精编放射源申报登记表资料(20210125172508)

核技术应用项目环境影响登记表项目名称煤质在线分析仪填表人 XX 联系电话 XXXXX项目联系人XXX 联系电话 XXXX填报单位全名称 XXXXX填报单位公章201X 年 X 月 X 日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用Ⅳ、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

一、项目概况单位名称XXX 通讯地址XXX 法人代表XXX 电话XXX邮编XXX联系人及电话XXX XXX项目名称煤质在线分析仪建设地点煤场建设性质√新、改、扩建项目用途测试煤质指标项目依据核技术项目核技术项目环保投资投资（万元）（万元）应用类型放射源射线装置其它Am-241Cs-137二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq物理、化学性状用途贮存方式贮存地点1 2 铯-137镅-2415.55E+83.7E+9固定、密封固定、密封煤质在线检测仪煤质在线检测仪铅密封铅密封采样机落煤管采样机落煤管注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s。

四、射线装置名称型号管电压(kV 输出电流(mA用途备注五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3，年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）1. 放射源的分类及辐射影分析1.1该项目放射源的分类根据IAEA《辐射源的分类》分类原则，本电厂的煤质监测仪所使用的放射源 137CS活度为5.55×108BQ，属于5类放射源，241Am活度为3.7×109BQ，属于4类放射源，4、5类放射源为低危险源，这类源几乎不可能对任何人造成永久性伤害。

购买放射源需要提交的材料第一篇：购买放射源需要提交的材料购买放射源需要提交的材料购买国产放射性同位素(或含放射源设备)向省环保局申请，并提交如下资料：1、《购买放射性同位素申请表》（1份，当地环保部门意见）和《放射性同位素转让审批表》（1式4份，每份加盖本单位公章）；2、购买合同原件或复印件，如为复印件，须加盖购买单位公章（合同内容是关于放射源转让行为，而非整套仪器设备的购买合同）；3、有效的转让双方辐射安全许可证正、副本复印件;4、已有放射源和射线装置的，需填《放射性同位素与射线装置申报登记表》；有废放射源的单位须提交废源存放及处理情况说明；5、其他材料：一些特殊情况的说明文件等。

申请购置放射性同位素须知一、购置放射性同位素须具备的条件1、申请单位须持有有效的《辐射安全许可证》正、副本。

2、拟购买的放射性同位素（或含放射源设备）须符合《辐射安全许可证》所规定的许可范围。

3、申请单位当前无闲置、废弃放射源（有闲置、废弃放射源的须先将放射源送贮后购源）。

4、供货单位应持有《辐射安全许可证》，且许可范围必须包含销售活动种类。

5、申请单位与供货单位有效的购买合同（协议）复印件。

二、购置放射性同位素需提交的资料购买国产放射性同位素(或含放射源设备)向省环保厅申请，并提交如下资料：1、《购买放射性同位素申请表》和《放射性同位素转让审批表》；2、购买合同（协议）复印件；（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类放射源须明确放射源退役后处理方案）；3、供源单位许可证和副本复印件;4、已有放射源和射线装置的，需填《放射性同位素与射线装置申报登记表》；有废放射源的单位须提交废源存放及处理情况说明；5、其他材料：一些特殊情况的说明文件等。

