三叉神经痛微血管减压术的具体步骤

1.目的规范微血管减压术，保证操作的规范性和统一性，确保医疗安全。

2.范围开展此技术的所有医务人员。

3. 定义（无）4.标准4.1适应症4.1.1凡三叉神经痛MRTA检查，确认为“血管压迫"病因者。

4.1.2经其他方法（包括药物治疗、周围支切断术、封闭等）治疗无效或复发者。

4.1.3高龄估计其生活能超过5年以上且无明显器质性疾病并要求手术者。

4.2禁忌征4.2.1 同其他全麻开颅手术禁忌症，如存在严重系统疾病且控制不佳等。

4.2.2患者对于手术治疗及可能出现的并发症理解不够、准备不充分。

4.3术前准备4.3.1对于高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病的患者，术前要经过正规治疗至病情稳定以降低手术风险；4.3.2术前一天，耳后枕部剃发，上届到耳郭上缘水平，后方到枕部中线，下方至发迹，其余头发清洗干净；4.3.3术前灌肠行肠道准备4.3.4前禁食水，留置导尿4.3.5麻醉和体位：麻醉：气管内插管静脉复合全麻。

体位：取健侧向下侧卧位，头部下垂15°并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约为2横指，患侧乳突与手术台面大致手平行并位于最高位置，便于保持手术显微镜光轴与入路一致。

4.4术中注意点4.4.1①一般采用气管插管全麻。

②患者取侧卧位，垫枕于胸部，头稍向前屈，使乳突部与床面呈一平行位，并用三点颅骨架固定头部或用胶带固定。

③于耳后乳突部发际内作5 -6cm稍弧形切口，始于耳郭上 1 ~2cm ，乳突下1~3cm，切开肌肉、骨膜，于骨膜下暴露乳突后缘枕骨。

④形成2~3cm骨窗，显露骨窗上外之横窦，乙状窦边缘。

若乳突气房被打开，用骨蜡予以封闭。

⑤“十"字或“Y”或“弧形”形剪开硬膜，并悬吊硬膜于邻近软组织上。

⑥移入手术显微镜（放大倍数为8 、 10倍，物镜焦距250mm）进行以下操作。

⑦用脑压板从骨窗外下方牵开抬起小脑半球，显露延髓外侧池，锐性撕开分离蛛网膜，释放脑脊液，然后向上移动脑压板，暴露脑桥小脑角池，继续向上锐性分离蛛网膜，暴露面听神经、小脑前上桥静脉、岩静脉。

三叉神经为混杂神经,是第5对脑神经,也是面部最粗大的神经,重要安排脸部.口腔.鼻腔的感到和品味肌的活动,并将头部的感到讯息传送至大脑.三叉神经由眼支.上颌.下颌支,分别安排眼裂以上.眼裂和口裂之间.口裂以下的感到和品味肌压缩.三叉神经痛的原因三叉神经痛是一正面部三叉神经散布区内重复发生发火的阵发性激烈痛为重要表示,骤发,骤停,痛苦悲伤呈闪电样.刀割样.烧灼样激烈痛苦悲伤.平日消失扳机点,如措辞.洗脸.刷牙或轻风掠面会导致阵发性痛苦悲伤.痛苦悲伤历时数秒或数分钟,发生发火间歇期同正常人一样.三叉神经痛多产生于中老年人.今朝以为三叉神经感到根(Trigeminal sensory root,TSR)入脑桥区(Trigeminal root entry zone,REZ)受血管榨取是重要病因.此外,多发性硬化.REZ区域的良恶性肿瘤.动静脉畸形.后颅凹畸形.局灶性脑梗塞.牙源性沾染导致的颌骨骨髓炎等,也可导致三叉神经痛,均相对少见.三叉神经痛患者术前核磁检讨显示血管榨取近年来显微血管减压术是临床上治疗三叉神经痛采取最多的办法.疗效可达90%以上,且复发率低.三叉神经微血管减压手术的进程1. 麻醉满足患者取右侧侧卧位,于乳后方发际内画线,长约100px,通例消毒铺巾.2.沿画线切开首皮及枕肌,吐露出左侧乳突根部,乳头牵开器牵开软组织,电凝止血,3.颅钻钻孔,咬骨钳扩窗直径约50px,骨蜡关闭骨缘之血.尖刀切开硬脑膜,倒T形剪开硬脑膜,瘦语四周铺棉片.4. 架显微镜,进行镜下操纵.5. 轻牵小脑,迟缓释放小脑延髓池脑脊液,待小脑塌陷后逐渐显露三叉神经,术中见岩静脉榨取三叉神经, 当心分别静脉并用垫棉垫离三叉神经,用垫棉将接近三叉神经的小血管隔离神经.使三叉神经榨取的血管都完整分别固定.6.缝合硬脑膜,冲洗创面,放置人工硬脑膜,将骨渣放进骨孔处,耳脑胶固定,逐层缝合.术终.。

