放射源申报登记表

核技术应用项目环境影响登记表项目名称煤质在线分析仪填表人 XX 联系电话 XXXXX项目联系人XXX 联系电话 XXXX填报单位全名称 XXXXX填报单位公章201X 年 X 月 X 日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用Ⅳ、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

一、项目概况单位名称XXX 通讯地址XXX 法人代表XXX 电话XXX邮编XXX联系人及电话XXX XXX项目名称煤质在线分析仪建设地点煤场建设性质√新、改、扩建项目用途测试煤质指标项目依据核技术项目核技术项目环保投资投资（万元）（万元）应用类型放射源射线装置其它Am-241Cs-137二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq物理、化学性状用途贮存方式贮存地点1 2 铯-137镅-2415.55E+83.7E+9固定、密封固定、密封煤质在线检测仪煤质在线检测仪铅密封铅密封采样机落煤管采样机落煤管注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s。

四、射线装置名称型号管电压(kV 输出电流(mA用途备注五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3，年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）1. 放射源的分类及辐射影分析1.1该项目放射源的分类根据IAEA《辐射源的分类》分类原则，本电厂的煤质监测仪所使用的放射源 137CS活度为5.55×108BQ，属于5类放射源，241Am活度为3.7×109BQ，属于4类放射源，4、5类放射源为低危险源，这类源几乎不可能对任何人造成永久性伤害。

放射源使用登记制度范本一、总则为加强放射源使用管理，确保使用单位和人员的安全，根据《放射性同位素管理条例》等相关法律法规，制定本登记制度。

二、适用范围本登记制度适用于所有具备放射源使用资质的单位和人员。

三、登记内容1. 单位登记：（1）单位名称、地址、所属行业、联系人及联系方式等基本信息；（2）放射源使用许可证明文件的编号、颁发机关、有效期等相关信息；（3）放射源的分类、型号、用途等相关信息；（4）放射源使用设备及安全防护措施的情况；（5）单位内部的放射源使用管理制度及人员培训情况。

2. 人员登记：（1）人员姓名、性别、出生日期、身份证号码及联系方式等基本信息；（2）放射源使用证书的编号、颁发机关、有效期等相关信息；（3）人员参与的具体放射源使用工作；（4）参与培训的情况及培训合格证明文件的编号、颁发机关、有效期等相关信息。

四、登记流程1. 单位登记流程：（1）单位根据法定要求填写单位登记表；（2）单位将填写完整的登记表，连同所需的证明材料一并提交至放射源管理机构；（3）放射源管理机构对提交的登记材料进行审核；（4）审核合格后，放射源管理机构将核发单位登记证明文件，并在一定范围内公示。

2. 人员登记流程：（1）人员根据法定要求填写个人登记表；（2）人员将填写完整的登记表，连同所需的证明材料一并提交至放射源管理机构；（3）放射源管理机构对提交的登记材料进行审核；（4）审核合格后，放射源管理机构将核发个人登记证明文件，并在一定范围内公示。

五、登记备案所有单位和人员的登记信息将进行备案，以备相关部门随时核查使用情况。

六、登记管理1. 登记证明文件应妥善保管，避免遗失；2. 登记信息发生变动的，应及时向放射源管理机构进行申报和更新登记；3. 未经登记的单位和人员不得从事放射源相关工作；4. 对于违反登记制度的单位和人员，将依法进行处罚和追责。

七、附则本登记制度由放射源管理机构负责解释和修订。

以上为放射源使用登记制度的范本，希望对您有所帮助。

申报登记代码：□□□□□□□□□□□□放射源申报登记表变更或申报年度：□□□□申报单位详细名称：(盖章) 申报单位法人代码：□□□□□□□□－□法定代表人：开业年份（N4）：年申报单位地址：地区代码：□□□□□□邮政编码：□□□□□□电话号码：传真号码：填报类别(划√)：新申报□变更申报□变更原因代码：□□环境影响评价文件：□审批时间：放射防护设施验收：□验收时间：放射工作卫生许可证：□颁发时间：申报填表人：申报审核人：申报日期：年月日国家环境保护总局二OO四年三月制一、应用类型概况二、密封放射源应用情况表三、放射源申报登记注册意见放射源申报登记表填报技术规定一、填报须知1. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。

2. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。

3. 表中的数据填写格式：有N的按N后面的数字长度填写，如N3则表示最多填写3位整数，N8.2表示最多填8位整数2位小数；有C的可以填写汉字或字母、字符、数字混合，C8表示最多填入8个汉字或16个字母、字符、数字混合。

活度的指数部分用字符E表示，例如：某一核素的总活度为2.56×1011，填报时填写为2.56E+11。

4. 本表一式四份，申报单位及县、州（市）和省环境保护局各存一份。

二、首页填报技术说明1. 〈申报登记代码〉由各州市汇总至省辐射环境监督站统一编制填写。

2. 〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。

3.〈申报单位详细名称〉按照企事业单位的公章详细填写，不能填写简称。

4. 〈申报单位法人代码〉代码标识在“企业法人代码证书”、“事业法人代码证书”、“机关法人代码证书”或“社团法人代码证书”上。

5. 〈法定代表人〉填入申报单位的法定代表人(或主要负责人)姓名。

6. 〈开业年份〉指申报单位最早的开业年份。

7. 〈申报单位地址〉按企事业单位所在省、州（市)、县(市、区)及街道（村、寨）名称、门牌号码等详细填写。

销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表1. 项目基本情况1.1 项目名称填写项目名称1.2 单位名称填写申请单位名称1.3 地址填写单位地址1.4 邮政编码填写申请单位所在地的邮政编码1.5 联系电话填写单位联系电话1.6 项目负责人填写项目负责人姓名1.7 项目批准文号填写项目相关批准文号1.8 项目实施单位名称和地址填写项目实施单位的名称和地址2. 项目概况2.1 项目分类根据国家有关规定和标准，填写项目分类2.2 地区环境基本情况对项目所在地环境基本情况进行概述，包括地形、气候、水文等情况。

2.3 项目用途和规模填写项目的具体用途和规模2.4 项目环境影响对项目可能对环境产生的影响进行分析和评价，包括对大气、水体、土壤、生物等方面的影响。

同时，应根据有关规定和标准，对项目的环境影响进行预测和评价。

2.5 环境保护措施根据项目环境影响评价的结果，提出相应的环境保护措施和应对措施，防止环境污染和生态破坏。

3. 关于放射源3.1 放射源介绍填写使用的放射源相关情况，主要包括放射源名称、放射性、种类、使用方式、来源、搬运等情况。

3.2 放射源处置方式填写项目放射源的处置方式，包括放射源的存储、搬运、运输、使用和废弃处理等。

3.3 放射源对环境的影响分析对使用放射源可能对环境和生态造成的影响进行分析和评价，提出相应的应对措施。

3.4 放射源废物管理对项目放射源废物的管理、处置方式进行说明。

4. 声明在本部分中填写项目的申报人和项目负责人的声明，声明其填写内容真实、完整、准确。

5.附则在本部分中，对相关的法律、法规、标准和技术规范进行说明，以及对本登记表填写的要求和注意事项进行说明。

本文档是销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表，需要严格按照要求填写，以便对项目的环境影响进行评估和管理，防止环境污染和生态破坏。

放射源暂存登记表送贮单位（公章）源名称（核素）用途生产厂家暂存时间
出厂日期出厂活动
（Bq）放射源
包装体编号
放射源编码
包装体体积
（L）包装体重量（Kg）
送贮日期送贮人（签名）
测量单位（公章）监测日期
包装体表面剂量率最大值(uSv/h)
1m远处剂量率最大值(uSv/h)
包装体表面污染水平最大值(Bq/cm2)
α：
β：
测量人（签名）监测审核（签名）
省辐射环境安全技术中心收贮意见：
经办人：年月日容器编号入库坑位
放射源照片：
处理前
处理后
备注：每枚放射源填报四份，送贮单位、省、市环保部门和省辐射环境安全技术中心各留存一份。

附件1：
山东省放射性核素排放量申请表
申请单位：
申请时间：年月日
2
表一：
排放放射性核素单位基本情况
(单位盖章)
3
填表人：填报日期：年月日
表二：
(单位名称)排放放射性核素工作场所
(单位盖章)
4
填表人：填报日期：年月日
5
表三：
(工作场所名称)基本信息
(单位盖章)
填表人：填报日期：年月日
6
表四：
(工作场所名称)放射性核素排放情况
(单位盖章)
2.放射性固体废物单位为“kg/a”，放射性液体单位为“l/d”，含放射性核素废水单位为“m3/d”，放射性废气单位为“m3/h”。