（申请单位应准备以上材料一式四份。

省、市、县环保部门在审批过程中不留存《放射性同位素转让审批表》，其余材料可留一份存档案。

《放射性同位素转让审批表》伴随放射性同位素转让活动的整个过程，等转让活动完成后，由转入、转出单位按表上说明送相应部门。

国家辐射安全申报系统 用户使用说明书版 本：V1.0目 录目 录 (2)1. 国家辐射安全申报系统功能简介 (4)2. 用户办事指南 (6)2.1. 工作内容指南 (6)2.2. 许可证变更、延续、注销 (7)2.3. 生产厂家销售放射源 (8)2.4. 普通单位放射源转让 (9)2.5. 放射源异地使用 (10)2.6. 放射源进口 (11)2.7. 放射源出口 (12)2.8. 生产厂家回收放射源 (13)2.9. 废物库收贮放射源 (14)2.10. 非密封放射性物质转让 (15)2.11. 非密封放射性物质异地使用 (16)2.12. 非密封放射性物质进口 (17)2.13. 非密封放射性物质出口 (18)2.14. 废物库收贮非密封放射性物质 (19)3. 国家辐射安全申报系统功能介绍 (20)3.1. 国家辐射安全申报系统首页 (20)3.1.1. 新用户登录 (20)3.1.2. 首页布局介绍 (21)3.1.3. 信息公告功能 (22)3.1.4. 文档模板下载 (22)3.2. 许可证相关申请 (23)3.2.1. 许可证变更申请 (23)3.2.2. 许可证延续申请 (24)3.2.3. 许可证注销申请 (25)3.3. 放射源相关申请 (26)3.3.1. 放射源转让申请 (26)3.3.2. 放射源异地使用申请 (28)3.3.3. 放射源进口申请 (30)3.3.4. 放射源出口申请 (32)3.4. 非密封放射性物质相关申请 (34)3.4.1. 非密封放射性物质转让申请 (34)3.4.2. 非密封放射性物质异地使用申请 (36)3.4.3. 非密封放射性物质进口申请 (37)3.4.4. 非密封放射性物质出口申请 (39)3.5. 用户信息维护 (41)3.5.1. 修改信息 (41)3.5.2. 修改密码 (41)3.5.3. 用户认证 (42)3.6. 系统管理 (42)3.6.1. 信息公告管理 (42)3.6.2. 文档模板管理 (43)3.6.3. 用户管理 (44)3.6.4. 日志信息管理 (45)1.国家辐射安全申报系统功能简介国家辐射安全申报系统的定位目标为信息申报系统，涉源单位用户通过该系统申报相关信息。

《建设项目环境影响登记表》（核技术项目）填报说明一、填报须知为规范核技术项目《建设项目环境影响登记表》的填报，我们编写了此说明，并通过选取使用密封放射源项目编制了《建设项目环境影响登记表》（核技术项目）填写范本（见附件），供各单位填报时参考。

二、填报说明1、〈一、项目内容及规模〉：描述项目基本情况，对于使用含源设备项目须说明在何处使用何种仪器作何用途，描述仪器的名称、数量、生产厂家、型号等。

2、〈二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格数量（包括锅炉、发电机等）〉：描述放射源的详细情况，包括每台仪器的含源情况、物理状态、核素名称、数量、活度及出厂日期或测量日期等。

3、〈三、水及能源消耗量〉：按实际消耗量填写，不涉及填写“无”。

4、〈四、废水（工业废水□生活废水□）排放量及排放去向〉：按实际发生量填写，不涉及填写“无”。

5、〈五、周围环境状况（可附图说明）〉：描述拟建项目周围环境状况，注明有无敏感点。

以使用含ECD检测器的气相色谱仪为例，须包括三个层次内容：①单位所在地周围环境状况，②单位内部平面布局图及实验室周围环境状况，③气相色谱仪在实验室内的具体位置。

上述内容可分别附示意图说明。

6、〈六、生产工艺流程简介（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须标明产生环节，并用文字说明）〉简单介绍含源仪器设备的原理，简要描述操作流程，有污染产生的环节须注明。

7、〈七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、运营期）〉本部分内容包括：①介绍辐射防护组织人员基本情况（名单附后）；②说明本单位针对拟建项目制定哪些管理制度（如放射源管理规章制度、放射源安全操作规程、放射源管理人员培训制度、事故应急制度等）及安全责任落实情况；③放射源贮存情况、硬件防护设施、安全保卫措施及警示说明等；④说明放射源报废后的处理方案。

8、〈八、审批意见〉此项不由业主填写。

三、《北京市建设项目环境管理申请登记表》参照上述说明填写。

四、所有提交的材料传真件无效，复印件须加盖申报单位公章。

放射源异地退废申请表包头市辐射环境管理处：按照国家环保总局《城市放射性废物管理办法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的有关规定，我单位现有放射性废物公斤，废放射源枚，特申请送交内蒙古包头放射性废物库收贮。

送贮的放射性废源废（物）的具体参数如下：申请单位名称地址：联系人联系电话：辐射安全许可证编号发证日期：废源（物）名称核素名称生产厂家放射源编码出厂时间出厂（比）活度现有（比）活度重量（公斤）（废物填写）数量（枚）（废源填写）申请理由备注特此申请申请单位（公章）：经办人：2011 年09 月02 日甲方：乙方：包头市辐射环境管理处根据《城市放射性废物管理办法》（以下简称《办法》）、《放射性同位素与射线装置防护条例》的有关规定和甲方提出的申请，甲、乙双方就甲方提出申请送贮的放射性废源（物）送内蒙古包头放射性废物库收贮一事，协议如下：一、甲方责任（一）甲方在放废源（物）送贮前，应做好如下工作。

