放射性同位素和射线装置清查登记表

放射性同位素与射线装置辐射安全和防护检查程序编号：JSHL-1 版本号2009.1 核技术利用单位检查基本情况表检查日期年月日检查人员签字被检单位签字1 单位基本情况单位名称：邮政编码：法定代表人（或负责人）：电话：单位地址：市市（区、县）镇（乡）及街（道、路）号联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证号：许可种类与范围：辐射安全与环保管理机构名称：负责人：学历：专业：电话：2 管理制度注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划“√”，没有的划“×”；“执行情况”执行的划“√”，没执行划“×”；不适用的均划“/”。

有制度没完全执行的在备注中说明；加**的项目适用于含源仪器生产单位、移动源使用单位；加***的项目适用于放射性同位素野外示踪使用。

3法律、法规、规章、标准、规范性文件执行情况注：**指生产放射性同位素场所和使用I类、II类、III类放射源的场所，以及终结运行后产生放射性污染的射线装置的场所；***适用于移动源使用单位；****各类场所的防护剂量巡测仪和个人剂量报警仪的配置要求请参照《江苏省辐射安全监督管理相关工作程序》（苏环办〔2009〕24号），该程序最新版本适用于本技术程序。

4 台帐管理信息4．1 含放射源装置台帐（台帐填写信息见表4.1，具体内容详见附件）；4．2 放射源台帐（台帐填写信息见表4.2，具体内容详见附件）；4．3 非密封放射性物质台帐（台帐填写信息见表4.3，具体内容详见附件）；4．4 射线装置台帐（台帐填写信息见表4.4，具体内容详见附件）；4．5 辐射工作人员台帐（台帐填写信息见表4.5，具体内容详见附件）；4．6 便携式辐射剂量仪/个人剂量报警仪台帐（台帐填写信息见表4.6，具体内容详见附件）；4．7 辐射安全许可证副本（具体内容详见许可证复印件）。

4．8 含放射源装置出入库记录表（记录填写信息见表4.7，具体内容详见附件）4．9 含放射源装置使用记录表（记录填写信息见表4.8，具体内容详见附件）注：以上所指“详见附件”，均是指在自查过程中应从被检查单位索取的资料。

河南省
辐射环境安全现场检查表
河南省环保局
年月日
辐射工作单位基本情况
辐射工作单位（代表）签字（盖章）：日期：年月日
说明:
1、请在以下所列检查表的实际情况执行内容栏中打“√”或“X”；
2、检查表中有关许可证、评价和验收手续应在备注中填写批复文号；
3、辐射工作单位的各项管理制度、职责、规程、计划、监测方案等证明文件应是单位正式文件（印章）；
4、受委托的省辖市局负责对辖区使用Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅱ、Ⅲ类射线装置的辐射工作单位核、换发《辐射安全许可证》申请的现场检查工作，并提出检查意见。

5、此表应填一式3份，省、市环保局和辐射工作单位各留存一份。

辐射环境安全检查表（一）医疗用源、射线装置工作场所
辐射环境安全检查表（二）密封放射源（射线装置）工作场所
辐射环境安全检查表（三）非密封放射性物质工作场所
河南省辐射环境安全现场检查意见表
河南省辐射环境安全现场检查意见表
河南省辐射环境安全现场检查意见表。

