讲座与综述
血管外科缝合技术与血管重建术
黄 英 张培华
作者单位:上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科
(200011)
1889年,Jassinowsky 首先修复损伤的动脉获得成功。
20世纪初,Alexis Carrel 确立血管缝合原则,是将包括内膜
在内的管壁作全层缝合。以后经过不断改进,血管缝合技术在临床先后用于动脉-动脉、静脉-静脉和动-静脉吻合。随着新的缝合和血管材料的问世,血管外科取得巨大进展。
1 血管缝合[1,2]
目前均采用无损伤缝针和不吸收缝线。缝线一般为合成纤维制成,对血管壁损伤极小,常用者有三种,即单纤材料如聚丙烯、编织材料外层包裹聚酯、PTFE (聚四氟乙烯)缝线。缝合时须切除缝合处过多的外膜组织,以免嵌入管腔内促使血栓形成。
111 缝合技术
包括连续缝合和间断缝合两种。每种又分为褥式和贯穿缝合方法。每针间的间距和与缝合边缘之间的距离均分别为1mm 。缝合大血管、厚壁或病变血管时,其间距可增为2mm 。中、小血管可采用间断缝合;大血管作连续缝合,从吻合口最深部位开始缝合,避免吻合口“收口袋”样作用造成狭窄。血管位置较固定、活动度不大者,如较大血管的分叉部位,可用双针单线缝合,双针从吻合口后壁中点开始,由腔内向腔外出针,再从外向内进针,缝完后壁后再缝合至前壁。切除主动脉瘤置入人造血管,可用嵌入缝合方法,即纵形切开瘤体前壁,颈部的后壁不完全游离,将移植物后部中点与瘤颈后壁作双针水平褥式缝合数针,每针均贯穿移植物和瘤颈后壁全层,缝完后壁拉紧缝线后,完成前壁连续缝合。吻合口部位显露不佳时,可用“降落伞”缝合法,即在吻合口两侧缘双针连续缝合数针,然后拉紧缝线使血管整齐对合。缝合粥样硬化或钙化动脉时,缝针应从腔内向腔外出针,然后从外向内进针,穿过病变的斑块组织。内膜有部分游离时,可作Kunlin 缝合法,即从腔外向腔内经过内膜剥脱部分向腔内进针,再穿过粥样斑块由内向外出针,最后在腔外打结。缝合管壁脆弱的血管时,可在外壁包绕dacron (涤纶)补片,也可用小动脉或小块肌肉支撑缝合,称为Buttressing 缝合法。
112 缝合方法
11211 端-端吻合 可作连续褥式或贯穿缝合。常用二定
点连续缝合,在两对端作水平褥式外翻缝合并打结,然后分别向中点连续贯穿缝合,完成前壁缝合打结后,将血管翻转
180°用同样方法完成后壁缝合。血管断端不易移动时,则于
腔内缝合后壁后,再行前壁腔外缝合(图1)。也可采用Car 2
rel 三点法,第一点定位于吻合口后壁中央或最深部位,另两
点分别于吻合缘两侧,将其周长分为相等的三部分,在此三点之间,分别作外翻褥式或单纯缝合。如血管管径大小不一致,可将其斜行修剪成喇叭口状,或者作两对端斜形吻合口吻合,避免因小血管垂直端-端吻合而引起狭窄。
图1 血管端-端吻合
11212 端-侧吻合 临床广泛应用于旁路转流术。供体为中等血管时,可在受体血管作椭圆形切口;小口径者作纵行切开,其长度至少是供体管径的2倍。供体吻合口可修剪成药匙状,与受体血管之间的夹角呈30～45°或更小,以降低湍流。缝合从吻合口的“足跟部”开始,作二定点褥式缝合,连续贯穿缝合至另一端打结,然后翻转移植物,显露另一侧作同法缝合(图2)。也可从两端向中间缝合,在中点打结。血管无法翻转时,可先在吻合口后壁作腔内缝合,然后前壁作腔外缝合。
图2 血管端-侧吻合
11213 侧-侧吻合 多用于门-腔静脉分流术。先在吻合口两对角缝合固定两针,从后壁上角开始作腔内缝合至下角打结,然后从下角起腔外缝合前壁(图3)。
图3 血管侧-侧吻合
2 血管重建术[1]
血管手术的主要指征是血管损伤、瘤样扩张和闭塞。20世纪40年代随血管移植材料问世,使血管外科得到迅速发展。60年代,Dotter首创经皮腔内血管成形术(PTA),以后由于影像学、材料学和现代工程技术的不断进展,使腔内血管外科技术广泛应用于临床。
211 手术血管重建
21111 移植材料