1、应认真填报送贮城市放射性废源（物）送贮申请表，加盖公章后连同辐射安全许可证复印件一并提供给乙方。

2、按甲方要求准备好足够沙子。

3、一次性支付完或现场结清收贮相关费用。

4、具体装运时间以电话联系确定时间为准。

（二）甲方在放废源（物）收装现场，应做好如下工作。

1、做好现场安全保卫、确保现场工作顺利完成。

2、积极配合乙方对甲方申请内容的现场核实工作。

3、对收装放废源（物）的现场工作，给予人力、物力、工具及运输上的配合。

4、甲方应将送贮废源（物）的原始档案全部移交给乙方。

如无原始档案，甲方将承担漏报、误报、漏送放废源（物）的法律责任。

5、对乙方现场核实不符拒绝接受的废放射源，甲方要负起安全管理第一责任人的责任，由此引发的一切后果由甲方承担。

二、乙方责任（一）乙方负责对甲方申请送贮的放废源（物）进行逐一现场核实，并填写《放射性废源（物）收贮清单》。

对核实不符的放废源（物）有权拒绝接收。

（二）负责对送贮单位产生的放射性废物（源）进行分类倒装、屏蔽和运输。

变更或申报年度: 2 0 0 6
申报单位详细名称: 北京市X X X 公司 (盖章)
申报单位法人代码: □□□□□□□□-□
法定代表人: X X X 开业年份(N4): 1996__ 年
电话号码:__XXXXXXXX__ 传真号码:_XXXXXXXX_
申报单位注册地址:_北京市海淀区上地X号__
申报单位办公地址:_北京市亦庄经济开发区X路X号
注册邮政编码:1 0 0 0 5 9办公邮政编码: 106879
填报类别(划√)：新申报√□变更申报□
活动种类生产□销售□使用√□
环境影响评价文件: √□审批时间：2004年12月4日__ 辐射防护设施验收: √□验收时间：2005年3月1日_
许可证:√□颁发时间：_2005年12月15日申报填表人:_X X X 审核人：X X X 电话号码:_XXXXXXXX_ 传真号码: XXXXXXXX_____
申报日期：__2006_______ 年__3_ 月__21_ 日
北京市环境保护局
二○○五年十二月制
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三、射线装置申报登记意见。

放射源暂存登记表送贮单位（公章）源名称（核素）用途生产厂家暂存时间
出厂日期出厂活动
（Bq）放射源
包装体编号
放射源编码
包装体体积
（L）包装体重量（Kg）
送贮日期送贮人（签名）
测量单位（公章）监测日期
包装体表面剂量率最大值(uSv/h)
1m远处剂量率最大值(uSv/h)
包装体表面污染水平最大值(Bq/cm2)
α：
β：
测量人（签名）监测审核（签名）
省辐射环境安全技术中心收贮意见：
经办人：年月日容器编号入库坑位
放射源照片：
处理前
处理后
备注：每枚放射源填报四份，送贮单位、省、市环保部门和省辐射环境安全技术中心各留存一份。

附表一辐射安全xx 申请表申请文号：申请单位（xx ）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（xx小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请xx种类和申请xx范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非xx放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非xx放射性物质工作场所、乙级非xx放射性物质工作场所或丙级非xx放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全xx内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非xx放射性物质三、射线装置辐射安全申请表台帐明细登记一、放射源二、非xx放射性物质三、射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表辐射安全申请表辐射工作人员登记表附表二xx辐射安全xx变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：xx辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。

2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位xx须盖变更后的单位公章。

附表三xx辐射安全xx延续申请表申请文号：受理编号：批准文号：xx辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。

一、申报登记范围1、我市辖区内所有使用、销售放射源的涉源单位；2、我市辖区内所有使用各位射线装置的单位，包括各类医疗机构（乡镇以上医院、防疫站、各类专科医院）和使用射线探伤装置的工业企业（电厂、机械加工等各类企业）。

