门诊病历书写质量检查表

门诊医疗质量检查表
门诊医疗质量检查表一般包括以下内容：
1. 患者信息：包括患者姓名、年龄、性别、病历号等基本信息。

2. 就诊过程评估：评估医生对患者的接待态度和沟通能力，包括医生是否热情、耐心听取患者病情描述、对患者提问是否明确、是否提供充分的医疗信息等。

3. 患者等待时间：检查患者在门诊就诊期间的等待时间，包括等候时间和候诊时间，以及在等待过程中是否得到适当的安排和照顾。

4. 诊断和治疗方案：评估医生对患者病情的准确判断和科学合理的诊断和治疗方案，包括医生是否详细检查患者、是否提供正确的诊断结果、是否给出合理的治疗建议等。

5. 用药指导和处方合理性：对医生开具的处方进行审核，评估医生是否合理选择药品、给予正确用药指导，避免用药错误和不良反应。

6. 医疗设备和环境条件：检查医疗机构的医疗设备是否完善，环境是否干净整洁，是否有良好的卫生条件。

7. 医疗费用和服务满意度：评估医疗服务费用是否合理，患者是否对医疗服务满意，包括医疗环境、服务态度、医疗费用等方面。

以上仅为常见的门诊医疗质量检查项目，具体内容和标准可以根据不同医疗机构和实际情况进行调整和补充。

病历质量检查表XXX病历质量检查表被检查科室。

检查时间。

检查人。

医务科。

护理部。

质控办。

检查内容：1.患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确，是否漏报传染病。

2.病案首页血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写是否正确。

3.病案首页各级医师签名是否符合病案首页填写要求，是否体现三级医师负责制。

4.病案首页的诊断是否填写完整、主要诊断顺序是否正确，在病程记录、检验化验报告中是否有依据。

5.病案首页疾病诊断及手术操作分类编码是否填写正确。

6.主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否能提供临床鉴别诊断依据，主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。

7.诊断是否正确，要求填写完整的疾病诊断，写在末页右下方。

修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院72小时内完成。

8.是否按要求及时打印病程记录，医师签名是否齐全。

首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成。

9.是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天），是否书写主治医师查房记录（≥2次/周），是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）。

10.住院患者有无风险评估表以及再评估表。

11.是否记录重要的检查结果及阳性体征，有创诊疗操作当天病程中是否有记录。

12.转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成。

13.住院超过1个月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录。

14.输血治疗有无输血病程记录，输血治疗有无疗效评估记录。

15.抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称。

16.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。

17.授权委托书。

18.知情同意书，诊疗计划完善有针对性。

裕民县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表（2010版）检查者；门诊医师：病人姓名：得分项目标准分评分标准评分说明扣分及理由病历首页 5 各项目填写完整、正确、规范有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填首诊记录一般项目 3 一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室）缺一项扣1分主诉 2 主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外 a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分b.时间不准确扣子0.5分现病史8 1）起病时间及诱因2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4）诊治情况5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）a.无时间，无诱因各扣1分b.部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分c.疾病发展情况未述，扣1分d.既往有诊治，无记录扣2分e.无一般情况，扣1分既往史 3 1）一般健康状况2）手术史、外伤史，重要传染病史、输血史3）过敏史a. 未记录重要脏器疾病史，扣1分b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分c. 过敏史未记录，扣1分个人史 2 1）个人史2）婚育史、每缺一项扣1分，不全面扣0.5分家族史 1 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史未记录扣1分体格检查 6 1）该疾病的专科查体全面、正确2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分a.专科查体不全面扣1~2分，不正确扣2分b.必要的阴性体征无扣2分辅助检查 3 1）必要的检查项目是否齐全2）已检项目检查结果是否记录a.检查项目不全每缺一项扣1分b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分诊断 3 初步诊断是否合理，主次分明、全面诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分诊治合理性6 1）诊治措施合理，符合医疗原则和规范2）请会诊是否及时a.诊治措施不合理扣2~4分b.诊断与处方药物不符的扣2分c.病情复杂未及时请会诊的扣2分诊疗知情同意3 1）激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录2）病人不同意的诊疗项目应有签字记录每缺一项扣3分书写基本要求5 1）首次就诊需写首诊记录2）错处用双划线划去，有修正人签名和时间3）字迹清楚，药名、剂型、用法正确4）医师签名清楚a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分b.错处刮、粘、涂的每一处扣1分，可累计超扣c.字迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分e.病历未签名或签名不能辨认的扣2分检查者检查日期。

