李发枝教授治疗枕大神经痛的经验【摘要】李发枝教授系全国第四批名老中医专家学术经验继承人指导老师，他从事临床与研究工作50余年，中医学理论基本功扎实，在临床实践过程中运用辨证论治思维，遵循“治病求本，标本兼顾”的原则，经过长期探索，针对枕大神经痛治疗，运用三草汤辨证加减，每获良效。
Abstrction The professor Li Fazhi is the fourth batch of old Chinese medicine expert academic experience heir guidance teacher, he has engaged in clinical and research work more than fifty years, traditional Chinese medicine theory of solid basic skills, use of syndrome differentiation and treatment in the process of clinical practice thinking, follow the principle of "cure this disease, both", after a long-term exploration, for occipital neuralgia treatment, using three grass soup toadd and subtract syndrome differentiation, each obtain good effect.【中图分类号】R249;R277.7【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-356-02李发枝教授系全国第四批名老中医药专家学术经验继承人指导老师，原河南中医学院金匮教研室主任，国家中医药管理局中医药专家组成员，河南省中医药专家组组长，从事临床、教学五十余载，精于中医内科，善用经方治疗疑难杂症，有“经方大家”之美誉。
临证时，李老勤求古训，博采众方，治疗枕大神经痛，屡起沉疴，经验独到。
枕大神经痛属临床头痛范畴，是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。
随着头痛发病的普遍性，其发作已严重影响了人们的学习、工作和生活，成为制约人类生活质量的常见病、多发病。
枕大神经痛是指枕大神经分布范围内(枕颈部)阵发性或持续性疼痛，也可在持续痛基础上阵发性加剧，也是神经内科临床上常见的病症，患者常以头痛就诊，多为一侧或双侧、发作性或持续性、部位比较固定的后枕部疼痛，向顶部、额部放射或无放射，枕大神经痛出口处有压痛为主要临床特点。
李老认为"头痛病因繁杂"既有内伤、外感，也有创伤、感染，或急或缓，痛有轻重，部位各异，痛时不定，加之体质有别，其治疗十分复杂，本文仅就其运用三草汤治疗头痛经验作一简述，以飧读者。
1 发病机制1.1中医学认为，头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。
头痛一证首载于《内经》，在《素问•风论》中称之为“首风”、“脑风”如《素问•风论》谓：“新沐中风，则为首风”“风气循风府而上，则为脑风”[1]。
头痛可分为外感和内伤两大类。
外感头痛，为感受风、寒、湿、热等外邪，而以风邪为主，所谓：“伤于风者，上先受之。
”内伤头痛，涉及肝、脾、肾三脏。
若六淫之邪上犯清空，阻遏清阳，或痰浊瘀血痹阻经络，壅遏经气，或肝阴不足，肝阳偏亢，或气虚清阳不升，或血虚头窍失养，或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。
总之，其病机可概括为脉络痹阻，脑失所养。
李老认为，本病多属少阳厥阴二经病变为多。
辨证求之，认为多属风寒，肝火，肝阳上扰清空所致，风为百病之长，挟寒、热等邪气侵犯头面经络，以致经气不通而痛，风善行数变，故头痛突发突止；病又多兼情志不遂，引动肝风，或并肝郁化火，风火上扰清窍而痛作。
《此临证指南医案》谓“头风一症，有偏正之分，偏者主乎少阳，而风淫火郁为多” [2]。
现代生活节奏快、工作压力大，每亦肝疏泄不及，又有谓“气有余便是火”，肝气郁久化火，火性上炎，造成头部阴阳气血逆乱，故致头痛筋掣，烦躁易怒。
1.2现代医学认为，产生头痛的主要机制包括：①颅内外动脉的扩张多见于颅内感染、代谢性疾病、中毒性疾病等；②颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位（牵引性头痛）多见于颅内肿瘤、颅内血肿、脑积水和低颅压等；③颅内外感觉敏感组织炎症（如脑膜刺激性头痛）；④颅外肌肉的收缩（紧张性头痛）；⑤传导痛觉的脑神经和颈神经直接受损和炎症，如三叉神经痛、枕神经痛等；⑥眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等；⑦高级神经活动障碍见于神经症和重症精神病。