附件：1、山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表2、放射源与射线装置申报登记表填报技术规定(只用提交附件1这几页)附件1：申报登记代码:□□□□□□□□□□□□单位代码:鲁许可证编号：鲁环辐证[ ]山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表变更或申报年度: □□□□申报单位详细名称: _____________________________(盖章)申报单位法人代码: □□□□□□□□-□法人代表人: ___________；开业年份(N4): ________年申报单位通信地址: ___________________________________ 邮政编码: □□□□□□电话号码:__________________传真号码:____________________ 地区代码: □□□□□□填报类别(划√)：新申报□、变更□，变更原因代码：□□单位类别代码：□隶属关系码：□行业代码：□□□□企业注册类型代码：□□□企业规模代码：□填表人:________ ,环保负责人:_______ ,审核人:________填报日期:_________ 年_____ 月_____ 日山东省环境保护局制二○○八年十二月一．应用类型概况1、应用类型（划√）（1）放射性同位素密封放射源类□、开放型放射性同位素类□（2）射线装置X射线类□、加速器类□、中子发生器类□（3）伴生放射性矿物伴生矿物类□（4）核设施核设施类□2、应用类型小计二、应用情况明细表1、密封放射源注：表格不足时，请安本表格式另行附表。

2、开放型放射性同位素注：表格不足时，请安本表格式另行附表。

3、X射线装置注：表格不足时，请安本表格式另行附表。

附录A（规范性附录）辐射安全许可证申请表•••辐射安全许可证 申 请 表申请文号：• 申请单位（盖章）• 申请日期受理编号：受理日期：中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为I类放射源、II类放射源、III类放射源、IV类放射源、V类放射源、I类射线装置、II类射线装置、III类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产I类放射源和II类放射源，使用I类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评估文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况所附材料：（请在所提供材料前的□内打"√"）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.环境影响评价文件审批批复复印件；3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料；所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。

本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。

放射源使用登记制度范本一、总则为加强放射源使用管理，确保使用单位和人员的安全，根据《放射性同位素管理条例》等相关法律法规，制定本登记制度。

二、适用范围本登记制度适用于所有具备放射源使用资质的单位和人员。

三、登记内容1. 单位登记：（1）单位名称、地址、所属行业、联系人及联系方式等基本信息；（2）放射源使用许可证明文件的编号、颁发机关、有效期等相关信息；（3）放射源的分类、型号、用途等相关信息；（4）放射源使用设备及安全防护措施的情况；（5）单位内部的放射源使用管理制度及人员培训情况。

2. 人员登记：（1）人员姓名、性别、出生日期、身份证号码及联系方式等基本信息；（2）放射源使用证书的编号、颁发机关、有效期等相关信息；（3）人员参与的具体放射源使用工作；（4）参与培训的情况及培训合格证明文件的编号、颁发机关、有效期等相关信息。

四、登记流程1. 单位登记流程：（1）单位根据法定要求填写单位登记表；（2）单位将填写完整的登记表，连同所需的证明材料一并提交至放射源管理机构；（3）放射源管理机构对提交的登记材料进行审核；（4）审核合格后，放射源管理机构将核发单位登记证明文件，并在一定范围内公示。

2. 人员登记流程：（1）人员根据法定要求填写个人登记表；（2）人员将填写完整的登记表，连同所需的证明材料一并提交至放射源管理机构；（3）放射源管理机构对提交的登记材料进行审核；（4）审核合格后，放射源管理机构将核发个人登记证明文件，并在一定范围内公示。

五、登记备案所有单位和人员的登记信息将进行备案，以备相关部门随时核查使用情况。

六、登记管理1. 登记证明文件应妥善保管，避免遗失；2. 登记信息发生变动的，应及时向放射源管理机构进行申报和更新登记；3. 未经登记的单位和人员不得从事放射源相关工作；4. 对于违反登记制度的单位和人员，将依法进行处罚和追责。

七、附则本登记制度由放射源管理机构负责解释和修订。

以上为放射源使用登记制度的范本，希望对您有所帮助。

辐射安全许可证申请表申请文号：申 请 单 位 （盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。

六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。

辐射工作单位基本情况表辐射安全许可内容申请表（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请表（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请表（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表申请放射源及含放射源装置明细表申请非密封放射性物质明细表申请射线装置明细表。