城镇职工基本医疗保险政策

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城镇职工基本医疗保险政策问答

一、哪些单位和人员应该参加城镇职工基本医疗保险？

答：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都应参加；城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业人员、灵活就业人员应在参加基本养老保险的基础上参加基本医疗保险。

二、参保人员的门诊费用是怎样确定的？

答：参保人员的门诊费用主要来源于两个部分：一是个人缴费全部划给本人；二是医疗保险机构从参保单位缴纳的医疗保险费中划出一部分，用于建立参保人员门诊个人账户。门诊账户金额＝计费基数×2％＋计费基数×系数×本人年龄。

在职职工以缴费工资为计费基数，退休人员以养老金为计费基数（最低为1100元/月）。在职职工计费基数低于全省上年职工平均工资60％的，以60％为计费基数。

系数为50岁以上人员0.03，50岁以下人员0.02。

三、住院费用的报销比例是如何确定的？

答：报销比例＝基本比例＋本人年龄×0.25％。基本比例为：当地医院在职人员75％，退休人员78％；转外地医院在职人员70％，退休人员73％。最高报销比例为100％。

四、灵活就业人员参加基本医疗保险有哪些规定？

答：一是必须在参加了基本养老保险的前提下参加基本医疗保险；二是按照单位与个人的合并比例缴纳基本医疗保险费；三是初次参保人员须在参保缴费满12个月后才能报销住院费用；四是达到法定退休年龄时，参加基本医疗保险的缴费年限应达到规定的最低缴费年限，不够的须一次性补足相差年限。

2 五、灵活就业人员医疗保险参保年限如何规定？

答：2004年12月31日前，机关事业单位机构改革辞职人员和原国有、集体企业破产（改制）解除劳动关系人员，男年满45周岁、女年满35周岁，医疗保险连续缴费应满10年（含）以上；男年满40周岁、女年满30周岁人员连续缴费年限应满15年（含）以上；男未满40周岁、女未满30周岁人员连续缴费年限应满20年（含）以上。

天津市城镇职工基本医疗保险规定

第一条为了保障城镇职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险。

第三条城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度模式。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责本市城镇职工基本医疗保险的管理和监督工作。

第五条城镇职工基本医疗保险基金按照国家规定由用人单位和职工个人缴纳。

第六条城镇职工基本医疗保险待遇按照国家和本市有关规定执行。

第七条本规定自发布之日起施行。如有其他规定与本规定不符的，以本规定为准。

城镇职工基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，对于保障职工医疗权益、提高医疗服务质量具有重要意义。其中，个人账户作为医疗保险制度的重要组成部分，直接关系到职工的医疗保障权益。然而，当前个人账户功能存在着一些问题，制约了医疗保险制度的有效运行。因此，本文旨在探讨如何优化城镇职工基本医疗保险个人账户功能，以更好地保障职工的医疗保障权益。

城镇职工基本医疗保险个人账户功能的研究一直是学术界的热点话题。国内外学者就个人账户的功能、存在的问题及优化策略进行了广泛探讨。然而，已有研究大多侧重于理论分析，鲜有实证研究对个人账户功能的优化提供有力支持。现有研究多从政策层面出发，针对具体实施过程中的问题提出改进措施，但往往忽视了职工的需求和行为特征对个人账户功能的影响。

本研究采用定性和定量相结合的研究方法，通过收集相关政策文件和统计数据，对城镇职工基本医疗保险个人账户功能进行分析。采用问卷调查的方法了解职工对个人账户功能的认知和使用情况；通过访谈法深入了解医疗保险制度在实际运行中存在的问题；运用文献研究法梳理相关研究成果，为优化个人账户功能提供理论依据。

通过问卷调查和访谈，我们发现当前城镇职工基本医疗保险个人账户功能存在以下问题：一是个人账户结余金额闲置现象较为普遍，造成资源浪费；二是个人账户划入方式不合理，导致部分职工医疗负担加重；三是个人账户使用范围较窄，难以满足职工多样化的医疗需求。针对这些问题，我们提出以下优化建议：

武汉市新洲区城镇职工基本医疗保险政策

宣 传 单

1、基本医疗保险如何申报与缴费?

