运行病历质量检查表使用版

11月护理运行病历质量评价查检表1. 姓名2. 床号3. 病案号( )4. 单否项--病历资料正确 [单选题]○是○否○不涉及5. 体温单--新入院及转入评估及时、准确 [单选题]○是○否○不涉及6. 体温单--住院一周评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项7. 体温单--手术后评估准确 [单选题]○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项8. 医嘱单--本人工号处理医嘱 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项9. 医嘱单--临时医嘱单签字及时规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项10. 医嘱单--紧急医嘱15min内完成 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项11. 检查单--眉栏页码正确、无空项 [单选题] ○是○不涉及依赖于第4题第1;3个选项12. 评估单--无空项 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项13. 评估单--按时完成 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项14. 评估单--异常症状体征填写齐全 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项15. 评估单--既往史全面，与医生一致 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项16. 评估单--自理能力风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项17. 评估单--压疮风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项18. 评估单--导管风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项19. 评估单--跌倒/坠床风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项20. 评估单---营养评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项21. 评估单---DVT评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项22. 评估单--按要求警示/签订风险告知书 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项23. 护理记录单--按频次书写 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项24. 护理记录单--应用医学术语、语句通顺，无错别字 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项25. 护理记录单--记录时间准确、具体到分钟 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项26. 护理记录单--医护记录一致 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项27. 护理记录单--病情描述简明扼要、重点突出 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项28. 护理记录单--病情观察到位、记录及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项29. 护理记录单--各引流管路关注到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项30. 护理记录单--阳性检查结果关注及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项31. 护理记录单--用药观察到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项32. 护理记录单--记录关注整体情况 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项33. 护理记录单--出入量记录准确规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项34. 护理记录单--余量标识在“入口“一栏中 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项35. 护理记录单--生命体征、监护、血氧描述准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项36. 护理记录单--输血记录时间正确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项37. 护理记录单--输血记录规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项38. 会诊单--护理会诊及时、填写规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项39. 交接单--记录准确、完整 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项40. 护理计划单--内容全面、填写齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项41. 护理计划单--护士长审核签字及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项42. 健康教育--内容齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项43. 健康教育--及时效果评价 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项44. 健康教育--补充宣教及时 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项45. 整体情况--均使用最新表单、文件整洁清晰无破损 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项。

精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。

转科不合格（）无转科()，转科合格()。

转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。

合格()，不合格() 签名：有()、无()。

病情评估(病情评估：有()、无()。

病情评估：有()、
无()。

院内会诊无会诊()、会诊合格()。

无会诊()、会诊合格()。

入院记录完成情况及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

上级医师查房及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

病程记录书写及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。

医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。

肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。

运转病历医疗质量督导检查记录表科室：检查内容住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科无转科( ) ，转科合格( ) 。

转科不合格（）无转科( ) ，转科合格( ) 。

转科不合格（）知情赞同见告（见告不合格( ) ，见告合格（）见告不合格( ) ，见告合格（）医嘱合格( ) ，不合格( )署名：有( ) 、无( ) 。

合格( ) ，不合格( )署名：有( ) 、无( ) 。

病情评估( 病情评估：有( ) 、无( ) 。

病情评估：有( ) 、无( ) 。

院内会诊无会诊( ) 、会诊合格( ) 。

无会诊( ) 、会诊合格( ) 。

住院记录达成状况实时( ) 、不实时( ) 。

实时( ) 、不实时( ) 。

上司医师查房实时( ) 、不实时( ) 。

实时( ) 、不实时( ) 。

病程记录书写实时( ) 、不实时( ) 。

实时( ) 、不实时( ) 。

医师署名医师：实时( ) 、不实时( ) ；上司医师：实时( ) 、不实时( ) 。

医师：实时( ) 、不实时( ) ；上司医师：实时( ) 、不实时( ) 。

肿瘤规范化诊断恶性肿瘤患者：是( ) 、否( )能否规范：是( ) 、否( )恶性肿瘤患者：是( ) 、否( )能否规范：是( ) 、否( )麻醉、术前准备( 术前检查、讨论、见告) 合格( ) ；不合格（）手术审批单：有( ) 、无( ) 。

合格( ) ；不合格（）手术审批单：有( ) 、无( ) 。

手术医师：有( ) 、无( ) ；手术医师：有( ) 、无( ) ；麻醉医师：有( ) 、无( ) ；麻醉医师：有( ) 、无( ) ；手术安全核查手术护士：有( ) 、无( ) 。

手术护士：有( ) 、无( ) 。

手术风险评估有（）无（）；署名：有( ) 无( ) 有（）无（）；署名：有( ) 无( ) 术后初次病程达成实时( ) 、不实时( ) ；实时( ) 、不实时( ) ；手术记录达成实时( ) 、不实时( ) ；实时( ) 、不实时( ) ；术后上司医师查房实时( ) 、不实时( ) 。