3.放射性核素排放计量单位为“Bq/a”。

4.若一个单位存在多个工作场所，则每一个工作场所必须单独填写此表，表的页码编为4-1，4-2 ……。

填表人：填报日期：年月日
7
8
表五：
(单位名称)放射性核素排放量申请表
(单位盖章)
填表人：填报日期：年月日
9。

一、申报登记范围1、我市辖区内所有使用、销售放射源的涉源单位；2、我市辖区内所有使用各位射线装置的单位，包括各类医疗机构（乡镇以上医院、防疫站、各类专科医院）和使用射线探伤装置的工业企业（电厂、机械加工等各类企业）。

附件：1、山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表2、放射源与射线装置申报登记表填报技术规定(只用提交附件1这几页)附件1：申报登记代码:□□□□□□□□□□□□单位代码:鲁许可证编号：鲁环辐证[ ]山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表变更或申报年度: □□□□申报单位详细名称: _____________________________(盖章)申报单位法人代码: □□□□□□□□-□法人代表人: ___________；开业年份(N4): ________年申报单位通信地址: ___________________________________ 邮政编码: □□□□□□电话号码:__________________传真号码:____________________ 地区代码: □□□□□□填报类别(划√)：新申报□、变更□，变更原因代码：□□单位类别代码：□隶属关系码：□行业代码：□□□□企业注册类型代码：□□□企业规模代码：□填表人:________ ,环保负责人:_______ ,审核人:________填报日期:_________ 年_____ 月_____ 日山东省环境保护局制二○○八年十二月一．应用类型概况1、应用类型（划√）（1）放射性同位素密封放射源类□、开放型放射性同位素类□（2）射线装置X射线类□、加速器类□、中子发生器类□（3）伴生放射性矿物伴生矿物类□（4）核设施核设施类□2、应用类型小计二、应用情况明细表1、密封放射源注：表格不足时，请安本表格式另行附表。

2、开放型放射性同位素注：表格不足时，请安本表格式另行附表。

3、X射线装置注：表格不足时，请安本表格式另行附表。

附表一辐射安全xx 申请表申请文号：申请单位（xx ）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（xx小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请xx种类和申请xx范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非xx放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非xx放射性物质工作场所、乙级非xx放射性物质工作场所或丙级非xx放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全xx内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非xx放射性物质三、射线装置辐射安全申请表台帐明细登记一、放射源二、非xx放射性物质三、射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表辐射安全申请表辐射工作人员登记表附表二xx辐射安全xx变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：xx辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。

2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位xx须盖变更后的单位公章。

附表三xx辐射安全xx延续申请表申请文号：受理编号：批准文号：xx辐许〔〕号填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。

南开大学放射源申购审批表注：1、使用单位指专业学院，工作场所指实验室名称，地址是指放射源使用地点。

2、许可证号栏填写供应商持有的辐射安全许可证号。

3、处置方式是指①交回生产单位②返回原出口方③送有资质单位处理。

4、此表一式三份，系（所）、学院、设备处技术安全科各留存一份。

财务部日常工作[财务部日常工作]财务部日常工作财务部录入员日常工作：1、负责录入各种费单;2、负责各类租户数据的录入工作;3、负责各类相关数据信息的修改工作;4、负责报表的打印与分发工作;5、处理日常事务，财务部日常工作。

财务部录入员：[岗位名称] 录入员[层级关系]直接上级：财务部经理[本职工作] 协助财务部经理日常工作，做好与财务相关的事务性工作。

[工作责任]1.电脑录入前日物流、商场提供的销售票据并及时出库单、销售退回单;2.监督检查票据是否正确，如有差错及时纠正并做记载;3.根据当天发票的全部金额进入总帐，作好凭证，保证现销金额与所收现金相等，赊销的应收帐款、各科目的金额准确无误;4.负责查阅、打印经总经理批示的有关销售方面的资料，为企业经营提供有效数据;5.掌握、监督销售政策的执行情况，发现问题及时上报立即纠正，并做记载;6.定期向财务部经理述职。

