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中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理专家共识(2021版)
简介
本文档旨在提供关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的专家共识。
以下是该共识的要点：
肠内营养扶持的重要性
- 危重病患者常伴有消化道功能障碍，肠内营养扶持可以提供适当的营养支持，促进康复。
- 肠内营养扶持相比其他途径更符合人体生理特点，具有更好的耐受性和吸收效果。
并发症预防与处理
1. 感染预防
- 严格遵守无菌操作，保持肠内营养装置清洁。
- 使用抗生素预防感染，但需避免过度使用以防止耐药性。
- 定期监测炎症指标和感染迹象。
2. 肠梗阻预防
- 避免过度灌肠和高渗溶液使用。
- 定期检查肠内营养装置的通畅性。
- 监测患者的腹部症状和体征。
3. 营养不良预防
- 根据患者的营养需求制定个体化的肠内营养方案。
- 定期评估营养状况并进行调整。
4. 电解质紊乱处理
- 监测患者的电解质水平，及时纠正异常。
- 定期进行电解质检查。
5. 肠内营养装置相关并发症处理
- 及时处理装置相关的意外脱出、堵塞或漏出问题。
- 保持肠内营养装置的通畅性和功能性。
结论
本文档提供了中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的专家共识。
这些共识将有助于提高危重病患者的治疗效果，降低
并发症的发生率。
在实践中，医务人员应根据患者的具体情况进行个体化的操作和监测，以最大程度地减少并发症的发生。
中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理专家共识(2021版)该专家共识旨在提供给临床医生和护士一份关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的指南。
以下是该共识的要点：背景危重病患者常常需要通过肠内营养扶持来维持营养平衡。
然而，肠内营养扶持也可能引发一系列并发症。
为了提高危重病患者的康复率和生存率，我们需要在肠内营养扶持过程中预防和处理这些并发症。
预防与处理1. 肠内营养扶持前的评估：在给予危重病患者肠内营养扶持之前，应对患者进行全面评估，包括营养状况、消化功能、肠道通透性等方面的评估。
2. 营养支持配方的选择：根据患者的特殊情况选择合适的营养支持配方，例如高蛋白配方、高能量配方等。
3. 营养支持的监测与调整：定期监测患者的生化指标、体重等，根据监测结果及时调整营养支持方案。
4. 肠内营养管道的选择：根据患者的具体情况选择合适的肠内营养管道，例如胃管、空肠管等。
5. 营养支持的适应症和禁忌症：明确肠内营养扶持的适应症和禁忌症，避免不必要的风险。
6. 肠内营养并发症的预防与处理：包括但不限于腹泻、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎等，并发症的预防和处理应根据患者的具体情况采取相应的措施。
7. 多学科团队的合作：危重病患者的肠内营养扶持需要多学科团队的协作，包括临床医生、护士、营养师等。
结论该专家共识提供了关于中国危重病患者肠内营养扶持并发症预防与处理的指南，帮助临床医生和护士提高危重病患者的康复率和生存率。
在实施肠内营养扶持时，应根据患者的具体情况采取相应的预防和处理措施，并进行定期监测和调整。
(注：本文档内容仅为参考，具体操作应根据临床情况和医疗团队的判断进行。
)。
肠内营养常见并发症及处理肠内营养是指通过肠道方式补充人体所需的营养素，常见于胃肠道疾病、手术后及严重创伤等导致胃肠道功能受限的病人。
虽然肠内营养可以满足人体的营养需要，但是在使用过程中，也会产生一些并发症。
本篇文档将介绍肠内营养常见的并发症及处理方法。
1. 腹泻腹泻是肠内营养最常见的并发症之一，其发生率约为10%~35%。
主要原因是肠内营养制剂中营养素成分过高或输注速度过快使肠道难以承受。
处理方法主要包括以下几点：•改变输注速度：减慢输注速度，增加输注时间，一般每日输注量不超过40毫升/小时。