门诊病历书写质量检查表
科室：接诊医生：质检员：检查时间：主要内容检查要点完善与否是否合格
一、病历手册封面出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格。

1、患者姓名、性别、出生日期
2、工作单位或住址
3、药物过敏史
4、联系电话
二、初诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、主诉
4、现病史
5、既往史
6、中医四诊情况、阳性体征、必要的阴性体征
7、辅助检查结果
8、诊断
9、治疗意见
10、医师签名
二、复诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、中医四诊情况及必要的体格检查结果
4、辅助检查结果
5、诊断
6、治疗处理意见
7、医师签名
总评：合格□不合格□。

门诊病历书写格式正确性检查表一、患者信息- [ ] 1. 患者姓名是否正确填写：_________________- [ ] 2. 患者性别是否正确填写：_________________- [ ] 3. 患者年龄是否正确填写：_________________- [ ] 4. 患者联系电话是否正确填写：_________________ - [ ] 5. 患者身份证号是否正确填写：_________________二、主述和主诉- [ ] 1. 主述是否清楚明确，描述症状和发作情况：_________________- [ ] 2. 主诉是否具体，包括病程、症状、持续时间等：_________________三、现病史- [ ] 1. 病程是否填写准确，包括发生时间、症状改变等：_________________- [ ] 2. 具体症状是否描述详细，包括程度、频率等：_________________四、既往史- [ ] 1. 既往病史是否填写完整，包括过往疾病、手术、外伤等：_________________- [ ] 2. 既往治疗是否记录清楚，包括用药情况和效果评估：_________________五、家族史- [ ] 1. 家族疾病史是否填写完整，包括亲属患病情况和关系：_________________六、体格检查- [ ] 1. 体格检查是否被记录，并描述详细的检查结果：_________________- [ ] 2. 体征异常是否被准确描述，包括测量数值和检查方法：_________________七、辅助检查- [ ] 1. 辅助检查结果是否填写清楚，包括检查项目、结果和参考范围：_________________八、诊断- [ ] 1. 诊断是否准确，根据患者病情和检查结果：_________________九、治疗计划- [ ] 1. 治疗计划是否明确，包括用药、手术、康复等方面：_________________十、注意事项- [ ] 1. 注意事项是否填写完整，包括饮食、生活方式等方面：_________________十一、医师签名- [ ] 1. 医师签名是否盖章或签字，确认书写内容的准确性：_________________。

门诊医疗质量检查表
以下是一个简单的门诊医疗质量检查表，用于评估门诊医疗质量的相关方面。

您可以根据实际需求进行修改和完善。

1. 医疗设施和环境：
- 设施清洁，有无异味
- 等候区是否舒适
- 是否有足够的座位
- 药房管理是否规范
2. 医务人员专业素质：
- 医生、护士是否专业、有礼貌
- 与患者的交流沟通是否到位
- 是否及时解答患者问题
3. 诊疗流程：
- 看诊时间是否按约定时间进行
- 看诊流程是否合理、高效
- 诊断是否准确、全面
- 是否能提供多种治疗方案供患者选择
4. 医疗记录和信息管理：
- 是否完整、清晰记录患者病历
- 是否定期对病历进行归档和整理
- 医疗信息保护措施是否到位
5. 治疗效果评估：
- 是否对治疗效果进行追踪、评估
- 是否及时调整治疗方案
- 患者满意度调查
6. 药品和耗材管理：
- 药品的储藏、管理是否规范
- 药品标签和说明书是否清晰
- 药品的种类和库存是否充足
7. 病情转归和患者安全：
- 是否及时反馈病情转归给患者
- 是否采取措施预防和避免医疗事故
- 是否对患者进行病情教育和健康指导
以上是一个简单的门诊医疗质量检查表，您可以根据实际情况进行适当的调整和完善，以帮助评估门诊医疗质量并改进相关工作。