同种异体肌腱移植修复手部肌腱缺损及指功能重建的疗效胡雷鸣,段虹昊∗(西安交通大学医学院附属红会医院手外中心一病区,陕西西安㊀７１００５４)㊀㊀摘要:目的㊀探讨应用同种异体肌腱移植修复手部肌腱缺损及重建屈/伸指功能的临床效果.方法㊀２０１５年３月至２０１７年６月间,我科应用同种异体肌腱移植修复手部肌腱缺损１８例２２指,男１２例,女６例;年龄为２０~４５岁,平均(３２．９ʃ８．３)岁.其中伸肌腱缺损６例８指,屈肌腱缺损１２例１４指.手部伸肌腱缺损范围６~１０c m ,平均(７．８ʃ２．１)c m ;屈肌腱缺损范围５~８c m ,平均(６．６ʃ１．３)c m .患者受伤至手术时间为１．５~８个月,平均(５．０ʃ２．８)个月.术前皮肤软组织缺损者行皮瓣转移修复,骨折及骨缺损者行切开复位或植骨内固定术,手部各指间或掌指关节积极行锻炼至被动活动正常,若关节挛缩则行关节松解术.伸肌腱缝合方法采用编织缝合法,屈肌腱缝合方法采用津下套圈或编织缝合法,屈肌腱滑车缺损者在手术同时重建滑车.术后应用抗生素预防感染,伤口定期换药,所有病例均没有使用免疫抑制剂.术后３d ~４周伸肌腱移植者以主动屈曲㊁被动伸直锻炼为主,屈肌腱移植者以主动伸直㊁被动屈曲锻炼为主,每天活动３次.４周后逐渐增加活动次数及强度,以主动伸屈活动为主.采用国际手外科联合会制定的手指关节总活动度(t o t a l a c t i v em o v e m e n t ,T AM )评定标准评价手部功能.结果㊀３例术后出现伤口脂肪液化,细菌培养证实为无菌性渗出,予以伤口定期换药后均于术后２０d 内愈合;其余病例伤口均一期愈合.３例５指因屈肌腱黏连行肌腱松解术.术后随访８~２４个月,平均(１４．７ʃ４．８)个月.T AM 评价结果,优９指,良７指,可３指,差３指,优良率为７２．７％.结论㊀同种异体肌腱移植是代替自体肌建移植修复手部肌腱缺损及重建屈/伸指功能的较好方法之一,具有手部功能恢复满意㊁临床效果显著等优点,但仍存在术后肌腱黏连导致手功能优良率降低,伤口局部存在无菌性渗出导致愈合时间延长等问题,上述问题需在日后的临床应用过程中加以研究解决.关键词:同种异体肌腱;移植;手部;肌腱缺损;指功能重建T h e r a p e u t i cE f f e c t o fA l l o g e n e i cT e n d o nT r a n s p l a n t a t i o no nt h eR e p a i ro fH a n dT e n d o n D e f e c ta n d F u n c t i o n a lR e c o n s t r u c t i o nH uL e i m i n g ,D u a nH o n gh a o ∗(D e p a r t m e n t o fH a n dS u r g e r y ,R e dC r o s sH o s p i t a lA f f i l i a t e dt oX i `a nJ i a o t o n g U n i v e r s i t y S c h o o l o fM e d i c i n e ,X i `a n ,７１００５４,C h i n a )A b s t r a c t :O b je c t i v e ㊀T o i n v e s t i g a t e t h e t h e r a p e u t i c ef f e c t o f a l l og e n e i c t e n d o n t r a n s p l a n t a t i o n f o r r e p a i r i n g t e n d o n d e f e c t o fh a n da n d f u n c ti o n a l r e c o n s t r u c t i o n ．M e t h o d s ㊀F r o m M a r c h ２０１５t o J u n e ２０１７,t e n d o nd e f e c t o f h a n do f １８p a Ｇt i e n t s (２２f i n g e r s )w a s r e p a i r e db y a l l o g e n e i c t e n d o n t r a n s pl a n t a t i o n ．T h e r ew e r e １２m a l e s a n d ６f e m a l e sw i t ha n a v e r Ｇa g e a g e o f (３２．９ʃ８．３)r a n g i n g f r o m２０t o４５y e a r so l d ．T h e r ew e r e e x t e n s o r t e n d o nd e f e c t o f ６p a t i e n t s (８f i n ge r s ),f l e x o r t e n d o n d e f e c t o f １２p a t i e n t s (１４f i ng e r s )．