在发生上述头痛过程中有致痛的神经介质参与，如P物质，神经激肽A、5-羟色胺（5-HT）、组胺、降钙素基因相关肽（CGRP）血管活性肠肽（VIP）和前列腺素(PGE）等[3]。
2方药分析2.1方药组成李老认为枕大神经痛的治疗应以“柔肝熄风，祛邪通络”为原则，故灵活运用中医中药，辨证施治，运用三草汤治疗枕大神经痛，具体用药如下：夏枯草30g 甘草15g 龙胆草30g 白芍20g赤芍15 g僵蚕15 g蝉蜕15 g姜黄12 g柴胡12 g黄芩10g 牡蛎30g 清半夏12g。
煎服方法：7付，水煎服，日一付，早晚饭后分服。
2.2方解方中夏枯草苦寒主入肝经，善泻肝火以明目，且清肝明目之中，略兼养肝，《重庆堂笔记》曰：“夏枯草，味辛而甘，故散结之中，兼有和阳养阴之功，失血后不寐者服之则寐，其性可见矣。
”[4]龙胆草，苦寒沉降，善清热燥湿，泻肝胆火治疗肝火头痛，常配伍柴胡、黄芩、栀子等药用，如龙胆泻肝汤。
甘草，甘，平，本品味甘能补脾益气，善于缓急止痛，对于脾虚肝旺之头痛，均常与白芍同用，即芍药甘草汤为基础，随证配伍用于血虚、血瘀、寒凝等多种原因所致的脘腹、四肢、头部挛急作痛。
白芍，酸敛肝阴，养血柔肝而止痛，常用于肝阴不足或肝阳上亢所致的诸痛症，平抑肝阳常配龙骨、牡蛎等，如镇肝息风汤。
而赤芍长于活血祛瘀止痛，归心肝经，头痛日久必有血瘀阻络，赤芍可清热凉血，活血散瘀，主治各种瘀滞诸痛。
僵蚕、蝉蜕、姜黄实乃赵绍琴之升降散之其中方药，取其升清降浊，散风清热之义，治疗邪热充斥内外，阻止气机，清阳不升，浊阴不降之诸症。
半夏，味辛性温而燥，为燥湿化痰，温化寒痰之要药，尤善治湿痰上犯清阳之头痛、眩晕，甚则呕吐痰涎者，常配以天麻、白术以化痰息风，如半夏白术天麻汤。
2.3现代药理研究夏枯草煎剂、水浸出液、乙醇-水浸出液均可明显降低实验动物血压，水煎醇沉液小鼠腹腔注射，有明显的抗炎作用。
龙胆草所含龙胆苦苷有抗炎、保肝及抗疟原虫作用，龙胆碱有镇静、肌松作用，大剂量龙胆碱有降压作用，并能抑制心脏、减慢心率[5]。
甘草有抗溃疡，抑制胃酸分泌，缓解胃肠平滑肌痉挛及镇痛作用，并与芍药的有效成分芍药苷有协同作用，还有抗利尿、降脂、保肝等作用。
白芍对醋酸引起的扭体反应有明显的镇痛效果，与甘草的甲醇复合物合用，二者对醋酸扭体反应有协同镇痛作用。
芍药中的主要成分芍药苷有较好的解痉作用。
僵蚕醇水浸出液对小鼠、家兔均有催眠、抗惊厥作用，其醇提取物体外可抑制人体肝癌细胞的呼吸，可用于直肠瘤型息肉的治疗。
蝉蜕具有抗惊厥、解热及镇静作用，能显著减少正常小鼠的自发活动，延长戊巴比妥钠的睡眠时间，对抗咖啡因的兴奋作用。
姜黄提取物、姜黄素、挥发油、姜黄酮以及姜烯、龙脑和倍半萜烯等均能利胆，姜黄素有短而强烈的降压作用,且能保护胃黏膜及肝细胞。
半夏的稀醇和水浸液或其多糖组分、生物碱具有较广泛的抗肿瘤作用，其煎剂可降低眼内压等。
3典型病例患者，男，2015年06月10日初诊，主诉：头痛1年，加重1周。
现症见：患者枕部疼痛，恶心呕吐，头痛发作前眼前常出现亮光等视觉、感觉、运动等自觉症状，休息后头痛可稍缓解，平素急躁易怒，饮食差，睡眠差，大便干，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦。
处方：夏枯草30g 甘草15g 龙胆草30g 白芍20 g赤芍15 g僵蚕15 g蝉蜕15 g姜黄12 g柴胡12 g黄芩10g 牡蛎30g 清半夏12g。
煎服方法：7付，水煎服，日一付，早晚饭后分服。
06月20日二诊，服上方后患者头痛发作甚少，无恶心呕吐，睡眠质量较前明显提高，情绪也较往常平和，舌红，苔白，脉沉。
守上方继服20付，随诊三个月，头痛症状基本无再发作。
4体会本案患者脾气暴躁，头痛，不欲饮食或食多即不消化，乃木旺乘土，肝郁脾虚之象，本方含以小柴胡汤和解少阳，既有疏肝解郁之功，也有健脾之效，气血畅和则血脉自通，通则不痛，顽疾遂消。
头痛发作时常伴有自主神经症状，如恶心呕吐等，配用竹茹、陈皮等和胃止吐，取得较好的疗效。
若头痛较剧，久痛不已，可加僵蚕、蝉蜕搜风剔络止痛，疗效显著。
西医主要应用吗啡、卡马西平等对症治疗，但头痛往往反复发作，效果经常不甚理想，李老运用三草汤，调节大脑皮层功能之失调，改善头部血管舒缩功能之障碍，致使头痛之缓解乃至消失，清气上升，浊气下降，脑窍得以充养则头痛自止。
细细体味李老之见解，收获良多。
参考文献[1] 周仲瑛. 中医内科学.北京：中国中医药出版社，2007：288[2] 张国海. 李发枝运用三草汤治疗三叉神经痛经验[J]，辽宁中医杂志，2014 ，41（8）：1590[3] 吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：312[4] 高学敏．中药学[M]．北京：中国中医药出版社，2002：102-103[5] 高学敏．中药学[M]．北京：中国中医药出版社，2002：113。