(1)自体动脉移植物:1964年,在美国采用自体动脉重建血管,其优点为能长期存活不变性;在儿童体内可随身体发育而增长;可在感染部位存活;在关节处有正常弯曲性。它适用于某些原发动脉疾病如肾动脉纤维肌性发育不良、各种脏器动脉瘤、动脉损伤等,也适用于一些继发病变如人造血管感染、吻合口假性动脉瘤等。髂内动脉段常可作为肾动脉移植材料;去除血栓的股浅动脉也可用于人造血管感染后,或作为补片、股深动脉远端旁路转流等。
(2)自体静脉移植物:常用大隐静脉和臂静脉。自体静脉是中等动脉旁路转流的首选材料。应用方式有三种,即倒置静脉移植段,经解剖途径隧道;原位旁路转流;破坏其中的瓣膜,顺置移植。
(3)合成移植物:自体动静脉的应用,因来源少、病变或管径不匹配等而受到限制。合成移植物应用于大动脉效果满意,但对腹股沟下的中等动脉,尤其是膝下小动脉(管径小于5mm)的通畅率,并不令人满意。对替代静脉的远期疗效更差。影响因素主要是血栓形成、吻合口内膜增生、结构改变、易于感染等。合成移植物大多由多聚体构成,机织的有Dacron,非机织的有PTFE等。有些学者提出,将内皮或间皮细胞经培养后,种植于人造血管内壁,使其内膜化,可望提高重建中、小动脉,甚至静脉的通畅率,目前尚处在实验阶段。
(4)其它移植物:①复合血管:自体大隐静脉加人造血管,称为复合血管。②同种异体血管:具有结构相同、取材方便、管径大小随意等优点,但至今仍在实验阶段。③血管组织工程[3]:以高度生物相容性、可生长、修复和塑型的三维构造支架,采用组织细胞培养技术,植入血管壁的各层组织,制成有生命的人造血管。有关的研究已开始起步。21112 移植物的选择 移植物的选择应按临床需要而定,主要需考虑其物理特性和管径大小。重建主动脉时,因其管径和流量大,应选用人造血管,术后效果满意。采用人造血管重建中、小动脉后易并发血栓,一般多选用自体静脉。在低血流量状态下,人造血管的通畅率很低,所以静脉旁路转流常用自体静脉。儿童或青少年应尽量选用自体血管,以便能随身体发育而增长,并且部分吻合口应作间断缝合。感染或严重污染区域,应避免使用人造血管,而采用远侧清洁区域的自体血管。老年病人伴严重内科疾患不能耐受长时间手术时,选用人造血管可缩短手术时间。
21113 动脉重建术
(1)单纯缝合:纵行切开大、中动脉作Fogarty导管取栓或内膜剥脱术后,可将切口作单纯缝合。缝线必须贯穿动脉壁全层,并保证内膜外翻。
(2)补片血管成形术:补片成形不但可作为独立手术,更常联合应用于其它重建手术,可避免动脉切开缝合后管腔狭窄和血栓形成。动脉管径小于4mm或有管壁缺损,单纯缝合后可能引起狭窄者,均可采用补片;因病变引起狭窄的中等血管,也可加用补片。中、小血管可应用自体静脉补片;较大血管,可选用合成材料(Dacron或PTEF)补片。补片的形态以卵圆形或矩形为佳,因椭圆形者易在两端造成狭窄。补片必须具有一定张力,以便与宿主血管对合良好,同时需注意限制补片宽度,以免术后发生瘤样扩张。于动脉切口两端和每一侧中点先缝合固定,可使补片对合良好,缝合方向应从移植物缝向宿主血管。
补片血管成形术最适用于短段病变者,长度超过8cm 时,远期效果不佳。髂总、股总、颈内、椎、肾、 和腋动脉最适宜作补片修复。补片两端应越过病变部位,缝合于正常管壁上。当于较大血管分叉应用补片时,应根据具体情况作补片成形术。以股总、股浅和股深动脉分叉为例,可选用三种不同的方法:①股总-股浅动脉病变而股深动脉完好时,补片附于股总-股浅动脉,并越过股浅动脉开口3～5cm;②股浅动脉完好者,补片附于股总-股深动脉,并越过股深动脉第一分支开口处;③三支动脉汇合处均有病变时,补片以“Y”形附于股总、股浅和股深动脉。
(3)动脉移植物间置和旁路转流术:动脉损伤或动脉瘤切除后,两断端的间距小于215cm时多可直接对端吻合;间距过大即需间置自体或人造血管;长段或多节段病变时,需行动脉旁路转流术。胸或腹主动脉瘤切除后,可间置Darcon或PTFE人造血管,肾动脉、肠系膜上动脉或髂动脉累及时,应同时考虑手术重建。炎性腹主动脉瘤累及肾周或肾上腹主动脉、需重建脏器血管时,以自体血管为佳,若需将肾自身移植至盆腔,则由髂血管供血。股总动脉瘤切除时,需根据股浅动脉通畅情况选用适当的重建方法:①股浅动脉通畅者,切除动脉瘤后间置短段移植物,并保护腹壁浅和旋髂浅动脉。②股浅动脉闭塞时,行股-或股-胫