一、申报单位应携带上年度单位工资统计报表，根据单位在职职工人数，如实填写《参保人员登记表》和《单位登记表》。如果以后单位有人员变动，应填《人员变动情况登记表》。

二、医疗保险费由单位和个人共同缴纳，单位缴费率为上年度工资收入的8%，退休人员以本单位在职职工上年度人平工资的8%缴费，由单位缴纳；个人缴费为本人上年度工资收入的2%，由单位代扣代缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。教育系统从2012年七月份开始，在职的最低基数调至1835，退休的最低基数调至2096.2元。

三、机关事业单位缴费中财政负担部分，由财政部门核定。

四、缴费单位或缴费个人对医疗保险办公室核定缴费数额有异议的，应在两个工作日内向医保办申请重新核定；未申请重新核定的应按原核定的数额征缴。

五、缴费单位和缴费个人应以货币形式向地税部门缴纳基本医疗保险费。

2、统筹基金与个人帐户怎么配置？

医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户两个部分，统筹基金是单位缴费的65%左右；个人帐户由两方面组成：一是职工个人所缴纳的全部保险费（2%）；二是从单位缴费的8%中按年龄阶段、不同比例划入个人帐户。年龄在35岁（含35岁）以下划入本人缴费工资的1.1%；36岁（含36岁）至45岁（含45岁）以下划入1.4%；45岁以上划入1.7%，退休人员则按本人上年度月平均退休费计入，70岁（含70岁）以下划入4.8%，70岁以上划入5.1%。上述年龄是以上年度12月份的实足年龄为准。

3、个人帐户如何使用和管理?

个人帐户资金凭“IC”卡刷卡付费，其使用范围一是一般门诊的全部费用，定点药店购药费用；二是部分重症疾病门诊费用中应由个人承担的部分费用；三是住院时统筹基金起付标准以下的全部费用；四是住院时统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下按规定应由个人承担的部分费用。

个人帐户资金不得用于购买非基本医疗药品、保健品、滋补品和非药品商品等。

济源市城镇职工基本医疗保险政策简介

一、覆盖人群我市所有城镇企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业等）、党政机关、社会团体、事业单位、民办非企业单位及其职工（包括城镇个体工商户及其雇工），都必须参加基本医疗保险。二、缴费标准职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴费。我市用人单位的缴费率为职工工资总额的6.5%。个人缴费率为本人工资收入的2%，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。三、待遇标准?职工缴纳的医疗保险费建立门诊个人帐户和统筹基金。门诊个人帐户按年龄段分别划入，45岁以下划入比例为缴费工资的3.0%，45周岁以上（含45周岁）划入比例为缴费工资的3.5%，退休人员按本单位职工平均缴费工资的3.9%划入。统筹基金主要用于支付住院费用和门诊重症慢性病门诊费用。职工基本医疗保险的住院起付标准：一级医院200元、二级医院500元、三级医院800元。年度内二次住院起付标准减半，15天内再次住院视为连续住院不设起付线。职工基本医疗保险年度最高支付限额为10万元。统筹基金支付比例（报销比例）：一级医院在职职工为91%，退休人员为96%；二级医院在职职工为88%，退休人员93%；三级医院在职职工为78%，退休人员为83%。经批准转外地治疗或转到非定点医疗机构就医的医药费用，其统筹支付比例在二级医院报销比例的基础上降低10%。大额医疗保险费的缴费金额为每人每年80元，最高支付限额为30万元，报销比例为90%。门诊重症慢性病报销比例为：在职职工75%，退休职工80%。四、门诊重症慢性病病种参加城镇职工基本医疗保险的参保人员可享受的重症慢性病病种有31种。 按月申请的病种（10种）：慢性肾功能衰竭、器官移植、恶性肿瘤、结核病、体内置放支架术抗凝治疗、白血病、慢性病毒性肝炎（丙肝干扰素治疗）、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合症、再生障碍性贫血。 按年申请的病种（21种）：糖尿病并发症、脑血管病后遗症、帕金森综合症、心衰（心功能3级、心衰2度）、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、甲状腺机能亢进、精神分裂症、重度抑郁症、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、系统性硬化症、颈髓性四肢瘫、白塞氏病、重度溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退症。五、转诊转院就医报销流程因病情需要，转上级医院治疗的，必须办理转诊转院手续。转外地就医的，报销比例在本市二级医院报销比例的基础上降低10%,未按规定转外地就医的，报销比例在本市二级医院报销比例的基础上降低20%。六、城镇职工医疗保险二次补助办法（每年3月份申请，4月份公示拨付） 一个年度内，对个人合理医疗费用负担扣除起付线后超过1万元以上部分可申请二次补助，二次补助标准最高5万元。二次补助标准计算公式为：二次补助金额=（个人合理医疗费用负担部分-10000元）×50%。