•检查肠内营养配方：调整配方中营养素的含量，减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
•药物治疗：口服或静脉注射止泻药物，如鸦片类药物、肠黏膜保护剂、吲哚美辛等。
2. 腹胀和肠鸣音增强由于肠内营养制剂中的水分含量较高，当肠道吸收不良时，易导致腹胀和肠鸣音增强等不适症状。
处理方法主要包括以下几点：•改变肠内营养配方：调整配方中水分含量，使其不超过同等体积P 等渗液。
同时减少葡萄糖、聚合糖和胰岛素的含量。
•松弛剂：口服或肛内给药松弛剂，如甘油、甘露醇、硫酸镁等。
3. 营养过度营养过度是由于过分注入营养物质导致的。
表现为高血压、水潴留、高血糖、高胰岛素血症和高血脂等。
处理方法主要包括以下几点：•逐渐调整肠内营养量：按病情和体重逐步增加肠内营养量。
注意不要一步到位输注高浓度肠内营养液。
•减少注射速度和持续时间：肠内营养应缓慢输注，一般不超过2-3小时以保证安全。
•调整配方中营养素含量：减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
4. 电解质紊乱肠道内营养含有的电解质浓度较高，输注过多或过快容易引起电解质紊乱，包括钠、钾、钙、镁等离子的浓度异常。
处理方法主要包括以下几点:•监测电解质：在输注肠内营养前，要预测病人的各项电解质，盐酸等药物的需求量。
•肠内营养的浓度调整：以适当的方式，根据病人的血清电解质恢复情况和输注的肠内营养的标准，减少或增加肠内营养中电解质的含量。
肠内营养的并发症1.胃肠道并发症（1）腹泻：发生比率为5%~30%（A）、主要原因：A.伴同用药：抗生素致肠道菌群失调、H2受体阻滞剂改变胃液的pH值而致细菌繁殖、含镁的抗酸剂未经完全稀释即经喂养管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻B.肠内营养制剂的类型：乳糖、脂肪、膳食纤维的种类和含量都可能影响肠道对营养液的耐受性。
C.营养液的渗透压：高渗液致肠道分泌增加、血流不足。
D.低蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L—肠水肿？肠萎缩？E.营养液污染：肠道细菌繁殖，菌群失调，23.8%饮食——输注系统在24h可达105cfu/mlF.营养液的输注速度过快或温度过低：低于8~10度更易发生。
（B）、处理措施：A.注意观察病人腹泻出现的时间，记录大便的次数、量、颜色、性状、及气味，并正确留取和及时送检粪便标本。
同时应做好生命体征的观察，注意末梢循环及尿量的变化，准确记录液体出入量，并给予积极的治疗和护理。
B.营养液要新鲜配制，低温保存，肠内营养液开瓶后可在常温下保存8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时。
C.注意肛周皮肤的护理，每次排便后用温水清洗，切忌用力擦拭。
清洗后充分暴露臀部皮肤，然后外用石蜡油或润肤油。
D.腹部护理：卧床休息，要避免腹部按摩，压迫和增高腹压等机械性刺激，以减少肠蠕动，同时有利于减轻腹痛症状。
腹部冷刺激会使肠蠕动加快，所以注意腹部保暖，用热水袋热敷腹部（伴出血者禁用）等减少肠蠕动。
E.对于感染性腹泻，应做好消毒隔离，工作人员接触病人后加强手部的清洁消毒，对于病人的物品应单独消毒处理，预防交叉感染。
（2）恶心、呕吐：10%~20%(A)、主要原因A：与肠内营养配方及选择有关▪要素制剂中的氨基酸和段肽多有异味▪营养液的输注速度过快、温度过低。
▪营养液的渗透压高——胃潴留。
▪乳糖含量高，脂肪比例高B：与病人情况相关：▪胃潴留▪胃肠道缺血、肠麻痹▪胃十二指肠周围炎症▪乳糖不耐受(B)、处理措施：▪控制营养液的浓度：从低浓度开始输注▪控制输注量和速度：宜从小量开始，6~7天内达到全量（1500kcal/d）▪保持营养液的适宜滴注温度：应在37℃左右▪用药护理：某些药物应稀释后再输注▪避免营养液污染变质：应现配现用，保持无菌，每天更换输注管、袋或瓶（C）、预防：▪控制输注量和速度：宜从小量开始，7~8天内达到全量（1500kcal/d）。