Th e l e n g t h o f e x t e n s o r t e n d o n d e f e c tw a s ６t o １０c m ,t h e a v e r a g e l e n gt h w a s (７．８ʃ２．１)c m．T h e l e n g t ho f f l e x o r t e n d o nd e f e c tw a s ５t o ８c m ,t h e a v e r a g e l e n g t hw a s (６．６ʃ１．３)c m．T h e t i m e f r o mi n j u r y t oo p e r a t i o n w a s１．５t o８m o n t h s ,t h ea v e r a ge t i m ew a s (５．０ʃ２．８)m o n t h s ．S k i na n ds of t t i s s u ed e f e c t s h o u l db e r e p a i r e db y f l a p t r a n s f e rb e f o r eo p e r a t i o n ,o p e nr e d u c t i o no rb o n eg r a f t a n d i n t e r n a l f i x a t i o nsh o u l db e p e r Ｇf o r m e d f o r f r a c t u r e a n d b o n e d e f e c t ．T h ei n t e r p h a l a n g e a lj o i n t o rm e t a c a r p o p h a l a n g e a l jo i n t o f t h e h a n d s h o u l d b e a c t i v e Ｇl y e x e r c i s e du n t i l t h e p a s s i v e a c t i v i t y w a s n o r m a l ．P a t i e n t s o f c o n t r a c t u r e o f j o i n t u n d e r w e n t a r t h r o l y s i s ．E x t e n s o r t e n d o n w a s s e w e du p b y t h em e t h o do fw e a v es t i t c h i n g ,a n df l e x o r t e n d o n w a ss e w e du p b y t h e m e t h o do fT s u geo rw e a v e s t i t c h i n g ,t h e t r o c h l e a o f f l e x o r t e n d o n s h o u l db e r e p a i r e do r r e c o n s t r u c t e d ．T h e p o s t o p e r a t i v e a n t i b i o t i c s s h o u l db e u s e d t o p r e v e n t i n f e c t i o n ．T h ew o u n d s h o u l db e g i v e n r e g u l a r d r e s s i n g c h a n g e ,a n d a l l p a t i e n t s a c c e p t e dn o t h e t h e r a p y o f i m Ｇm u n o d e p r e s s a n t ．F r o m３d a y s t o４w e e k sa f t e ro p e r a t i o n p a t i e n t sw i t he x t e n s o r t e n d o nt r a n s pl a n t a t i o nu n d e r w e n t t h e a c t i v e f i n g e r f l e x i o ne x e r c i s e a n d p a s s i v e f i n g e r s t r a i g h t e n i n g e x e r c i s e ,p a t i e n t sw i t hf l e x o r t e n d o nt r a n s p l a n t a t i o nu n Ｇd e r w e n t t h e a c t i v e f i n g e r s t r a i g h t e n i n g e x e r c i s ea n d p a s s i v e f i n g e r f l e x i o ne x e r c i s e ,e x e r c i s e t h r e e t i m e sad a y ．A f t e r ４w e e k s f r e q u e n c y a n d i n t e n s i t y o f t h e e x e r c i s e o f a c t i v e f l e x i o n a n d e x t e n s i o n s h o u l db e i n c r e a s e d g r a d u a l l y ．