第二单元循环系统疾病
心力衰竭
基本病因和诱因
病理生理
临床分型
1.根据心力衰竭发生的缓急分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
2。根据心力衰竭的主要部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
3。根据心室舒缩功能障碍不同分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭.
4.根据心排血量的量分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭.
心力衰竭分期及心功能分级
Ⅰ级：患者患有心脏病,但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛.
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重.
急性心力衰竭
急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷急性加重而导致心排量显著、急剧降低，体循环、肺循环压力突然增高，导致组织灌注不足和/或急性体、肺循环淤血的临床综合征。临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
临床表现
早期表现
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15~20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍.
急性肺水肿
起病急骤，病情可迅速发展至危重状态.
1.突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;极重者可因脑缺氧而神志模糊.
2.急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高;随病情持续，血管反应减弱，血压下降。急性肺水肿如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。
3.体征表现为心率增快，心尖区第一心音减弱,心尖部常可闻及舒张早期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺满布湿性啰音和哮鸣音。
心源性休克
1.持续低血压收缩压降至90mmHg以下,或高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。
2.组织低灌注状态①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹.②心动过速（HR＞110次/分）。③尿量显著减少(＜20ml/h），甚至无尿。④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压＜70mmHg,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
3。血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36。7ml/s·m2（≤2.2L/min·m2）。
4。低氧血症和代谢性酸中毒
诊断
急性心衰诊断
1。急性左心衰竭常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难,系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。
2.急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查,可做出诊断。
急性左心衰竭严重程度分级
分级方法有以下几种，Killip法适用于基础病因为AMI的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。
慢性心力衰竭
慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下的临床综合征。主要表现是呼吸困难和疲乏引起的活动耐力降低，和（或）液体潴留导致的肺淤血及外周性水肿.CHF
是一种症状性疾病，它的特点是病史中有特殊的症状（呼吸困难和疲乏），体检有特殊体征（水肿和肺部啰音）。
中医病因病机
心衰病位在心，但其发生发展及肾、肺、脾、肝密切相关。基本病机是心肾阳气虚衰，饮停血瘀。
临床表现
（一）左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主。
1。症状
（1）呼吸困难:劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。患者卧位呼吸困难加重，坐位减轻。夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒,可伴阵咳，呼吸急促，咯泡沫样痰或呈哮喘状态,又称为“心源性哮喘”（轻者坐起数分钟即缓解，重者发生急性肺水肿）。
(2)咳嗽、咳痰、咯血
(3)其他
2.体征
（1）肺部体征：两肺底湿性啰音及体位变化有关；心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音；胸腔积液时有相应体征。
（2）心脏体征：除原有心脏病体征外，一般均心脏扩大、心率加快,并有肺动脉瓣区第二音（P2）亢进、心尖区舒张期奔马律和/或收缩期杂音、交替脉等。
（二）右心衰竭
以体循环静脉淤血的表现为主。
1.症状由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。
2.体征
(1）静脉淤血体征：颈静脉怒张和/或肝—颈静脉反流征阳性；黄疸、肝肿大伴压痛；周围性紫绀;下垂部位凹陷性水肿;胸水和/或腹水。
（2）心脏体征：除原有心脏病体征外，右心室显著扩大，有三尖瓣收缩期杂音.
（三）全心衰竭
左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。当由左心衰发展为全心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难可因肺淤血改善而有不同程度的减轻.
【例题】
左心衰竭时最早出现的症状是
A。呼吸困难
B。咳嗽、咯痰、咯血
C。肝—颈静脉反流征阳性
D.急性肺水肿
E。少尿
『正确答案』A
中医辨证论治
心肺气虚证
证候：心悸，气短,肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白,舌淡或边有齿痕,脉沉细或虚数。
治法：补益心肺。
方药:养心汤合补肺汤加减。
气阴亏虚证
证候：心悸,气短，倦怠乏力，面色苍白,动辄汗出,自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，夜寐不安，口干，舌质红或淡红苔薄白,脉细数无力或结或代。
治法:益气养阴。
方药：生脉散合酸枣仁汤加味。
气虚血瘀证
证候：心悸气短，胸胁满闷或作痛，胁下痞块或颈部青筋显露，面色晦暗,唇青甲紫,舌质紫暗或有瘀点,脉细涩或结、代。
治法：益气活血，疏肝通络.