三叉神经痛微血管减压术MVD操作规范【适应证】1药物或经皮穿刺治疗失败的病例。

2不能接受其它方法治疗后出现的面部麻木的病例。

3三叉神经痛第一支痛的病例。

4患者一般状况好，无器质性病变，可耐受手术。

5排除多发性硬化或桥小脑肿瘤者。

【禁忌证】高龄患者和重要器官有严重疾患者应慎重考虑。

【术前准备】1颅后窝容积较小，脑干、后组颅神经及椎-基底动脉等重要结构术中不能损害或过分牵拉，故开颅时切口设计十分重要，木前必须精确定位，设计好手术入路，以满足手术操作的需要。

皮肤准备必须包括全头部、颈项部和双肩部。

2术前行后颅窝薄层MRI扫描，以便显示未能发现的肿瘤、脱髓鞘病变和动静脉畸形。

【操作方法及程序】1全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10度并前屈，下颌离胸骨2横指。

常选择枕下入路，在患侧耳后乳突旁作倒钩形切口，长约6cm。

2作直径3～4cm骨窗，外缘达横窦，前缘达乙状窦边缘。

3硬脑膜十字剪开，边缘达横窦、乙状窦，四周悬吊于邻近组织上。

4显微镜下自外下方抬起小脑半球，显露延髓外侧池释放脑脊液。

放出脑脊液，待小脑下陷后，用微型剥离子小心剥开岩静脉，必要时电凝后切断。

之后显露桥小脑角池，认清面、听神经。

剪开贴附在神经根上的蛛网膜，向内侧分离至神经根近桥脑处，显露三叉神经根，再仔细向四周探查。

5分离三叉神经及其周围，仔细辨认和确定压迫血管，发现动脉襻或异常血管压迫神经根后，先将钝头显微剥离子插入动脉与神经根间隙中进行游离，如有粘连可用显微剪刀剪开，分开动脉与神经根并在两者之间插入一小块Teflon棉片或垫片。

对静脉压迫的病例，将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。

6彻底止血后缝合硬脑膜，常规关颅。

【注意事项】1要充分显露三叉神经根，尤其是神经根进入脑干处。

2要仔细辨认压迫血管，这是手术成功的关键。

多数病例是单支压迫，也不能漏掉多支血管中的细小动脉，压迫部位常在神经根前缘，神经根进入脑干的入口处。

3减压材料的放置位置和数量应恰当，不要因材料的置入形成新的压迫。

显微血管减压术治疗面肌痉挛三叉神经痛介绍面肌痉挛及三叉神经痛手术治疗概述面肌痉挛其发病率为62.6/10万人口。

表现为阵发性、不自主的一侧面部肌肉频繁抽动，病人的病情进展程度不一，自然治愈可能性很小，这种反复发作难以消除的症状给患者带来了难以承受的痛苦，严重的影响了患者的生活质量。

以往治疗有药物治疗和封闭治疗，效果均较差。

三叉神经痛是神经内、外科临床上常见的一种疾病，其发病率为68.8/10万人口。

以面部三叉神经分布区反复出现发作性、短暂性、电击样剧烈疼痛为特点，以往治疗主要为药物治疗，周围支封闭治疗，早期的三叉神经痛多可通过药物得到有效缓解，而长期的疼痛剧烈的三叉神经痛患者单纯依靠药物难以获得有效的控制疼痛，多需进一步治疗。