T o t a lA c t i v e M o v e m e n t e v a l u a t i o n c r i t e r i aw h i c he s t a b l i s h e db y i n t e r n a t i o n a l h a n d s u r g e r y u n i o nw a su s e d f o r e v a l u a t i n g th e t h e r a Ｇp e u t i c e f f e c t ．R e s u l t s ㊀F a t l i q u e f a c t i o no c c u r r e d i n３p a t i e n t s a f t e r o p e r a t i o n ,a n d t h eb a c t e r i a l c u l t u r e c o n f i r m e da s e p t i c 基金项目:陕西省重点研发计划(２０１９S F Ｇ２１２);∗本文通讯作者:段虹昊胡雷鸣,段虹昊．同种异体肌腱移植修复手部肌腱缺损及指功能重建的疗效[J ]．实用骨科杂志,２０２０,２６(１):２３Ｇ２６．３２ ㊀实用骨科杂志㊀第２６卷,第１期,２０２０年１月㊀e x u d a t i o n,p a t i e n t s of f a t l i q u e f a c t i o nw e r eg i v e nw o u n dd r e s s i n g a n d r e a ch e d t ow o u n dh e a li n g w i t h i n２０d a y s,t h e r e s t w e r eh e a l e db y f i r s t i n t e n t i o n．３p a t i e n t s(５f i n g e r s)w e r e a c c e p t e d t h e o p e r a t i o no f t e n d o n r e l e a s e d u e t o f l e x o r t e n d o n a d h e s i o n．T h e f o l l o wu p t i m ew a s８~２４m o n t h s,t h e a v e r a g e t i m ew a s(１４．７ʃ４．８)m o n t h s．A c c o r d i n g t o t h e e v a l u a t i o n r e s u l t,n i n e f i n g e r sw e r e t h e b e s t g r a d e,s e v e n f i n g e r sw e r e t h e s e c o n d a r y g r a d e,t h r e e f i n g e r sw e r e t h e a c c e p t a b l e g r a d e, t h r e e f i n g e r sw e r e t h e l o w e s t g r a d e,t h e f i n e n e s sr a t ew a s７２．７％．C o n c l u s i o n㊀A l l o g e n e i ct e n d o nt r a n s p l a n t a t i o nc a n t a k e t h e p l a c e o f a u t o a l l e r g i c t e n d o nt r a n s p l a n t a t i o nf o r r e p a i r i n g t e n d o nd e f e c to fh a n d,w h i c ha l s oc a n g e t t h eh a n d f u n c t i o n r e c o v e r y．P o s t o p e r a t i v et e n d o na d h e s i o nc o u l dl e a dt or e d u c t i o no f f i n e n e s sr a t e,a s e p t i ce x u d a t i o no fw o u n d c o u l d l e a d t o p r o l o n g e dw o u n dh e a l i n g t i m e,t h e a b o v e p r o b l e m sn e e d e d t ob e s o l v e d i n t h e f u t u r e c l i n i c a lw o r k．K e y w o r d s:a l l o g e n e i c t e n d o n;t r a n s p l a n t a t i o n;h a n d;t e n d o nd e f e c t;f u n c t i o n a l r e c o n s t r u c t i o n㊀㊀随着我国工业及交通的迅速发展,手外伤日益增多,手部开放伤常伴有肌腱损伤,轻者伴有肌腱断裂,重者可伴有肌腱不同程度的缺损.