EACTS关于心肌血管重建术的临床指南(一)

急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者P2Y12受体抑制剂的指南建议与新证据急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合症（ACS）中的一种严重类型，目前研究认为其发病的主要原因是由于冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂、血小板聚集、血管收缩、血管闭塞，并最终出现心肌缺血或坏死等一系列病理生理改变。

在STEMI发生发展的过程中，血小板的聚集和活化都发挥了重要的作用。

在ADP诱导下，G蛋白偶联嘌呤受体P2Y12能增强并维持血小板的激活状态。

以一种P2Y12受体拮抗剂和环氧化酶-1（COX-1）抑制剂阿司匹林为基础的双联抗血小板治疗（DAPT）是ACS患者急性期及长期预防缺血事件的推荐方案。

在阿司匹林基础上加用P2Y12抑制剂能较单一药物更显著地降低血小板反应性。

虽然目前阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板疗法确实能使患者获益，但仍有相当一部分患者出现不良血栓事件。

这可能与氯吡格雷需经肝脏代谢而致起效慢，以及抗血小板效应存在个体间差异性相关。

药效学研究证实，约30-40％患者接受氯吡格雷治疗后仍保持高血小板反应性，导致其预后不佳；且大型临床试验发现，增加该类患者氯吡格雷剂量并未使患者获益更多。

一、P2Y12受体拮抗剂在指南中的推荐FDA分别在2009和2011年批准了新型的口服P2Y12受体抑制剂—普拉格雷和替格瑞洛的临床应用。

相比于氯吡格雷，上述药物起效更快，作用更强，预测性更好，从而更好改善ACS患者临床结局，但部分药物出血风险也相应增加。

2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏学会（AHA）针对STEMI患者的双联抗血小板治疗方案，特别是在行急诊PCI术前推荐尽早应用波立维（600mg）、普拉格雷（60mg）或者替格瑞洛（180mg）；在置入药物洗脱支架（DES）后推荐在服用阿司匹林的基础上服用上述P2Y12受体拮抗剂至少一年。

在2014年欧洲心脏病协会（ESC）发布的2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南中，在STEMI 血运重建时对新型的P2Y12受体拮抗剂给予了更高的推荐：替格瑞洛（负荷剂量180mg；维持量90mg，2/日）和普拉格雷（负荷剂量60mg；维持量10mg，1/日）；在上述两种药物不适用或有禁忌情况下建议应用氯吡格雷（负荷剂量600mg；维持量75mg，1/日）。

2024年ESCST抬高型心肌梗死诊疗指南的中文翻译版如下：
抬高型心肌梗死（ST段抬高型心肌梗死，ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌梗死的严重类型，通常由冠状动脉阻塞引起。

早期诊断和治疗可以显著改善患者的预后。

以下是ESCST（欧洲心脏病协会和欧洲心脏协会）发布的2024年抬
高型心肌梗死诊疗指南的要点：
1.快速进行心电图（ECG）检查，以确认ST段抬高型心肌梗死诊断。

2.立即进行溶栓治疗或急诊冠脉介入手术（PCI），以恢复冠状动脉
的血流。

3.根据患者的具体情况，确定是否需要进行其他治疗，如抗血小板药物、抗凝药物等。

4.在患者稳定后，对其进行心理支持和康复服务，以促进身心康复和
预防再发。

这些指南旨在帮助医疗机构和医生提供高质量的抬高型心肌梗死诊疗
服务，以降低患者的死亡率和并发症发生率。

最新：世界冠心病领域的十项研究2023在当今信息时代，每年发布的临床研究众多。

重要的临床试验结果可以预示将来某些指南可能会修改、某种治疗方法可能会获得广泛应用，某种药物可能会获得推荐。

2023 年在全球各大心血管年会上发布了许多有关冠心病领域的研究研究，根据已发表的这些冠心病领域研究的影响力，加拿大麦克马斯特大学的Sanjit Jolly教授进行了排名。

本文将2023年世界冠心病领域排名前十位的研究简介给大家。

1 DAPA-MI试验(达格列净治疗非糖尿病伴急性心肌梗死患者)DAPA-MI 是一项多中心、平行组、基于注册的、随机、双盲、安慰剂对照的3期试验，研究对象为无已知糖尿病或已确诊心力衰竭(HF)伴有心肌梗死(MI) 和左心室收缩功能受损或Q 波MI 的患者。

该试验评估了达格列净10 mg 与安慰剂的疗效，每日一次，除标准护理治疗外，HF住院(HHF) 治疗和其他心脏代谢结果。

研究共纳入4017例患者，并以1:1 随机分入达格列净组(2019例)和安慰剂组(1998例)。

研究最初设定的主要终点为心血管死亡和HHF 的复合终点，随后被修改为具有心血管代谢结局的分层复合终点，包括死亡、HHF、非致命性MI、房颤(AF)/ 房扑、新诊断的2型糖尿病、最近一次就诊时的NYHA 分级以及体重降幅≥5%。

