城镇职工基本医疗保险政策

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城镇职工基本医疗保险政策问答

一、哪些单位和人员应该参加城镇职工基本医疗保险？

答：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都应参加；城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业人员、灵活就业人员应在参加基本养老保险的基础上参加基本医疗保险。

二、参保人员的门诊费用是怎样确定的？

答：参保人员的门诊费用主要来源于两个部分：一是个人缴费全部划给本人；二是医疗保险机构从参保单位缴纳的医疗保险费中划出一部分，用于建立参保人员门诊个人账户。门诊账户金额＝计费基数×2％＋计费基数×系数×本人年龄。

在职职工以缴费工资为计费基数，退休人员以养老金为计费基数（最低为1100元/月）。在职职工计费基数低于全省上年职工平均工资60％的，以60％为计费基数。

系数为50岁以上人员0.03，50岁以下人员0.02。

三、住院费用的报销比例是如何确定的？

答：报销比例＝基本比例＋本人年龄×0.25％。基本比例为：当地医院在职人员75％，退休人员78％；转外地医院在职人员70％，退休人员73％。最高报销比例为100％。

四、灵活就业人员参加基本医疗保险有哪些规定？

答：一是必须在参加了基本养老保险的前提下参加基本医疗保险；二是按照单位与个人的合并比例缴纳基本医疗保险费；三是初次参保人员须在参保缴费满12个月后才能报销住院费用；四是达到法定退休年龄时，参加基本医疗保险的缴费年限应达到规定的最低缴费年限，不够的须一次性补足相差年限。

2 五、灵活就业人员医疗保险参保年限如何规定？

答：2004年12月31日前，机关事业单位机构改革辞职人员和原国有、集体企业破产（改制）解除劳动关系人员，男年满45周岁、女年满35周岁，医疗保险连续缴费应满10年（含）以上；男年满40周岁、女年满30周岁人员连续缴费年限应满15年（含）以上；男未满40周岁、女未满30周岁人员连续缴费年限应满20年（含）以上。

天津市城镇职工基本医疗保险规定

第一条为了保障城镇职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险。

第三条城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度模式。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责本市城镇职工基本医疗保险的管理和监督工作。

第五条城镇职工基本医疗保险基金按照国家规定由用人单位和职工个人缴纳。

第六条城镇职工基本医疗保险待遇按照国家和本市有关规定执行。

第七条本规定自发布之日起施行。如有其他规定与本规定不符的，以本规定为准。

城镇职工基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，对于保障职工医疗权益、提高医疗服务质量具有重要意义。其中，个人账户作为医疗保险制度的重要组成部分，直接关系到职工的医疗保障权益。然而，当前个人账户功能存在着一些问题，制约了医疗保险制度的有效运行。因此，本文旨在探讨如何优化城镇职工基本医疗保险个人账户功能，以更好地保障职工的医疗保障权益。

城镇职工基本医疗保险个人账户功能的研究一直是学术界的热点话题。国内外学者就个人账户的功能、存在的问题及优化策略进行了广泛探讨。然而，已有研究大多侧重于理论分析，鲜有实证研究对个人账户功能的优化提供有力支持。现有研究多从政策层面出发，针对具体实施过程中的问题提出改进措施，但往往忽视了职工的需求和行为特征对个人账户功能的影响。

本研究采用定性和定量相结合的研究方法，通过收集相关政策文件和统计数据，对城镇职工基本医疗保险个人账户功能进行分析。采用问卷调查的方法了解职工对个人账户功能的认知和使用情况；通过访谈法深入了解医疗保险制度在实际运行中存在的问题；运用文献研究法梳理相关研究成果，为优化个人账户功能提供理论依据。

通过问卷调查和访谈，我们发现当前城镇职工基本医疗保险个人账户功能存在以下问题：一是个人账户结余金额闲置现象较为普遍，造成资源浪费；二是个人账户划入方式不合理，导致部分职工医疗负担加重；三是个人账户使用范围较窄，难以满足职工多样化的医疗需求。针对这些问题，我们提出以下优化建议：

城镇职工、城乡居民医疗保险管理规定

为贯彻落实**、省、市医保政策，规范医保管理，方便群众就医，结合医院实际情况，制定本规定。

一、住院管理工作流程

（一）首诊医师为病人开具住院证，并标注医保类别。

（二）患者或家属持住院证、身份证到住院处办理住院手续，并领取《基本信息登记表》。办理好住院手续后，在病房护士站按医保类别领取各类《医保病人住院告知单》和其他特殊情况表格。

（三）患者到病区住院，由主管医师负责填写《医保病人住院告知单》并进行身份识别，科室主任审核签字。

（四）参保人员因意外伤害办理住院的，首诊医师详细询问和记录伤害原因和经过，分清保险类别，向参保人员提供住院告知单。 经参保人员工作单位或代缴费单位负责人签字盖章后，到医院医保科审批。医院医保科核对无误后，确认属于医保支付范围的，准予按外伤住院联网结算并盖章确认；对不属于医保基金支付范围的，不予联网结算。

（五）医保患者住院期间，科室医保协管员主要负责本科室医保工作的质量控制和费用控制，与医保科沟通，发现问题及时反馈。按医保规定审核，合格后通知患者出院并办理联网结算。

（六）医保科及相关科室严格审核各项费用、收费标准及各类药品所占比例等。及时分析、反馈，并指导相关科室做好医保工作。

二、管理办法

严格执行**、省、市关于基本医疗保险药品、诊疗项目、诊疗设施管理的有关规定，并控制各项目在医疗费用中的比例。

（二）参保人员出院带药应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，慢性病最长不超过2周量的原则给药。

（三）诊疗过程中向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务应事先征得病人或其家属的同意，并签字。

（四）医嘱项目与费用清单须一致。杜绝医嘱外用药、检查、治疗等费用的发生。

（五）报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下应选择疗效好、价格较低的品种。

（六）严格控制转外就医，转诊率不得高于5%。

徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

制定机关

公布日期 2000.06.27

施行日期 2000.08.01

文号 徐政发[2000]128号

主题类别 基本医疗保险

效力等级 地方规范性文件

时效性 现行有效

正文：

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徐州市人民政府关于印发《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知

(徐政发[2000]128号)

各县(市)、区人民政府，市各委、办、局(公司)，市各直属单位：

《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

城镇职工医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，各地、各部门要切实加强领导，精心组织，密切配合，确保医疗保险制度改革工作顺利进行。要加强宣传教育，深入细致地做好思想政治工作，使广大职工理解、拥护和支持这项改革。全市城镇职工医疗保险制度的改革采取分步实施，逐步推进的办法有序进行，各单位要认真做好新老医疗保险制度的衔接工作。各县(市)要在调查研究的基础上，结合本地实际制定实施办法，于2000年7月底前报市政府审批。对医疗保险制度改革中遇到的一些重大问题要及时研究解决，确保城镇职工基本医疗保险制度顺利建立。

二000年六月二十七日

徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和 《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》( 苏政发[1999]83号)，结合本市实际，制定本暂行规定。 第二条 城镇职工医疗保险制度改革的主要任务：建立适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平，能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，在本市逐步形成基本医疗保险与大病医疗救助、补充医疗保险、商业医疗保险以及职工医疗互助相结合，多层次、多途径的医疗保障体系，使全体城镇劳动者都能获得医疗保障。