[主要权力]1.对销售票据有审核权;2.对不符合公司财务制度的行为有投诉、拒绝权;3.对公司财务管理制度的执行情况有监督权。

[管辖范围]1.财务部所属办公场所及办公设施、设备;2.财务部所属各类票据、资料、文件。

[岗位素质条件]1.自然条件：男女不限，30岁以下。

2.文化程度：中专、高中以上学历，财会等相关专业毕业。

3.工作经验：专业知识丰富。

【扩展阅读篇】工作总结格式一般分为：标题、主送机关、正文、署名四部分。

(1)标题。

一般是根据工作总结的中心内容、目的要求、总结方向来定。

同一事物因工作总结的方向——侧重点不同其标题也就不同。

工作总结标题有单标题，也有双标题。

字迹要醒目。

辐射源使用登记制度模板第一章总则第一条为了加强辐射源的管理，确保辐射安全，根据《放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内放射性同位素和射线装置的生产、销售、使用、运输、储存、处置等活动。

第三条国家对放射性同位素和射线装置实行安全许可制度。

从事放射性同位素和射线装置生产、销售、使用、运输、储存、处置活动的单位（以下简称放射性单位），应当取得放射性安全许可证。

第四条放射性单位应当建立健全辐射源使用登记制度，对放射性同位素和射线装置的使用进行登记，确保辐射源的安全和合规使用。

第二章辐射源使用登记第五条放射性单位应当建立放射性同位素和射线装置使用登记档案，包括放射性同位素和射线装置的名称、型号、数量、使用场所、使用人员、使用时间、防护措施等内容。

第六条放射性单位在购买放射性同位素和射线装置时，应当向销售单位索取产品合格证明、辐射安全许可证等相关资料，并做好登记保存。

第七条放射性单位在使用放射性同位素和射线装置前，应当对其进行安全性能检查，确保其安全性能符合要求。

第八条放射性单位在放射性同位素和射线装置使用过程中，应当定期对其进行安全性能检查和维护，确保其安全性能稳定可靠。

第九条放射性单位在放射性同位素和射线装置使用过程中，应当做好辐射防护措施，确保辐射剂量符合国家标准。

第十条放射性单位在放射性同位素和射线装置使用过程中，应当做好事故应急预案，一旦发生辐射事故，应当立即启动应急预案，采取有效措施，防止辐射事故扩大，并及时向所在地生态环境部门报告。

第三章辐射源使用登记管理第十一条放射性单位应当指定专人负责辐射源使用登记管理工作，确保辐射源使用登记信息的真实、准确、完整。

第十二条放射性单位应当定期对辐射源使用登记情况进行自查，确保辐射源使用登记管理工作的规范运行。

第十三条生态环境部门应当加强对放射性单位辐射源使用登记管理工作的监督检查，对违反本制度的放射性单位，依法予以查处。

铱192源出库记录放射源国家编码：标号：使用时间：20 年月日
用源地点：
出库时间：20 年月日
领源人：
归还时间：20 年月日
保管人：
备注：
安全负责人：单位主管：
铱192源入库记录放射源国家编码：标号：使用时间：20 年月日
用源地点：
出库时间：20 年月日
领源人：
归还时间：20 年月日
保管人：
备注：
安全负责人：单位主管：
铱192放射源单台使用记录
国家编码：
放射源标号：
铱192放射源使用交接人员必须严格执行《中华人民共和国放射性污染防护法》，国务院令第449号《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及省、市和本单位有关规定，做到对国家，对人民，对单位，对自己高度负责的精神和“三不伤害”。

环保部门手续办理情况：
使用单位审批意见：时间：
使用情况记录：
现场操作及监护人员：
操作负责人签字：时间：
特殊情况记录：
Ir192 放射源现场使用记录
一、放射源出库时间：
批准人：
领用人：
操作人：
放射源出库时安全检查情况记录：
放射源使用过程中异常情况记录：
二、放射源入库时间：
放射源入库时安全检查情况记录：
三、放射源国家编码：标号：
放射源临时源库值班人员签字：
时间：
铱192源出入库登记表放射源国家编码：
标号：
出厂活度（ci）：
实际活度（ci）：
异地使用批文号：
用源地点：
出库时间：20 年月日
领用人：
保管人：
入库时间：20 年月日
归还人：
保管人：
检测情况：
备注：。