放射性同位素使用台帐与登记制度1.核医学科使用的放射性药物，如131碘溶液及131碘标记药物、99Tc-标记药物、89Sr敷贴治疗器等，均由专人负责管理。

2.每批放射性药物到货时，核医学科专人需认真核对药物名称、出厂日期、放射性剂量、体积、容器批号及物理性状，并办理登记入册手续。

注意妥善保存每批药物出厂剂量测量单。

储存放射性药物容器上贴上标签。

3.开瓶取药时，要认真核对上述项目，并再计算衰变和稀释后，记录计算日期、药名、稀释后放射性浓度，溶液体积、总强度、抽取使用量、剩余量、取药人及复核者签名。

4.放射性药物原液或发生器按不同品种分类，并放在指定的通风橱内，瓶签标志鲜明。

5.核医学科设立《放射性药物临床使用登记》薄，记录每次放射性药物使用情况，对甲亢131碘治疗的患者，要记录永久居住地址，实行定期随访制度。

6.每批放射性药物使用完毕，应在登记薄上注销，注明注销日期，核对空容器罐号，贴标签。

当表面放射性剂量低于0.03uR\h时，协助同位素公司做好退罐工作。

7.每天下班离开时，活性室门窗要关好、通道不锈钢大门要锁好，关灯、关活度剂、关空调。

切实做好放射性药物和放射性固定源的安全保护工作。

当反向放射性药物和放射性固定源丢失或失窃时，应立即报告医院及上级主管部门。

放射源、放射性同位素的保存方案1.遵守放射性药品及放射源使用规则，在辐射安全许可证许可的放射性核素种类及等效年用量范围内定购、使用放射性药品及放射源。

２.放射性物品订购遵照核医学科放射性药品订购细则。

３.放射性药品、放射源由专人管理，建立进出量档案，按种类、数量、领取日期、经办人等项目进行登记。

４.放射性药品、放射源到货后负责接收的同志应核对药物名称、数量，检查其包装有无破损，并及时通知有关人员领用，未领用的应存放高活性室。

５.按有关放射性核素检查及治疗操作常规正确、安全使用放射性药品及放射源。

６.放射源不得外借。

７.加强安全保卫工作，经常检查核对、登记，作好放射源的管理，防止丢失，万一丢失，应立即向领导及上级主管部门报告，以及时采取有效措施。

湖南省核技术利用辐射安全检查表2．核技术利用项目基本情况注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。

注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。

注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划√，没有或不完全的划×；不适用的划／；不能详尽的在备注中说明。

4．辐射安全防护设施与运行正常5. 检查意见经对湖南中医药高等专科学校附属第一医院现场核查并对你院有关档案、资料检查，形成如下检查意见：1、根据你医院放射工作场所和射线装置的特点，应严格遵守国家相关环境保护及辐射安全防护方面的法律法规，健全完善辐射安全与防护的相关管理制度，提高辐射安全与防护应急预案的针对性和可操作性。

2、介入机房、直线加速器、后装机房等重点部门门禁联锁系统、消防系统与紧急按钮；定期对放射诊疗的各项辐射安全措施（如警示标志、监视或对讲系统）进行检查，确保正常工作；加强对确需进入工作室的病人陪护人员的放射防护管理。

3、集中管理医院所有辐射工作人员健康档案和个人辐射剂量档案，检查结果告知每个辐射工作人员；加强辐射安全与防护相关法律法规知识的学习，提高辐射安全与防护的意识，相关辐射管理和工作人员应该按规定到国家和省级环保部门认定的有资质培训单位取得培训合格证，确保持证上岗。

4、医院须制定辐射环境监测方案，配备专用的辐射监测仪器要定期对相关场所进行剂量监测并保存监测档案；DSA机房配备必要的个人剂量报警器和便携式剂量检测仪；做好放射设备维护维修制度和相关台帐管理；5、新增设备后未进行辐射安全许可证变更，新建项目及时申请验收；6、严格执行辐射安全防护年度评估报告制度，并将报告及时递交市环保部门备案。

7、严格核实医院使用的射线装置种类及数量。

8、以上相关辐射环境违法行为限期2017年6月30日前完成整改，逾期未完成，我局依据有关法律法规处理处罚。

被检查单位签字（盖章）：时间：2017年2月25日检查单位：株洲市环保局检查人员签字：时间：2017年2月25日。

环境影响登记表（射线装置）填写参考（请务必确定放射性同位素和射线装置分类，只有．．应用Ⅲ类射线装置的单位方可按本参考填报《核技术应用项目环境影响登记表》）1.项目名称一栏填写：（尽量准确填写应用装置类别）⏹…单位名称…使用Ⅲ类医用射线装置（注意：数字减影血管造影装置属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用X射线荧光分析仪⏹…单位名称…使用X射线荧光光谱仪⏹…单位名称…使用工业用X射线装置（注意：一般X射线探伤机属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用Ⅲ类射线装置2.建设地点一栏填写：⏹xx医院内/xx医院/xx分院/xx门诊部⏹xx检测室/品保部/xx实验室⏹xx厂区/xx厂房/xx车间3.项目用途一栏填写：⏹透视、拍片、诊断/医疗诊断⏹有害元素分析/重金属元素检测⏹焊点检测4.项目依据一栏可不填5.应用类型一栏填写：例如：6.“项目拟建设地址及邻近环境状况示意图”一栏填写：⏹此处附辐射工作单位地址位置图，例如下图：东莞市环境保护局⏹医院此处还需附射线装置场所四置图，例如下图：7.“主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）”一栏填写：医疗机构填写参考：1）X光机医用X光机主要用于对病人进行诊断和治疗，本院主要用于X射线诊断，分为透视和照片两类。

