中西结合内科学第三章颅内感染性疾病

第三章颅内感染性疾病颅内感染性疾病是指病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等各种生物性病原体经多种途径进入到颅内，侵犯脑膜、脑实质所引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。

颅内感染性疾病种类较多，按照病变部位，可分为侵犯脑及脊髓实质的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑及软膜的脑膜炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑实质与脑膜的脑膜脑炎；临床上有时常难以截然分开，例如脑膜炎时常合并有不同程度的脑实质损害，脑炎时脑膜亦常合并受侵犯；当两者均明显时，则常以脑膜脑炎命名。

按致病因子不同，可分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫性脑病等。

按病理特点分为包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。

根据流行情况，可分为流行性及散发性等。

本章节主要讨论病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎。

颅内感染性疾病属于中医温病范围。

【病因病理】一、西医病因病理（一）病因1．病毒性脑膜炎主要有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、虫媒病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）等；但85%～95%由肠道病毒引起，其中以柯萨奇病毒和埃可病毒最常见。

2．化脓性脑膜炎脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流行性感冒嗜血杆菌B型是化脓性脑膜炎的常见致病菌。

其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、厌氧杆菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等。

3．结核性脑膜炎结核杆菌感染。

肺部或其他部位结核病灶，密切的结核接触。

4．新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌感染，常接触鸟类（特别是鸽类）和猫。

有某些慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、结节病、糖尿病、结核病、肾病及红斑性狼疮等更易患此病。

5．单纯疱疹病毒性脑炎系由单纯疱疹病毒感染引起，单纯疱疹病毒属于DNA病毒，可分为单纯疱疹病毒Ⅰ型及单纯疱疹病毒Ⅱ型。

（二）病理1．病毒性脑膜炎病理改变是侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化，以及纤维化的基底软脑膜炎，室管膜下的星形细胞增多和增大。

2．化脓性脑膜炎各类致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理表现大致相同。

早期为软膜血管充血、扩张，可波及整个脑的表面，紧接着开始出现脓性分泌渗出物，并不断增多。

开始时先在脑沟、脑池部位沉积，以后可覆盖整个脑的表面，并可逆行进入脑室系统，这时全脑充血、水肿、肿胀。

脓性分泌物的颜色随菌种不同而有所区别。

以后纤维蛋白渗出增多，逐渐形成脑膜粘连，可致交通性或阻塞性脑积水。

感染亦可由蛛网膜下腔穿过蛛网膜到硬膜下而形成硬膜下积脓。

镜下所见主要是化脓性改变的表现，除大量中性粒细胞外，有时可见致病菌。

除脑膜充血、渗出外，表浅的脑组织水肿，亦可见到脑实质的化脓性炎症表现及脑的小脓肿。

病变后期，中性粒细胞减少，脑膜增厚、粘连，淋巴细胞、浆细胞浸润。

3．结核性脑膜炎结核菌的感染首先在脑膜形成粟粒样结核病灶，这些病灶多为半个小米粒大小，呈淡黄色半圆形小结节附着于脑底部的蛛膜上，以后这些粟粒样病灶的增多伴随着炎症和纤维素性渗出，可在颅底各池裂内积存，并逐渐造成脑膜的粘连。

渗出及粘连较多时可致颅底的颅神经受挤压，也可因粘连影响到脑脊液流出通道而发生梗阻性脑积水。

有时结核菌亦可侵及颅底的血管壁，造成全层动脉炎致管腔狭窄、继发血栓形成而出现脑梗死。

除此外，渗出、粘连尚可影响到整个椎管，造成椎管内蛛膜粘连。

镜下可见脑膜有大量纤维素性渗出，有各种炎细胞，特别以淋巴细胞及浆细胞为多，可见结核结节，由上皮样细胞及巨细胞组成，中间可有坏死。

抗酸染色油镜下在上皮样细胞的胞浆内可见红染的杆状结核杆菌。

4．新型隐球菌性脑膜炎主要病理改变为脑膜广泛性增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，沿脑沟或脑池可见小肉芽肿、小结节、甚至小脓肿；蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。