周围支封闭常用酒精直接注射，破坏神经组织，达到阻断神经传导的作用，可造成面部感觉丧失，且常需反复注射，复发难免。

面肌痉挛及三叉神经痛的发病病因证实是异常血管压迫神经导致的病症，医生可以通过手术将血管与神经分离，从而病人的抽搐症状就会永久彻底治愈。

由于对疾病认识的局限，目前很多医生根本不知道这种疾病的治疗方法，我国虽然80年代初就开始了显微血管减压术治疗面肌痉挛及三叉神经痛。

但由于显微镜及显微操作技术不是所有医院能够达到的，不能正常推广，但是随着显微镜及显微操作技术的发展，显微血管减压术治疗这类颅神经疾病效果受到临床医生的肯定，目前显微血管减压术已经成为了治疗上述疾病首选的手术治疗方法。

我院开展显微血管减压术治疗颅神经疾病情况我院自2005年开始由别小华副主任医师自北京中日友好医院学习显微血管减压术后就开展了面肌痉挛及三叉神经痛的显微血管减压术，我们从开始的艰难摸索，不断从治疗患者的过程学习经验，不断完善手术步骤，不断减少手术过程中的损伤，经过7年的不断学习及进步，我们目前已经完成显微血管减压术352例，手术例数位于西北首位，但是由于目前我们没有进行宣传工作，造成我们的患者数量不能发生井喷式增长，严重影响了我们的发展。

三叉神经痛微血管减压术的具体步骤三叉神经痛微血管减压术的具体步骤。

专家介绍说在三叉神经痛患者通过药物治疗效果不满意，以及患者不愿意或不耐受长期药物治疗的三叉神经痛病人可选择三叉神经痛微血管减压术来进行治疗。

可是大多数人对于三叉神经痛微血管减压术的具体步骤不是很解，下面我们给大家详细介绍一下三叉神经痛微血管减压术的具体步骤。

三叉神经痛微血管减压术的具体步骤：(1)手术一般在全麻下进行，患者侧卧位，患侧在上，头略前屈并向对侧倾斜15°。

(2)取乳突后皮肤横切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉和骨膜，暴露局部颅骨。

颅骨钻孔后用咬骨钳扩大骨窗，大小约3cm×3cm，骨窗的前外侧角要到达横窦和乙状窦的转折处。

(3)“十”字形切开硬脑膜，基底部翻向横窦和乙状窦。

缓慢放出脑脊液，待小脑组织张力减低后，用脑压板将小脑半球轻轻向内侧牵拉，逐渐向桥脑小脑角深部探查。

(4)电灼并切断岩静脉，分离桥脑小脑角附近的蛛网膜，清楚暴露三叉神经根部和周围的血管，辨别“责任血管”。

用Teflon 棉团将“责任血管”垫起，使其不再接触三叉神经根部，充分确实减压。

(5)术野仔细止血，严密缝合硬脑膜，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。

三叉神经痛微血管减压术注意事项：(1)术中处理岩静脉时要慎重，双极电凝的电流要从小到大逐渐变化，直至将岩静脉完全电灼闭塞后再切断，避免电凝时电流过大将岩静脉灼爆造成大出血。

(2)Teflon 棉团一般垫在血管的近脑干侧，使血管离开三叉神经根，尽量减少 Teflon 棉团与三叉神经根的接触，并要注意Teflon 棉团的放置务必牢靠，防止滑脱移位。

(3)术中要注意仔细探查三叉神经根的背侧和腹侧，明确是否有多根血管压迫，如果存在多根“责任血管”，均要进行减压，避免遗漏。

(4)如果术中未发现三叉神经根有明确的血管压迫，或者虽有血管压迫，但无法进行满意减压时，可行三叉神经感觉根的后外侧3/4切断。

三叉神经痛咨询网–国内最大的三叉神经痛咨询门户显微血管减压术治疗三叉神经痛的全程脑神经进入或发出脑干处是中枢与无髓鞘外周神经的过渡区，最易受到损害。

当搏动性动脉横跨此处能引起髓鞘退行性变或增生，使相邻的神经纤维之间形成“短路”，出现神经疼痛、肌肉抽搐等临床症状。

显微血管减压术是指在手术显微镜下将位于三叉神经、面神经等脑神经根部走行异常、并对脑神经造成压迫的血管推移离开，解除血管对颅神经根部的压迫，从而使临床症状得到缓解。