透视时，受照人员位于X射线机与影像机之间，操作人员在控制室控制X射线机的位置与发射能量，影像机将透视影像传入控制室内。

医生根据影像判断受照人员受照部位健康程度。

照片时，受照人员位于X射线机与感光胶片之间，操作人员在控制室内控制X射线机的位置与发射能量，影像成像在感光胶片上。

医用X射线机利用人体组织器官在正常情况与病变情况对X射线吸收程度的差异，通过X射线透视或摄片，从影像上显示信息判断出病变程度。

图3 X射线产生原理示意图图4 X射线机透视与照片示意图2）CT机CT机扫描部分主要由X线管和不同数目的控测器组成，用来收集信息。

X线束对所选择的层面进行扫描，其强度因和不同密度的组织相互作用而产生相应的吸收和衰减。

附件1放射性同位素与射线装置豁免备案表填报日期：年月日备案文号：辐豁备[ ]号基本情况备案单位名称（公章）注册地址邮编辐射安全许可证持证情况□有□无许可证编号有效期至许可的种类和范围法定代表人联系人联系电话证件类型□营业执照□法人证书□其他______证件号码□统一社会信用代码□其他____________备案单位类别□使用单位对本单位使用本表中放射性同位素与射线装置的活动予以豁免管理□生产单位□进口总代理单位对本表中本单位生产/代理进口的放射性同位素与射线装置的销售、使用活动（持有或转让大批量放射性同位素产品的除外）予以豁免管理附件□ 1. 符合豁免水平的证明材料□ 2. 使用和销售情况说明□ 3. 辐射安全许可证或营业执照（法人证书及其他有效证件）正、副本复印件□ 4. 生产厂家/进口总代理证明文件及产品说明书样本□ 5. 其他备案内容放射源序号核素名称生产单位型号活度(Bq) 数量(枚) 用途进/出口12—5—3非密封放射性物质序号核素名称生产单位型号总活度(Bq)活度浓度(Bq/g,Bq/ml)数量（g,ml）物理形态用途进/出口123射线装置序号装置名称生产单位型号最大能量（keV）最大管电压(kV)最大管电流(mA)剂量当量率(μSv/h)数量(台)用途123放射源和非密封放射性物质进出口信息序号核素名称型号活度(Bq) 数量进/出口进/出口海关名称海关商品编号备注123拟申报的进出口有效期：□ 1年□长期有效承诺：本表内所填写的各项内容真实、完整、准确、有效，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由本单位承担全部责任。

法定代表人或主要负责人（签字）：备案回执：本表中的放射性同位素与射线装置已经完成备案。

备案部门：（盖章）备案日期：年月日予以备案的进出口有效期：□年月日至年月日□长期有效注：本备案表一式四份（含附件一式四份），备案单位、备案单位所在地省级和设区市级生态环境部门各执一份，省级生态环境部门报生态环境部一份；涉及进出口的，本备案表增加一份报货物进出口海关。

武汉钢铁集团鄂钢公司文件鄂钢政发〔2011〕45号关于下发《放射性同位素与射线装置保卫管理办法》的通知各直属单位、机关各部门：现将公司《放射性同位素与射线装置保卫管理办法》下发给你们，请遵照执行。

二〇一一年四月一日放射性同位素与射线装置保卫管理办法第一章总则第一条为加强公司放射性同位素与射线装置（以下简称“放射源”）的保卫和管理，维护正常的生产经营建设和生活秩序，保障职工群众的安全与健康，根据国家《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、集团公司《放射性同位素与射线装置治安防范管理规定》，结合公司实际，制定本办法。

第二条本办法适用于公司放射源的安全保卫管理。

第三条按照属地管理的原则，各使用（储存）单位对放射源的安全保卫管理工作负责。

第二章管理机构与职责第四条保卫部是公司放射源安全保卫工作的归口管理部门，保卫部管理职责：（一）负责公司放射源的安全保卫管理工作，指导、督促、检查各相关单位建立健全保卫管理制度和台帐。

（二）指导、督促放射源的使用（储存）单位落实人防、物防、防火、防盗、防泄漏等治安保卫工作措施，并对移送放射源库的储存运输过程实施监管、防止各类事故和治安案件的发生。

