下载文档原格式
临床路径病历质量检查表
1. 文档目的
本文档旨在提供临床路径病历质量检查表，以帮助医务人员评估病历的书写质量及准确性。
2. 病历质量检查内容
检查表包括以下几个方面的内容：
2.1 病历基本信息
- 病人姓名
- 住院号
- 年龄
- 性别
- 入院日期
2.2 病历完整性
- 主诉
- 现病史
- 既往史
- 个人史
- 家族史
- 体格检查
- 辅助检查
- 诊断
- 治疗计划和医嘱
2.3 病历书写规范
- 笔迹工整
- 使用规范的医学词汇和术语- 使用简洁明了的语言描述病情
2.4 病历准确性
- 病情描述准确
- 检查结果准确
- 诊断合理
- 治疗计划合理
3. 使用方法
医务人员在评估病历质量时，可根据检查表中的内容逐项进行检查，并对病历质量进行评估和记录。
4. 评估标准
病历质量评估标准可根据医院或科室的相关规定制定，包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评估要求。
5. 结论
通过对临床路径病历进行质量检查，可以提高病历的规范性和准确性，提升医疗服务质量，并为临床研究和医疗质控提供可靠的数据支持。
以上为临床路径病历质量检查表的内容，希望能够对您有所帮助。
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表被检查科室：检查时间：检查人：医务科：护理部：质控办：患者姓名项住院号（主管医师）检查内容目住院时间存在问题存在问题存在问题存在问题患者基本信息、医疗信息、花费信息填写能否完好、正确传得病漏报病血型或 HBsAg、 HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误案首病案首页各级医师署名切合病案首页填写要求，表现三级医师负责制页病案首页的诊断：填写完好、主要诊断次序正确，在病程记录、查验化验报告中有依照病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
能否在患者住院后24 小时内达成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科状况）、协助检查、初步诊断住院记录主诉能否能导出临床第一诊断，不超出20 个字。
现病史能否能供给临床鉴识诊断依照。
体格检查能否能供给临床鉴识诊断依照。
诊断：临床诊断正确，要求填写完好的疾病诊断；写在末页右下方。
修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在住院 72h 内达成。
能否按要求实时打印，医师署名能否齐备初次病程记录能否在 8 小时内达成上司医师初次查房记录能否在住院后48 小时内达成能否按规定间隔书写病程记录（住院连续 3 天病程记录，重危病人每日记录，一般病人起码1次/3 ～5 天）能否书写主治医师查房记录（≥2次/周）能否书写副主任医师/ 主任医师查房记录（≥ 1 次/ 周）住院患者有无风险评估表以及再评估表病程重要的检查结果及阳性体征，病程中能否有记录记录有创诊断操作当日病程有无记录转出记录能否在转出时达成，转入记录能否在转入后24h 内达成住院超出 1 月者能否有阶段小结、议论记录以及主任查房记录输血治疗有无输血病程记录输血治疗有无疗效评估记录急救记录能否在急救后 6 小时内达成急救记录与急救医嘱能否一致急救记录能否包含病情变化状况、急救时间及举措、参加急救医务人员及职称病程记录能否按要求实时打印，医师署名病程记录依据病情察看、查房状况联合检查结果有剖析、有判断，表现三级医师的诊断思路和办理方案。
XXXXXXXX医院
科室运行住院病历质量检查表
科室：患者姓名：住院号：住院医师：上级医师：检查人员：检查日期：年月日科主任签字：
项目检查内容评价方法扣分原因得分
入院记录25分一般项目
一处不符合要
求扣1分；
24小时未完成
不得分
主诉
现病史
既往、个人、月经婚育、家族史
体格检查
专科情况
初步诊断
病程记录30分首次病程记录
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣5分日常病程记录
上级医师查房
会诊、疑难讨论记录
手术、麻醉记录
诊疗操作记录
知情同意25分病情告知书
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣3分手术同意书
麻醉协议书
病危通知书
特殊检查治疗同意书
输血同意书
辅助检查10分及时、合理，报告单粘贴规范；异常结果有分析、
处理；申请单及报告单书写规范。
一处不符合要
求扣1分
基本
要求及医嘱单10分医生签字字迹清晰可认，无涂改，修改符合要求，
医嘱单一般项目齐全，格式、内容、顺序及签名
等符合要求。
一处不符合要
求扣1分
合计扣分：备注：满分100分，得分≥95分为合格。