显微血管减压术目前主要用于治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛以及顽固性眩晕、耳鸣、神经原性高血压、痉挛性斜颈等疾病。

我过于上世纪引进此技术，治疗效果较好，但副作用很大。

改进后的手术方法在明显提高手术治愈率的同时，降低了手术风险和手术并发症的发生。

但仍然有一定手术风险，特别是患者中中老年人占有较大比例，常患有心脑血管等基础病变，为提高治愈率，降低手术风险，必须严格掌握手术适应症，包括明确诊断和鉴别诊断、排除继发病变，评价患者身体的健康状况，积极治疗伴发疾病。

术前检查：常规检查主要包括血、尿化验;血液生化、离子;血液病毒学检查;凝血情况检查;心电图;胸部X 光片;腹部B 超; 以及头颅CT 或MRI 等。

显微血管减压术前准备：术前一天，患侧耳后枕部局部剃发(上界至耳廓上缘水平，沿发迹向后5cm)，洗澡，3.0 克蕃泻叶泡水后饮用，便于术前排净大便。

术日清晨禁饮食。

对于有高血压、糖尿病的患者，术前要经正规治疗，将血压、血糖控制在正常水平，以降低手术风险。

显微血管减压手术过程：手术在全身麻醉下进行，术中患者毫无痛苦。

尿管在麻醉后留置。

手术切口在患侧耳后发际内，切口长5cm 左右，颅骨钻一直径2cm 小孔，在手术显微镜下找到病变脑神经，将压迫神经的异常血管攀游离后推移离开神经，同时放置特制棉片固定血管，以防血管攀复位。

手术操作时间约1 小时。

显微血管减压手术后治疗：手术结束后患者即可清醒，注意保持呼吸道通畅。

微血管减压术治疗面肌痉挛和三叉神经痛北京京城三叉神经痛医学研究院专家介绍：三叉神经痛是三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状，常于40岁后起病，女性较多。

面肌痉挛又称面肌抽搐，是以一侧面部肌肉阵发性不自主抽动为特点，无神经系统其他阳性体征的周围神经病。

对于这两种疾病，药物和局部神经治疗无效时，可考虑微血管减压手术治疗。

【手术方法】患者气管插管全麻后，侧卧位，头前屈并抬高20°，于患侧枕下乳突后作长约6～8 cm直切口，骨窗开颅，直径约3～4 cm，长达横窦，外侧至乙状窦边缘。

“K”形切开硬脑膜并悬吊之。

显微镜下锐性打开桥池侧翼或小脑延髓池侧方的蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压，以显露手术视野，仔细分辨三叉神经或面神经，从神经根部向远端锐性分离，解剖三叉神经或面神经周围的蛛网膜，探查和寻找三叉神经或面神经根部的血管压迫。

在动脉与脑干和神经之间放置Teflon棉片，用生物蛋白胶固定，确定无出血后，严密缝合硬脑膜、肌肉和皮肤各层。

微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛，手术开颅部位相同，减压神经相近，因此术后并发症基本相同，护理内容基本一致。

小脑桥角解剖结构复杂，汇集着从基底动脉所发出的小脑上动脉、小脑前下动脉、迷路动脉、桥支及其分支静脉，还有个别从椎动脉直接发出的小脑后下动脉等。

而三叉神经痛和面肌痉挛患者局部神经和血管多呈异常形态或走行，因此，手术易损伤血管造成神经受压北京最好的三叉神经痛治疗医院--北京京城三叉神经痛医学研究院引进国际领先的“MVD超导介入疗法”，无创、无痛、无风险、快速解决三叉神经痛。

该疗法结合原发性三叉神经痛的病因，通过美国大型影像定位系统引导，精准定位疼痛神经与病变位置，利用光感热传导效应，对疼痛神经与病变位置进行蛋白化处理，修复疼痛神经，保留正常神经功能。