▪保持营养液的适宜滴注温度：应在37℃左右。
▪检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留>100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理。
▪鼻饲前抬高床头30~45度。
▪速度的控制：微量控制均速输注，先从小剂量开始，比如10~20ml/h，使用1~2h后病人耐受良好可调节速度为30~40ml/h，以此类推，逐渐加量至100~125ml/h。
▪如病人能耐受，且肠道功能尚好，可不使用短肽类百普力，考虑输注能全力。
（3）腹胀、便秘：（A）主要原因：A：脱水B：粪便干结C：肠梗阻、肠麻痹（B）处理措施：1、腹胀的护理A、胃肠道减弱导致的腹胀：多发生在60岁以上的老人，年龄越大消化系统越趋于老化，消化道粘膜萎缩，胃肠功能减弱，加之长期卧床，食物排泄慢，产生胃肠道菌群失调，肠道积气造成腹胀：处理：1）热敷、按摩腹部，以增进胃肠蠕动，促进排便、排气，减轻腹胀。
2）机械刺激或针灸：通过中频脉冲电治疗或中医师针灸1~2次/天，20min/次，同时遵医嘱给予胃肠动力药，增强疗效。
B、气体吸入引起的腹胀：1）神经外科病人常有不同程度的意识障碍，可出现不同程度的舌根后坠现象，病人张口呼吸，气体经口腔直接经食管吸入胃内；2）应用面罩或鼻导管进行无创性通气，气体经食管进入胃肠道。
3）有创通气治疗过程中，器官导管气囊充气不足，封闭不严，气体从旁逸出至口咽部，引起吞咽反射亢进，将气体咽入胃内。
处理：患者取侧卧位（侧卧位能减轻软腭下榻和让患者舌根后坠的程度），尽量闭合口腔，以减少气体从口腔吸入呼吸道内。
行气管切开的患者气管导管套囊充气要充足，避免气体从旁逸出至口咽部而被咽入胃内。
C、低血钾症导致的腹胀：1）利尿剂和脱水药的使用2）高渗液体的使用，特别是与糖皮质激素合用时更易发生低血钾。
缺钾科引起肠蠕动减弱。
3)摄入不足：吞咽障碍、长期禁食处理：1)立即减量或停药，并严密监测血钾浓度2）根据低血钾的严重程度给予口服或静脉补钾，当血钾浓度低于3.0~3.5mmol/L时，可再停用利尿药或减量的同事口服钾。
D、胃肠道功能紊乱导致的腹胀：处理：1）鼓励患者进食纤维丰富的食物，保持大便通畅，2）遵医嘱给予增强胃动力的药物，如吗叮咛3）恢复期间给予患者被动运动E、鼻饲方法不当导致的腹胀：1)鼻饲物的温度低2)鼻饲时未回抽，未检查胃肠道消化情况及胃内是否有残存气体3）鼻饲操作不当，使气体与鼻饲液同时经胃管注入胃内处理：1)合理胃肠营养，适当减少摄食量，待腹胀缓解后可增加食物摄入量至正常需要量。
2）注意鼻饲液温度，一般在38~40度3)每次鼻饲前回抽测定有无残留食物，如残留超过50ml即暂停鼻饲。
4）每次抽吸鼻饲液时应排尽注射器内的气体后再注入胃内。
5）鼻饲时及鼻饲后1h内适当抬高床头30~40度，使气体自食管自然排出。
2、便秘的护理a)心理护理排便是通过神经反射来完成的，焦虑、恐惧和悲观失望等因素均可造成便秘。
因此，护士要关心、安慰患者，向患者讲解有关的疾病知识，解释便秘对身体及疾病的不良影响及用力排便可能造成的不良后果，使患者能正确对待，安心休养，配合治疗与护理。
b)饮食护理首先向患者及家属讲明饮食与排便、饮食与疾病康复的关系，根据病情制定合理的饮食，使患者及家属配合。
增加脂肪、高纤维素食物和水的摄入，有助于防止便秘的发生。
高纤维素饮食可使大便维持一定的体积并成形，维持成人正常排便的食物纤维摄取量为每日20g。
脂肪食物可使大便柔滑，其所含的脂肪酸可刺激肠道平滑肌而使肠蠕动加快。
鼓励患者多饮水，保证每日液体摄入量在2～3L左右，睡前喝一杯蜂蜜水或清晨空腹饮一杯淡盐开水均有助于大便通畅。
要摄入香蕉、食物纤维饮料，多食水果、蔬菜或笋类、麦片、麸皮等多纤维食物有促进排便的作用。
忌食烈酒、浓茶、咖啡、蒜、辣椒等刺激性食物，少吃荤腥厚味的食物。
c)排便的时间和环境的护理指导患者有规律的生活，注意养成良好的排便习惯，嘱患者尽可能在每日早餐后排便，因早餐后易引起胃―结肠反射，此时训练排便易建立条件反射，即使无便意，也应坚持每日去厕所蹲10～20min，日久便可建立定时排便的习惯，排便时要注意力集中，不要在厕所里看书报、抽烟或思考问题。