镜检脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，局限性纤维化，脑膜、脑池、脑室及脑实质内均可见隐球菌。

5．单纯疱疹病毒性脑炎主要病理变化是脑实质组织水肿、坏死、软化、出血性坏死，可导致颞叶钩回疝。

显微镜下可见血管周围大量淋巴细胞及浆细胞浸润，神经细胞及胶质细胞内有嗜酸性的CowdryA型包涵体和小的坏死灶。

电镜观察，脑组织内神经细胞核内可发现病毒颗粒。

急性期后可有神经胶质细胞增生、脑组织萎缩。

二、中医病因病机本病是感受温疫邪毒，加之正气不足，不能抵御外邪而发病。

瘟疫邪毒入侵人体，多从口鼻而入，循卫气营血而分属上、中、下三焦之脏腑。

其病理变化，主要由于温邪入侵卫、气、营、血后，易于化火烁伤津液，耗血动血，故临床特点是化热最速，极易产生一系列火炽伤阴等病理反映，它包括卫分、气分、营分、血分四个不同阶段的证候。

卫分是温病的初期阶段，病位主要在肺卫，病理特点是：温邪袭表、肺卫失宣。

若邪不内传则病邪外出而愈。

气分是温病的中期阶段，乃温疫之邪由表入里，病情渐重，病位在肺、胃、脾、胆、肠，其病理特点是：邪盛而正气抗御力亦强，正邪斗争剧烈，热盛而致津液耗损。

营分乃温邪更深入里，病位主要在心与心包，是温病的严重阶段，病理特点是：营分热盛，热损营阴，心神被扰。

病邪进入血分，为温病的晚期阶段，病情危重，病位在心、肝、肾，总的病理特点是热甚迫血，热瘀交结。

若邪盛正虚，则热毒内陷，正气欲脱，阴阳离决，最为危险。

本病初中期，正盛邪实，表现为实证，后期可为虚实夹杂，或邪热渐衰，病邪得去，病渐痊愈。

【临床表现】一、病毒性脑膜炎起病急骤，发热，体温波动在37.8～40℃，咽干、喉痛及全身不适，继而出现头痛，恶心，呕吐，嗜睡等；或有皮疹，颈、背、下肢疼痛或痛觉异常。

脑膜刺激征不典型，与全身症状同时或其后短时间内出现。

肠道病毒感染皮疹常与发热同时出现，持续4～10日。

柯萨奇或埃可病毒感染者，面部及躯干四肢可见淡红色斑丘疹，少数为瘀点样皮疹。

病程可持续2周或更长时间。

不同病毒感染脑膜炎各有其特点。

1．肠道病毒性脑膜炎好发于夏秋季，可能出现麻疹样或水疱样皮疹，或类似细小瘀点。

脑脊液白细胞计数升高，早期以中性多核白细胞为主，以后则以单核细胞为主，可分离出有关病毒。

2．流行性腮腺炎性脑膜炎多于冬春季发病，常伴腮部肿大。

脑脊液糖定量降低，可分离出腮腺炎病毒。

3．单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒性脑膜炎无明显季节性，有时可见疱疹。

单纯疱疹病毒脑炎的脑部病变较严重。

脑脊液白细胞增多，早期以中性粒细胞为主，以后则以单核细胞为主，糖定量可降低，核内有包涵体、抗单纯疱疹IgM。

4．传染性单核细胞增多症多为EB病毒感染，发病无明显季节性。

临床症状较为复杂，约5%～7%的患者出现脑、脑膜、脊髓、脑神经和周围神经单独或合并受累的征象，如发热、头痛、呕吐、烦躁或嗜睡，脑膜刺激征阳性，脑神经麻痹、肢体单瘫或偏瘫、失语等。