关键次要终点由与主要终点相同的复合终点组成(除外体重减轻)。

研究显示，在降低心血管代谢结局相关的主要复合终点方面，达格列净较安慰剂具有明显的优势，胜出率(Rw) 为1.34。

在关键次要终点方面，达格列净具有明显的优势，Rw 为1.2。

2 口服前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型抑制剂MK-0616MK-0616 是一种口服大环肽前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 型(PCSK9) 抑制剂，正在开发用于治疗高胆固醇血症。

该项研究是2b 期随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验，旨在评估 MK-0616 对高胆固醇血症参与者的疗效和安全性。

一包药在急性心肌梗死患者中的合理应用摘要：通过对一包药的药理分析，阐明其在急性心肌梗死中的应用价值，值得临床广泛推广。

关键词：一包药；心肌梗死急性心肌梗死的救治强调“时间就是生命，时间就是心肌”［1］，如何缩短急性心肌梗死患者的救治时间是一个值得临床医护人员关注的话题。

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者每延误30min，1年死亡相对风险增加7.5%。

系统延迟时间越长，病人死亡率越高。

无论溶栓还是直接PCI（PPCI），系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率。

国内外指南均推荐，急性心肌梗死救治要强调3个“尽快”，即尽快明确诊断，尽快启动双联抗血小板，尽快开通血管。

我国急性心肌梗死患者常常面临救治延迟，一包药（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg）在缩短急性心肌梗死患者救治时间上有着明显的作用。

1 一包药在急性心肌梗死救治中意义重大一包药简化急性心肌梗死用药流程，缩短急性心肌梗死救治时间1.1传统患者就医启动双联抗血小板流程抵达医院、确诊、医生处方、交钱、取药、服药、送达导管室。

1.2一包药启动双联抗血小板流程抵达医院、确诊、服用一包药、服药、送达导管室。

一包药使得“患者等药”为“药等患者”，简化流程，缩短救治时间！2一包药在急性心肌梗死患者中如何合理应用2.1适用人群所有被诊断为急性心肌梗死且需紧急用药患者：医学标准为ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死患者，包括准备接受药物治疗和PCI治疗的患者，且不存在阿司匹林或替格瑞洛使用禁忌。

2.2使用时机越早越好！从发病机制看，急性心肌梗死是急性血栓事件，需要尽早抗血小板治疗，快速一致的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石，能帮助改善预后，在临床实践中行PPCI的患者推荐尽快给予口服P2Y12受体抑制剂，为I类推荐，B级证据。

PCI时更充分的血小板抑制与更低的围术期心梗发生率有关；PCI时更充分的血小板抑制与更低的支架血栓发生率有关；PCI时更充分的血小板抑制与更低的12个月再发心梗有关。

ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版）2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。

该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。

1简介ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。

即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。

表1 推荐等级表2 证据等级1.1急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。

考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。

1.2STEMI的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。

然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。

欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。

虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。

STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。

近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。

尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。

急性心肌梗死合并多血管病变的介入治疗策略（完整版）急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

目前，针对ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）而言，急诊经皮冠状动脉介入治疗（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PCI）被认为是开通梗死血管、挽救濒临坏死心肌最有效的再灌注疗法。

然而，针对冠脉多支病变如何合理选择再灌注治疗策略一直是急诊介入领域讨论的难点与热点。

冠状动脉造影发现，AMI的临床病例中，有30％～50％的患者存在多支血管病变(Multivessel disease，MVD) ，MVD患者的病死率较单支血管病变( Single vessel disease，SVD) 者显著增高，多支冠脉病变病史较长，并发症较多，远期预后较差。

多支血管病变AMI患者行PCI是否与单支病变患者一样能改善左心功能、减少心脏事件，一直受到关注。

由于STEMI时全身高凝状态，干预非靶血管后支架内血栓形成风险较高，以及非靶血管干预时如果出现无复流，往往恶化血流动力学等潜在增加并发症的危险性，2011 年ACCF/AHA/SCAI PCI指南指出，急诊PCI时干预非梗死血管是有害的，除非患者血流动力学不稳定，同时非梗死血管下游缺血面积较大才会干预非梗死相关血管。

众多研究结果支持这一观点。

APEX-AMI研究共入组2201例合并多支血管病变的STEMI患者，其中217例（9.9％）在接受完全血运重建。

结果提示，干预非“罪犯”血管的患者90天死亡率、慢性心力衰竭及休克发生率显著高于仅处理罪犯血管的急诊PCI患者(18.9％vs 13.1％，P=0.011)。

HORIZONS-AMI研究入组多支血管病变接受PCI的STEMI 患者668例，分为one-time PCI策略（n=275）及分次PCI策略（n=393），随访1年。