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第二十九章术后肝功能不全
概述
肝脏的生理功能：代谢、解毒、储存、分泌、、排泄、免疫、造血、储血、屏障。
肝功能试验包括：合成功能试验、排泄功能试验、反映肝细胞损伤、炎症的试验。
第一节肝功能障碍的原因及临床特征
一、高胆红素血症
术后高胆红素血症的病因包括：手术造成组织间隙积血的吸收、手术时输血，特别是大量多次输注库血、各种原因引起的红细胞破坏和溶血。
术后患者多数为重症黄疸，一般在术后4-10d达高峰，伴有碱性磷酸酶升高，或兼有不同程度的转氨酶变化，在排除诱因后，随着病情的改善，于术后14-18d消退。
二、肝炎
1、缺血性肝炎
肝脏正常组织的耗氧量相当于全身的1/3。
肝脏对术中任何原因引起的缺血性休克、低血压和缺氧异常敏感，肝脏缺氧可损害肝功能，表现为血内转氨酶水平急剧升高，但黄疸常不严重。
这种所谓的缺血性肝炎并非真正的炎性坏死，如不出现其他并发症，一般能在数日内恢复。
2、吸入麻醉药相关性肝损害
目前认为吸入全身麻醉药很大程度在肝内代谢，其代谢率的大小及代谢方式的不同与其肝毒性程度直接相关。
恩氟烷与异氟烷
七氟烷与地氟烷
氧化亚氮
三、术后胆汁淤积
胆道外科手术后持续性黄疸通常是由于残留的总胆管结石。
胆道外科探查中，诊断性的创伤可能导致狭窄、胆管瘘或胆汁性腹膜炎。
急性术后胆囊炎和胰腺炎是引起术后严重肝功能障碍的原因，但所幸少见。
全胃肠外营养可造成肝损害，发病机制尚不清楚。
肝组织活检常呈非特异性的胆汁淤积和炎症的混合表现，或呈有进行性肝纤维化，如果停止胃肠外营养，则病情可好转，否则有导致肝功能衰竭和不可逆性肝纤维化的危险。
第二节急性肝衰竭
急性肝衰竭（AHF）：是指原无肝病患者突然发生大量的肝细胞坏死（肝实质细胞和枯否细胞）或出现严重肝功能障碍，并在起病的8周内出现肝性脑病的一种综合征。
临床特点：黄疸迅速加深，进行性神志改变直到昏迷，并有出血倾向、肾衰竭、转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。
一、病因
1、急性病毒性肝炎
2、急性药物性肝炎
3、急性中毒性肝炎
4、急性弥漫性脂肪肝
5、缺血和缺氧性肝坏死
6、恶性病
二、发病机制
病因不同，机制不同。
一般认为是免疫性损伤和化学性损伤参与AHF的发病过程。
1、内毒素、病毒、免疫复合物→刺激巨噬细胞、肝枯否细胞→产生大量白介素1、肿瘤坏死因子→刺激T细胞产生干扰素(INF-,INF-) →通过复杂的协同作用与连续反应→造成
肝细胞坏死→AHF
2、药物：治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质所致
超剂量→毒性反应
3、肝缺血、缺氧→爆发性肝衰竭，老年人、休克病人
4、肝动脉结扎、栓塞治疗时，适应症选择不当或误伤主支→肝血管突然闭塞→肝脏缺血→AHF
三、临床表现
1、进行性全身乏力
2、消化道症状日趋显著，不因黄疸出现而减轻
3、黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著↑胆碱酯酶活力明显↓血氨↑
4、特有的臭味、肝进行性缩小
5、早期以性格、行为改变的神经精神障碍(肝性脑病)，晚期昏迷
四、并发症
1、脑水肿
2、感染
3、肾衰竭
4、低血压
5、电解质与酸碱平衡紊乱
6、低血糖
7、急性胰腺炎
8、门脉高压
9、内毒素血症
五、肝功能分级评分
Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级，分级：A级：5－6分，B级：7－9分，C 级：>10分(包括10分）。
六、诊断
1.有肝性脑病、神经精神系统表现
2.黄疸前期短，呈迅速加深，胆红素≥272~340umol/L
3.常规生化及血液检查显示肝细胞功能减退，早期尤其有谷丙转氨酶增高及凝血酶原时间延长（超过对照组3s以上），而维生素K不能改善
4.有病毒性肝炎患者接触史，或药物、毒物所致肝损害史，或有肝损害病史
5.肝活检有大块或亚大块肝坏死。
七、治疗
（一）一般性支持治疗，加强监护
（二）去除病因
（三）免疫调节疗法
（四）抗肝细胞坏死和促进肝细胞再生
（五）肝性脑病的治疗
（六）并发症的防治
（七）肝脏支持疗法
（八）肝细胞移植
（九）肝移植
第三节肝移植术后常见问题及治疗原则
一、排异反应
（一）急性排斥反应
多见于术后5～9日，临床表现多不典型，汇管区炎症、胆管损害和血管内膜炎曾被称为急性排斥反应的“三联征”。
治疗：大剂量激素冲击；再次肝移植。
（二）慢性排斥反应
发生于术后6周到9个月，一般常见于3个月，临床表现为进行性淤胆。
治疗：再次肝移植。
二、并发症
1、原发性移植物无功能
2、血管并发症肝动脉血栓、门静脉血栓、下腔静脉及肝静脉狭窄或血栓
3、术后出血腹腔出血、消化道出血
4、胆道并发症胆瘘、胆管狭窄、胆泥形成。