5．淋巴细胞脉络丛脑膜炎发病无明显季节性，以大龄儿童多见。

先出现上呼吸道感染症状，多数在进入恢复期后体温上升，同时出现中枢神经系统症状及脑膜刺激征。

脑脊液中的细胞以淋巴细胞占绝大多数，预后良好。

6．急性脊髓灰质炎病毒性脑膜炎最常见于夏秋季节，1～5岁小儿发病率最高。

有双峰热、肢体疼痛、进而出现非对称性弛缓性肢体瘫痪的症状，严重者可因病变损及延髓，导致呼吸麻痹及危及生命。

二、化脓性脑膜炎（一）症状与体征发生化脓性脑膜炎时，临床表现有三大主症：发热、脑膜刺激征和脑功能障碍表现。

患者表现为发热，头痛，呕吐，精神弱，面色白，食欲不振等。

病情逐渐加重时可出现嗜睡，惊厥或昏迷。

（二）各种急性化脓性脑膜炎的临床特点1．肺炎球菌性脑膜炎发病季节多以春秋为主。

多见于50岁以上成人。

常伴有肺炎或中耳炎。

2．流行性感冒杆菌性脑膜炎多见于2岁以内幼儿，起病稍缓，早期上呼吸道症状较明显。

3．金黄色葡萄球菌性脑膜炎常伴有皮肤化脓性感染，如脓皮病、毛囊炎等，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。

4．绿脓杆菌性脑膜炎多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致，病程发展较缓。

三、结核性脑膜炎（一）症状与体征结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。

典型结核脑膜炎的临床表现可分为三期：1．前驱期（早期，约1～2周）一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好笑、或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。

2．脑膜刺激期（中期，约1～2周）主要为脑膜刺激征及颅内压增高表现。

低热，头痛加剧可呈持续性。

呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐渐出现嗜睡、意识障碍。

若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。

此期常出现颅神经受累症状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼脸下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎、视乳头水肿，脉络膜可偶见结核结节。

3．晚期（昏迷期，约1～2周）意识障碍加重，反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失，呼吸节律不整，甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。

常有代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱等。

最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。

（二）临床分型近来根据对结核性脑膜炎病理改变的研究，结合临床症状体征及脑脊液特点又可分为浆液型、颅底脑膜炎型、脑膜脑炎型、结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）。

较少见的还有出血型结核性脑膜炎（约占结核的1～2%）。

四、新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎起病隐袭，进展性加重。

大多亚急性起病，慢性起病者次之，急性起病较少，约占10%。

国内的一项统计表明，临床上以脑膜炎型为最常见，占56.1%，脑膜脑炎型占32.3%，颅内肉芽肿型占11.7%。

首发症状常为头痛、恶心呕吐及不规则发热，消瘦，食欲不振，乏力，背痛等。

急骤起病者寒战、发热，体温39～40℃；多数患者早期颈项强直，脑膜刺激征明显。

少数病例则早期以局灶性神经系体征或精神症状为主，可有烦躁不安，表情淡漠，甚至精神异常；嗜睡、甚至谵妄或意识障碍；抽搐，癫痫发作；人格改变，记忆力减退；肢体瘫痪，失语，复视，失明，耳聋。

共济失调等。

半数以上病例有颅内压增高症状与体征，常有蛛网膜粘连而损害脑神经，脑室系统梗阻时则出现脑积水。

本病临床症状可持续数周或数月，偶有1年或时间更长。

五、单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎原发感染的潜伏期为2～21天，平均6天。

大多急性起病，但亦有亚急性、慢性病例，少数隐匿，病程长短不一。

临床症状多变，大多数有前期症状，少数可突然发病。

81%以上有发热，头痛，精神及意识障碍，癫痫发作及脑膜刺激征等全身症状；约20%开始即为脑部症状。

轻者可仅有头痛，发热，精神症状及轻度脑膜刺激征，或有轻微脑部损害体征。

暴发型出现高热，体温可达40～41℃，头痛，呕吐及脑膜刺激征；精神症状常较突出，出现率为69%～85%。