有研究表明,手部肌腱缺损中约２５％病例需行肌腱移植术[１],如处理不当可对手功能产生严重影响,甚至有致残的可能.肌腱缺损的修复方式主要有以下几种:自体肌腱移植㊁同种异体肌腱移植㊁异种肌腱移植㊁人工肌腱移植㊁组织工程化肌腱移植[２].自体肌腱是理想的修复材料,不存在免疫排斥及传播疾病等问题[３],但当肌腱缺损程度较大时,自体肌腱来源有限,切取范围较大可对供区产生不良影响.同种异体肌腱具有来源丰富㊁不破坏供区及手术时间短等优势,目前临床应用同种异体肌腱修复肌腱缺损及韧带重建的报道日益增多[４Ｇ６],同时也成为修复范围较大肌腱缺损或多发韧带损伤的理想方法[７].为进一步探究同种异体肌腱的免疫原性㊁同种异体肌腱愈合机制㊁手术过程中注意事项,笔者对２０１５年３月至２０１７年６月间应用同种异体肌腱移植修复手部肌腱缺损及重建屈/伸指功能病例资料进行回顾性分析,为取得更好的临床效果提供依据.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀本组共１８例,男１２例,女６例;年龄２０~４５岁,平均(３２．９ʃ８．３)岁.缺损原因均系外伤,其中压砸伤６例,车祸伤５例,机器绞伤５例,热压伤２例.伸肌腱６例８指,缺损范围６~１０c m,平均(７．８ʃ２．１)c m;屈肌腱１２例１４指,缺损范围５~８c m,平均(６．６ʃ１．３)c m.受伤至手术时间为１．５~８．０个月,平均(５．０ʃ２．８)个月.１．２㊀同种异体肌腱的来源与术前准备㊀同种异体肌腱已经过超深低温处理,术前于无菌条件下将肌腱从包装袋中取出并放置于无菌生理盐水中.肌腱重新水合,待肌腱的弹性恢复,再经地塞米松浸泡后备用.１．３㊀手术方法㊀手术均在臂丛神经阻滞麻醉下进行,患肢上气囊止血带.根据需移植修复肌腱数量及位置,设计切口,显露受区肌腱缺损远近端,并清理移植肌腱通道,选择合适长度及粗细的同种异体肌腱移植修复.优先选择原动力肌,若原动力肌因损伤无法应用时,则于残存肌肉中选取肌力强㊁协同性好的肌肉作为动力肌.移植伸肌腱缝合采用编织缝合法,移植屈肌腱缝合采用津下套圈或编织缝合法,屈肌腱滑车缺损者在手术同时重建滑车.移植肌腱缝合后张力以使患指处于休息位为准.１．４㊀术后处理㊀术后患肢抬高,应用抗生素预防感染,伤口定期换药观察有无红肿及异常分泌物渗出,必要时行分泌物细菌培养,术后第３天开始行康复功能锻炼.１．５㊀检测指标㊀测定移植肌腱处关节主㊁被动活动度,采用国际手外科联合会制定的手指关节总活动度(t o t a la c t i v e m o v e m e n t,T AM)评定标准评价手部功能.２㊀结㊀㊀果３例术后出现伤口脂肪液化,细菌培养证实为无菌性渗出,给予伤口定期换药后均于术后２０d内愈合,其余病例伤口均一期愈合.术后随访８~２４个月,平均(１４．７ʃ４．８)个月.术后１０㊁１２㊁１５个月３例５指因屈肌腱黏连行肌腱松解术.T AM评价结果优９指,良７指,可３指,差３指,优良率为７２．７％.术中发现移植肌腱颜色及弹性大致正常,中度黏连,行肌腱松解术后手部功能均有不等程度的改善.典型病例为一２８岁男性患者,因左手背皮瓣成形术后并示㊁中指伸直活动受限３个月入院.患者３个月前因机器绞伤致左手背软组织缺损,掌骨骨折并骨质外露,左手示㊁中指伸肌腱缺损长度为９．５c m,中指伸肌腱缺损长度为８．５c m,一期给予清创㊁骨折内固定㊁前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣修复软组织缺损.３个月后伤口愈合良好,无感染,皮瓣血运良好,行同种异体肌腱移植修复左手示㊁中指伸肌腱缺损并重建伸指功能.术后左手示㊁中指伸指功能恢复良好.术中及术后大体照见图１~５.３㊀讨㊀㊀论３．１㊀同种异体肌腱的免疫原性与处理方法㊀同种异体肌腱组织属于一种缺乏血供且低抗原性的组织,其抗原性主要来源于腱细胞的细胞膜成分,而胶原纤维及其他成分呈弱抗原性,直接应用未经处理的同种异体肌腱可发生明显且强烈的免疫排斥反应,是导致移植手术失败最常见原因.免疫学研究已证实,供体与受体间主要组织相容性复合体(m a j o r h i s t o c o m p a t i b i l i t y c o m p l e x,MH C)匹配程度及抗原呈递细胞４２ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２６,N o．１,J a n．２０２０㊀图１㊀术中显露伸肌腱远近断端㊀㊀㊀㊀图２㊀术中放置同种异体肌腱于缺损处㊀㊀㊀㊀图３㊀术中远侧断端编织缝合图４㊀术中近侧断端调整张力编织缝合㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图５㊀术后８个月示、中指伸指屈指功能良好(a n t i g e n p r e s e n t i n g ce l l ,A P C )与免疫排斥反应密切相关,去除A P C 及增加MH C 匹配程度均可以降低免疫排斥反应的发生率.