（三）对室外射线探伤现场实施警戒，维护现场秩序。

（四）参与新建、改建、扩建工程中安装的放射源防护设施的检查与验收工作。

（五）协助公安机关对被盗或丢失放射源的侦破和追缴。

（六）参与辐射事故的应急处理。

第五条供应部职责：（一）负责放射源购买之后到交付使用之前的保卫管理工作。

（二）建立健全放射源安全管理制度。

（三）负责放射源专用贮存库的日常安全保卫管理，并对放射源的出入库进行登记，做到帐物相符，实行双人双锁。

（四）负责放射源库保管人员思想教育和管理。

（五）负责落实放射源库24小时专人值守，并督促做好交接班记录。

第六条安全环保部职责：负责督促放射源使用单位在购买、易动、停用、拆除和上报收贮放射源时，到保卫部备案。

第七条工程管理部职责：（一）负责新建、改建、扩建工程项目中放射源的安装、调试过程中的防护与安全保卫管理工作。

放射性同位素申报登记表变更或申报年度: □□□□申报单位详细名称: ________________________ __ (盖章)申报单位法人代码:□□□□□□□□-□法定代表人: ___________ 开业年份(N4): _______年申报单位详细地址:_________________________________地区代码:□□□□□□邮政编码: □□□□□□联系电话:______________ 传真号码:_____________填报类别(划√)：1. 新申报□2. 变更申报□3.变更原因代码：□□环境影响评价文件：□审批时间：_______________放射防护设施验收：□验收时间：_______________辐射《安全许可证》：□颁发时间：_______________申报填表人：________ 申报审核人：__________申报日期：______年______月______日天津市环境保护局制一、放射源应用情况二、非密封放射性物质应用情况三、申报单位意见放射性同位素申报登记表填报技术规定一、填报须知1.填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字（少数民族自治区域可用本民族文字填报，同时用汉字填报一份）。

2．要求书写工整、清晰，不得涂改。

3.表中的数据填写格式：活度的指数部分用字符E表示，例如：某一核素的总活度为2.56×1011，填报时填写为2.56E+11。

4.本表一式二份，申报单位和省级环境保护局各存一份。

二、首页填报技术说明1.〈申报登记代码〉由12位数字码表示。

前1-6位按《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260—99）•规定填写。

第7-8位是本单位所属行业的行业代码，按照“国民经济行业分类与代码（GB/T4754-94）”填报。

第9-12位是由各地环保行政主管部门为企事业单位编的顺序码。

2.〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。

《职业病防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及其配套规章落实情况监督检查汇总表1附件《职业病防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及其配套规章落实情况监督检查汇总表省（区、市）卫生计生行政部门（盖章）统计时间：表1：基本信息表序号主要内容填写内容1 相关配套文件制定情况省级卫生计生行政部门是否出台相关配套文件：是（），否（）文件名：1.2.3.2职业病防治协调机制建立本级职业病防治工作领导与部门协调机制(简称机制)建立机制的行政部门个（其中省级个；地市级个；县级个）。

2013年省级召开协调会议次，2014年省级召开协调会议次，2015年省级召开协调会议次。

3 经费保障有职业病防治工作专项经费有专项经费的行政部门个（其中省级个；地市级个；县级个）。

4宣传和培训开展宣传及培训的行政部门个（其中省级个；地市级个；县级个）。

5 统计调查分析情况对本行政区域内的职业病防治情况开展统计和调查分析的卫生计生行政部门个（其中省级个；市级个；县级个）。

6职业病报告情况2013年职业病报告数人，2014年职业病报告数人，2015年职业病报告数人。

7 职业健康检查机构情况1.由省级卫生计生行政部门处室承担职业健康检查机构的审批工作，如下放，下放至级。

2.辖区内职业健康检查机构家，其中:公立机构（疾控机构除外）家，疾控机构家，民营机构家。

接触粉尘类家，化学因素类家，物理因素类家，生物因素类家，放射性因素类家，其他类家（注：分项中6项的总和>或=总机构数）；覆盖区县个；空白区县个。

存在空白区县的原因：a.无规划家；b.无医疗机构申请家；c.有申请，审批未通过家；d.其他家（请用文字描述具体原因）。

3.未开展体检的机构家，原因：a.无企业委托家；b.收费低家；c.其他家（请用文字描述具体原因）。

4.卫生计生行政部门是否对批准的机构信息进行公开，是（），否（）。

5.2013年从事职业健康检查工作的医疗卫生技术人员人，2014年从事职业健康检查工作的医疗卫生技术人员人，2015年从事职业健康检查工作的医疗卫生技术人员人。