到目前为止，经京城三叉神经痛医学研究院专家使用MVD超导介入疗法治疗三叉神经痛的患者，治愈率在99%以上。

三叉神经痛的微血管减压术你了解多少三叉神经痛和面肌痉挛的病因有多种，神经血管压迫是其中的主要病因。

针对其病因的治疗是显微血管减压术microvascular decompression,MVD。

近20年来，由于血管压迫所致三叉神经痛的观点得到大多数学者的承认，随着显微外科的技术广泛开展，该手术已引起临床神经外科医生的极大兴趣。

针对其病因的治疗是微血管减压手术。

国外MRI已常规用于三叉神经痛术前诊断。

国内以往对三叉神经痛患者通常行头颅平片、CT和/或血管造影及MRI平扫检查，然而正常的三叉神经很难在CT上显示。

血管造影不能显示三叉神经，因此很难显示三叉神经与毗邻血管之间的关系。

这样，微血管减压手术是在假设的前提下设计，带有一定的盲目性，术中可能出现意想不到的问题，如小肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形，还有可能没有找到神经血管接触。

术中未能对责任血管减压相反造成一些副损伤也有报道。

术前应用该磁共振特殊序列检查则能较好地解决上述问题。

手术分为垫隔式MVD,围套式MVD,是目前原发性三叉神经痛首选的外科治疗方法，具有保留三叉神经功能，较少遗留有永久性神经功能障碍等优点。

显微操作精细、技术熟练是MVD术中减少并发症的重要因素。

一) 适应症：适合于所有药物治疗无效的原发性三叉神经痛，尤其是年龄较轻的病人。

二) 禁忌症：高龄及心，肝，肾等重要器官功能损害不能耐受手术者。

三) 手术步骤1. 麻醉：气管内插管全身麻醉2. 体位：侧卧位或侧俯卧位3. 切口：患侧枕下，乳突后2厘米作5—6厘米长的皮肤直切口4. 骨窗：作2.5--3厘米直径的骨窗，上达横窦，外侧达乙状窦5. “T”形切开硬膜，显露颅后窝的外上部。

6. 用自动牵开器将小脑半球牵向下内方，撕开桥小脑角蛛网膜，逐步放出脑脊液。

用显微剥离子小心分离岩静脉，显露其前方的三叉神经，剪开贴附在神经根入桥脑处之蛛网膜。

尽量不剪开内耳道、面、听神经处之蛛网膜。

7. 寻找压迫神经根的血管，最多见的是小脑上动脉，其次是小脑前下动脉。

三叉神经痛微⾎管减压术神经外科医⽣都知道三叉神经痛微⾎管减压术（Microvascular Decompression MVD）是⽬前治疗三叉神经痛疗效最佳、缓解持续时间最长的⽅法，那为什么三叉神经痛的⾸选治疗⽅法却不是MVD呢？《三叉神经痛诊疗中国专家共识》中给出了答案：“微⾎管减压术的远期预后优于其他外科⽅法，但可能承担更严重的风险”。

近⼏年，我科三叉神经痛MVD⼿术量逐年增多，并取得了很好的治疗效果，但随着MVD⼿术病例的积累，笔者亦发现在MVD⼿术中仍存在⼀些需要改进的地⽅：⽐如⼿术切⼝和⾻窗是否可以更⼩⼀些？怎样可以尽可能的避免术后并发症？等等。

于是，笔者参考了Jannetta教授教授名著《三叉神经痛》、《三叉神经痛诊疗中国专家共识》、《三叉神经痛显微⾎管减压术⽆效或复发的原因与外科处理》、《Neurovascular Surgery》、《RHOTON颅脑解剖与⼿术⼊路》、《Keyhole Approaches in Neurosurgery》等书刊中的相关章节，参考Neurosurgery Greifswald、Microneurosurgery ⽹站以及Penn Neurosurgery⽹站上的⼿术视频，制作了本⽂。