因此,于制备过程中破坏或者去除肌腱中的免疫原性成分成为关键步骤.降低异体肌腱免疫原性的常用方法主要有物理冷冻法和化学处理法,这些方法降低免疫原性的同时也易损伤肌腱的力学及组织病理学等特性[８].杨雄刚等[９]研究表明,低温冷冻对肌腱的力学及组织学特性无损伤或只具有轻微影响,该种方法目前在临床及科研中最为常用.唐林俊等[１０]研究发现,采用超深低温处理的同种异体肌腱修复后免疫排斥反应明显下降,原因为冷冻处理改变了腱细胞膜表面的MH C ,破坏了腱细胞成分,从而降低其抗原性,极大降低了肌腱移植后的免疫排斥反应.因此,深低温冷冻是简单有效且最常使用的一种降低同种异体肌腱免疫原性的方法.３．２㊀同种异体肌腱愈合机制㊀同种异体肌腱移植愈合过程为新生的成纤维细胞替代坏死胶原组织,利用同种异体肌腱的生长支架特点,促使自身腱细胞增殖进入血管化过程,最终完成修复.肌腱移植愈合机制分为内源性及外源性愈合.内源性愈合即肌腱断裂后,创伤可以激活自身腱内㊁外膜,促进腱细胞的增殖,形成正常肌腱纤维.研究表明,肌腱移植后新生成的纤维细胞增生活跃,浸入到腱周组织表面,逐渐转化为腱细胞,随后成为排列整齐的胶原纤维束,最终将移植肌腱转变为具有细胞代谢功能的腱组织[１１].外源性愈合即肌腱周围的滑膜及皮下组织在肌腱断面产生肉芽组织,同时腱外膜中的成纤维细胞增殖由周围组织向肌腱断端生长,导致肌腱与周围组织的黏连.同种异体肌腱愈合过程中两种愈合机制并存,但以外源性愈合为主.３．３㊀术后并发症及处理㊀同种异体肌腱愈合机制中外源性愈合占主导地位,腱周组织的成纤维细胞随增生的毛细血管长入肌腱断端,肌腱修复的开始将伴随黏连的发生,肌腱黏连势必影响手功能,增加再次松解手术的概率,如何调控两者愈合机制㊁减少肌腱黏连是同种异体肌腱移植修复的研究重点[１２Ｇ１３].术中使用光滑的专用肌腱缝线,无创吻合肌腱断端,腱膜修复完整,早期恰当的康复功能锻炼,二者对减少术后肌腱的黏连至关重要.近年来临床应用高分子生物材料预防肌腱黏连的报道逐渐增多,一方面通过高分子生物薄膜的屏障作用减轻黏连,另一方面通过其药理作用影响肌腱愈合的内源性及外源性机制,促进内源性愈合,抑制外源性愈合,从而达到减轻黏连的目的[１４].本研究中出现３例伤口局部脂肪液化,细菌培养结果证实为无菌性渗出,后经换药伤口愈合,原因为同种异体肌腱于伤口局部存在免疫反应所致,我们尝试术前准备过程中使用地塞米松浸泡以减少局部免疫反应,但因样本量少无法证实其效果.３．４㊀手术注意事项㊀术前皮肤软组织缺损者应行皮瓣转移修复,肌腱移植一般选择在皮瓣修复２~３个月后进行,原因在于:(１)此时皮瓣血运丰富;(２)皮瓣血运丰富降低排斥反应及减少黏连;(３)患肢有充足时间功能锻炼[１５].骨折及骨缺损者行切开复位或植骨内固定术,手部各指间或掌指关节积极行锻炼至被动活动正常,若关节挛缩者行关节松解术.同种异体肌腱移植在修复肌腱缺损领域应用越来越广泛,张志才等[１６]应用同种异体肌腱移植加强修复陈旧性跟腱断裂,减少了自体取材造成的再次损伤及其并发症,简化５２ ㊀实用骨科杂志㊀第２６卷,第１期,２０２０年１月㊀了手术方法,缩短了手术时间,取得满意疗效.崔胜宇等[１７]应用同种异体肌腱修复重建膝关节多发韧带伤并进行了３~９年随访,膝关节获得了良好的稳定性及功能,且长期维持效果较好.尽管同种异体肌腱修复肌腱缺损具有很多优点,但仍存在疾病传播[１８]㊁术后肌腱黏连等缺点,部分患者术后伤口局部也会出现无菌性渗出,随着同种异体肌腱移植的不断研究,其缺点及并发症会逐渐被克服,从而得到更为安全及广泛的临床应用.参考文献:[１]张友乐,杨克非,高新生,等．冷冻干燥异体肌腱移植的实验研究及临床应用[J]．中华骨科杂志,１９９７,１７(１):５９Ｇ６２．[２]T a n g J B．T e n d o ni n j u r i e sa c r o s st h e w o r l d:T r e a tＧm e n t[J]I n j u r y,２００６,３７(１１):１０３６Ｇ１０４２．[３]C e r u l l iG,P l a c e l l aG,S e b a s t i a n iE,e t a l．A C Lr e c o nＧs t r u c t i o n:c h o o s i n g t h e g r a f t[J]．J o i n t s,２０１３,l(１):１８Ｇ２４．[４]邓万祥,赵胡環,董晖,等．异体肌腱移植在临床修复中的应用[J]．中国修复重建外科杂志,２００５,１９(８):６６６Ｇ６６８．[５]W a n g G,X i eR,M a oT,e t a l．T r e a t m e n t o fA Cd i s l oＧc a t i o nb y r e c o n s t r u c t i n g C Ca n dA Cl i g a m e n t sw i t ha l l o g e n i ct e n d o n sc o m p a r e d w i t hh o o k p l a t e s[J]．JO r t h o p S u r g R e 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