嘱患者平时有便意时不要克制和忍耐，要立即去排便。
为患者提供隐蔽的排便环境，在床上排便的患者要做好其心理护理，保护患者的隐私，处理好排泄音和臭味，便器的保温、舒适物品的应用都要适合患者。
d)保持一定的活动量适当的增加运动量，可促进直肠供血及肠蠕动，因而有利于排便。
运动的内容和方法应根据性别和体力等情况综合考虑，如跑步、跳绳等。
卧床的患者要定时给予腹部按摩，由护士操作或指导患者自己进行，按摩时可用双手示指、中指、无名指重叠在腹部，按肠走行方向，由结肠向横结肠、降结肠至乙状结肠做顺时针环行按摩，每日2～3次，每次15～20min，可起到刺激肠蠕动、帮助排便的作用。
另外，做便秘医疗体操和便秘腹式呼吸运动也可帮助排便。
e)导泻药物的应用长期卧床患者应给予作用温和的轻泻剂，如果导片2片qn，通便灵2粒bid或开塞露40ml塞肛，而开塞露灌肠效果更好；宋霞等研究采用20%甘露醇注射液125ml与白开水125ml混匀，分2次服完，间隔1h，治疗便秘效果好；西沙比利5～10mg tid口服，以增加胃肠蠕动。
心脏疾患的患者可根据排便的情况，适当应用轻泻剂；对有脏器衰竭的患者，尤其是呼吸衰竭的患者，护士应尽力协助排便，必要时给予强心剂和呼吸兴奋剂，以免发生危险；各种原因造成的高血压，当舒张压超过14.67kPa时应配合小剂量轻泻剂治疗。
对腹部疼痛诊断未明的患者不可随意使用泻药，对极度衰弱、脱水、机械性肠梗阻、妊娠末期、伤寒、腹部炎症等患者，导泻药均属禁忌。
f)灌肠、人工掏便的护理对于直肠内有硬结样便块时，应用灌肠、人工掏便效果较好。
掏便时要了解肛门的解剖和生理，因物理刺激易引起出血。
取便时协助患者侧卧屈腿，戴乳胶手套，在示指上涂抹肥皂水或石蜡油等润滑油，缓慢伸入患者肛门慢慢取出粪石，动作要轻柔以免损伤肠黏膜。
灌肠常用溶液为0.1%或0.2%肥皂水、甘油等。
顽固性便秘可用1，2，3灌肠液（过氧化氢溶液20ml，甘油40ml，2%肥皂水60ml）灌肠，可促进顺利排便，但不能长时间滥用泻药或灌肠，否则可引起结肠痉挛性便秘，消化功能紊乱。
g)其他护理方法对慢性便秘患者在肌电图指导下进行生物反馈训练可取得良好效果；推拿、按摩腹部，同时指导配合意念诱导，提高机体对外来刺激信息的敏感性，调节胃肠蠕动作用而促进排便［10］；余立军等运用穴位按摩治疗习惯性便秘，宋春雨等按压天枢穴治疗便秘，均取得良好效果。
（4）腹痛2.代谢并发症（1）脱水：5%~10%高危人群：气切病人、昏迷病人、虚弱病人（老人、幼童）、糖尿病病人常见为：高渗性脱水处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化（电解质的变化）（2）高血糖症：10%~30%主要见于糖尿病或相对胰岛素不足处理：监测血、尿糖，静脉输注生理盐水，使用适量胰岛素或降糖药物.（3）电解质、微量元素异常A.高钾血症：肾功能障碍B.低钾血症：排钾利尿药使用导致脱水过度或体液量不足C.低钠血症：保钾排钠利尿剂使用导致脱水过度D.镁、铜、锌元素缺乏等（4）转氨酶升高A.肝胆病变B.EN内的某些氨基酸在肝脏代谢C.肝酶系统激活3.感染并发症:（1）吸入性肺炎：一般发生率在1%左右，气切或插管病人可高达3%。
A、发生率：鼻胃管>胃造瘘>空肠造瘘鼻胃管>鼻空肠管均速>推注B、严重程度：取决于pH、颗粒大小、渗透压的高低、量的多少C、病理改变：肺不张，水肿、出血，炎症细胞浸润、肉芽肿形成D、预防：▪头抬高30度、半卧位，▪重力滴注或泵控制持续均速输注，▪稀释开始、逐步加量和适应，▪检查有无胃潴留表现▪上腹围测定：比基础> 8~10cm（2）腹膜炎A.造口处出血、渗漏、瘘形成、梗阻、疝B.感染4.机械并发症（1）经鼻置管：鼻咽部和食管粘膜损伤（2）胃造瘘：常见的并发症是胃与腹前壁固定不严密，导致胃内容物漏出，引起腹腔内感染。
（3）空肠造瘘：并发症主要是楼口周围渗漏和肠梗阻。
（4）喂养管堵塞A.胃排空延迟B.喂养管移位C.体位不当，营养液反流D.咳嗽和呕吐反射受损E.精神障碍F.应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂5.精神并发症：不耐置管或外形受损导致心理障碍或疾病。
