。
- 定期检查肠内营养装置的通畅性。
- 监测患者的腹部症状和体征。
3. 营养不良预防
- 根据患者的营养需求制定个体化的肠内营养方案。
- 定期评估营养状况并进行调整。
4. 电解质紊乱处理
- 监测患者的电解质水平，及时纠正异常。
- 定期进行电解质检查。
5. 肠内营养装置相关并发症处理
- 及时处理装置相关的意外脱出、堵塞或漏出问题。
- 保持肠内营养装置的通畅性和功能性。
结论
本文档提供了中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的专家共识。
这些共识将有助于提高危重病患者的治疗效果，降低
并发症的发生率。
在实践中，医务人员应根据患者的具体情况进行个体化的操作和监测，以最大程度地减少并发症的发生。
肠内营养的并发症及对策胃肠道并发症(1) 腹泻：引起肠内营养病人腹泻的原因主要有：①同服治疗药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，而引起腹泻。
各类抑酸药改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻。
一些高渗性药物也会引起渗透性腹泻。
②营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。
血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有确定的关系，对这类病人仍应管饲。
因为肠内营养的存在有助于刺激酶的产生，并有助于肠道结构和功能完整性的维持。
对病情严重的病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平。
③膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。
防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人对高渗膳均有一适应过程,一般早期应以等渗液开始。
④细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。
预防的方法有：无菌配制和输注时避免污染。
营养膳配制后室温下放置时间不宜过长(2)腹胀、恶心、呕吐：引起原因有：①膳食的种类(高浓度、高脂含量)；②药物(如麻醉剂)；③肠麻痹；④胃无张力；⑤其它疾病(如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后)；⑥输注溶液的浓度、速度和温度；处理应根据病人具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。
对冷液体加温，逐渐增量，使肠道有一定的适应过程。
代谢并发症(1)高糖血症：常见于接受高热卡、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。
老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。
管饲期间可每4-6小时检查尿糖和酮体一次，当营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检。
如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。
(2)高碳酸血症：给高碳水化合物膳食时，CO2产生增加，如肺功能不全，碳酸血症易促发呼吸衰竭，防止方法是减少碳水化合物用量。
(3)电解质平衡失调：原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大。
肠内营养常见并发症及如何处理（1）胃肠道症状1）腹泻、恶心、呕吐：原因有很多，主要是肠内营养制剂的类型、成分、渗透压可影响肠道对营养液的耐受性，营养液配置过程污染可引起肠道菌群紊乱，营养液输注温度及速度不适宜易引起肠道痉挛。
相应的处理措施主要有：注意观察患者出现腹泻的次数及性状;使用接近正常体液浓度（300 mmol/L）的溶液;及时调整配方;营养液要新鲜配制，低温保存，常温下保存 8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时;营养液注意滴注速度及温度;危重症患者注意菌群失调;操作人员注意双手及物品清洁，避免人为污染。
2）胃潴留：可能与输注量过多有关。
在每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，残留量>100ml，提示有胃潴留，需要延长输注间隔，或行胃肠减压。
（2）代谢并发症：肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多，最常见的是水中毒、高糖血症（高血糖）、低糖血症（低血糖）及高钠血症性脱水。
1）水中毒：较为常见，尤其同时肠外营养或补液者，一旦发生应立即调整总入量。
2）高糖血症：多发生在鼻饲后24小时，可改为低糖饮食或加用胰岛素，同时监测血糖。
3）低糖血症：患者应缓慢停用要素饮食，并监测血糖，预防低血糖的发生。
4）高钠血症：通常是因为水分丢失过多，应逐渐增加膳食的浓度与量，并监测血清钠及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
5）低钠血症：也较常见，常伴水肿。
主要原因有：静脉输液过多，患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增高。
治疗上不应继续补钠，而是限制液体摄入。
（3）反流和误吸：主要是咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。
意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生。
年老体弱者发生误吸易导致吸入性肺炎。
为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。
另一方面，胃内食物潴留可使误吸风险增高。
在每次输注肠内营养液前及输注期间，应每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量>150 ml，应暂停输注，必要时加用胃动力药物。
肠内营养常见并发症及处理肠内营养是指通过肠道方式补充人体所需的营养素，常见于胃肠道疾病、手术后及严重创伤等导致胃肠道功能受限的病人。
虽然肠内营养可以满足人体的营养需要，但是在使用过程中，也会产生一些并发症。
本篇文档将介绍肠内营养常见的并发症及处理方法。
1. 腹泻腹泻是肠内营养最常见的并发症之一，其发生率约为10%~35%。
主要原因是肠内营养制剂中营养素成分过高或输注速度过快使肠道难以承受。
处理方法主要包括以下几点：•改变输注速度：减慢输注速度，增加输注时间，一般每日输注量不超过40毫升/小时。
•检查肠内营养配方：调整配方中营养素的含量，减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
•药物治疗：口服或静脉注射止泻药物，如鸦片类药物、肠黏膜保护剂、吲哚美辛等。
2. 腹胀和肠鸣音增强由于肠内营养制剂中的水分含量较高，当肠道吸收不良时，易导致腹胀和肠鸣音增强等不适症状。
处理方法主要包括以下几点：•改变肠内营养配方：调整配方中水分含量，使其不超过同等体积P 等渗液。
同时减少葡萄糖、聚合糖和胰岛素的含量。
•松弛剂：口服或肛内给药松弛剂，如甘油、甘露醇、硫酸镁等。
3. 营养过度营养过度是由于过分注入营养物质导致的。
表现为高血压、水潴留、高血糖、高胰岛素血症和高血脂等。
处理方法主要包括以下几点：•逐渐调整肠内营养量：按病情和体重逐步增加肠内营养量。
注意不要一步到位输注高浓度肠内营养液。
•减少注射速度和持续时间：肠内营养应缓慢输注，一般不超过2-3小时以保证安全。
•调整配方中营养素含量：减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
4. 电解质紊乱肠道内营养含有的电解质浓度较高，输注过多或过快容易引起电解质紊乱，包括钠、钾、钙、镁等离子的浓度异常。
处理方法主要包括以下几点:•监测电解质：在输注肠内营养前，要预测病人的各项电解质，盐酸等药物的需求量。
•肠内营养的浓度调整：以适当的方式，根据病人的血清电解质恢复情况和输注的肠内营养的标准，减少或增加肠内营养中电解质的含量。