本⽂将重点介绍三种⼿术⽅法：显微镜下三叉神经痛MVD锁孔⼊路● 1.显微镜下内镜辅助显微镜下三叉神经痛MVD锁孔⼊路● 2.内镜辅助显微镜下全内镜下三叉神经痛EMVD锁孔⼊路● 3.全内镜下由于笔者⽔平所限，错误之处敬请指正。

三叉神经术中解剖本⽂简要介绍MVD术中涉及到的三叉神经解剖：▼ 1.三叉神经3个分⽀的相对位置关系：三叉神经感觉根切断术（sensory rhizotomy of trigeminal nerve）：三叉神经第3⽀痛时，切断感觉根下外侧50%。

第2、3⽀痛时，切断80%。

3⽀全痛时，全部切断感觉根。

位于感觉根腹侧的运动⽀⽐感觉根⾊较⽩，呈单根粗⼤的纤维，易识别，应保护之（引⾃《神经外科⼿术步骤点评》）。

神经外科疼痛外科治疗技术操作规范一、三叉神经痛(一)三叉神经痛显微血管减压术(MVD)是三叉神经痛神经外科治疗的首选方法。

【适应证】1.三叉神经痛诊断明确。

2 .药物或经皮穿刺封闭治疗失败者。

3 .不能接受其他方法治疗后出现面部麻木者。

4 .病人一般状况好，无高血压、糖尿病等导致的严重器质性病变，可耐受手术。

5 .排除脑肿瘤等疾病引起继发三叉神经痛者。

【禁忌证】1.高龄、高血压、糖尿病和其他重要器官有严重疾病者应慎重考虑。

6 .多次MVD手术失败者。

【术前准备】1.术前行头颅CT或MR1.扫描，以便显示未能发现的肿瘤、脱髓鞘病变和动静脉畸形。

7 .术前进行3D-T0F-MRA检查了解三叉神经与周围血管的关系。

8 .同一般颅后窝常规开颅术。

【操作方法及程序】1 .全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10°并前屈。

2 .做直径3~4cm骨窗，上缘达横窦，前缘达乙状窦边缘，硬脑膜“十”字剪开，显露桥小脑角池，认清面、听神经，小心保护，不过多解剖。

3 .向内侧分离至三叉神经根近脑桥处，显露三叉神经根。

4 .仔细辨认和确定责任血管,发现动脉襟或异常血管压迫神经根后,用TefIOn棉片或垫片隔离。

5 .对静脉压迫的病例，将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。

6 .彻底止血后缝合硬脑膜，常规关颅。

【注意事项】1 .要充分显露三叉神经根，尤其是神经根进入脑十处。

2 .仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。

3 .减压材料的放置位置和数量应恰当，不要因材料的置入形成新的压迫。

4 .三叉神经根减压的手术要点是整个脑池段全程减压。

【手术后并发症】1.术后颅内出血、脑水肿，严重时导致死亡。

5 .小脑上动脉、小脑前下动脉或基底动脉损伤，导致脑梗死。

6 .后组脑神经损伤会引起声嘶、呛咳和吞咽困难。

7 .硬脑膜和肌肉缝合不严导致脑脊液漏、感染或假性囊肿。

（二）三叉神经痛半月节射频热凝术【适应证】1.三叉神经痛药物治疗无效，均可进行射频热凝治疗。

八微血管减压术体位
适用于三叉神经痛，面肌痉挛等微血管减压手术。

[备齐用物]
大软枕1个，塑料手托1个，棉垫若干，脑科头架，固定带1条，绷带1卷，小软枕1个，床卡机附件各2件。

[操作方法]
1.将病人上移侧卧，健侧上肢置于手术床头端外，一人托住头颅。

2.健侧上肢置于塑料手托上，上臂包裹棉垫与手术床沿隔开，用绷带包扎，将手托悬吊与手术床头。

同时安装脑科头架，将头钉固定头颅。

3.床背板摇高30°
4.两大腿间置大软枕，下侧下肢屈曲，上方下肢伸直，固定带固定。

5.手术床两侧上腰卡固定躯干。

6.患侧上肢向床尾牵拉固定。

[注意事项]
下方上肢与手术床之间距离适当，防止上臂组织被卡压。

患侧上肢固定手腕时松紧适当。

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