一、海南省护理质控标准：
1、正确确认患者身份
（1）所有患者佩戴腕带
（2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序
（2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、
3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通
（1）护士知晓本专科常见危急值
（2）护士执行“危急值接获流程”正确
（3）危急值登记无漏项，信息记录完整
（4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录
（5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）
（6）口头医嘱执行正确
4、高危药物的安全管理和使用
（1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）
（2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件）
（3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求
（4）配置和使用药物时双人核对
5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者）
（1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况
（2）手术交接记录单填写完整正确
6、降低医疗相关感染的风险
（1）护士知晓洗手指证
（2）手卫生设施、用品齐全
（3）适时洗手或手消毒
（4）洗手方法正确
7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险
（1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录
（2）高危患者每周有评估并记录
（3）病情变化随时有评估
（4）评估结果与患者病情相符
（5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识
（6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知
（7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录
（8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程
8、防范与减少患者压疮发生
（1）入院时有压疮风险评估并记录
（2）病情变化时随时评估并记录
（3）压疮风险评估正确
（4）压疮预防措施落实到位并有记录
（5）护士知晓压疮分期及处理方法
9、危重患者转运（含转科）
（1）转运前有患者病情评估记录
（2）转运工具良好
（3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接
（4）对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定
10、临床护理操作常见并发症的预防及处理
（1）病区备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
（2）护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症预防措施及处理流程
（3）有护理技术操作培训和考核计划并落实到位
11、重点环节应急管理
（1）有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理）管理制度
（2）有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理等）应急预案
（3）应急预案有培训或演练，至少每年一次
（4）护理人员配置化疗药物时防护措施落实到位
（5）锐器处理到位
（6）隔离患者实施治疗及护理时防护措施落实到位
二、患者和家属的权利相关评审要素
1、患者隐私保护
（1）操作时有保护患者隐私措施。
（2）患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处
（3）人员离开电脑时，退出界面
三、患者评估相关评审要素
1、入院评估
（1）8小时内（班内）完成
（2）评估完整
（3）评估正确
2、ADL评估
（1）按要求评估
（2）病情变化或自理能力发生变化随时有评估
（3）评估结果与病情相符。
四、患者及其家属的教育相关评审要素
1、健康教育
（1）健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应宣教资料）（2）护士根据病人病情和健康需求进行健康宣教
（3）健康宣教内容有记录
2、疼痛护理
（1）护士知晓常用疼痛评估工具
（2）护士知晓常用疼痛评估方法
（3）疼痛评估方法正确
（4）疼痛评估结果正确
（5）按要求进行评估和记录
（6）疼痛患者评估与再评估及时准确
（7）使用PCA患者管理符合要求
（8）疼痛宣教落实，有记录
3、护理措施
（1）护理级别与病情相符，标识正确
（2）床单位整洁、无污迹
（3）病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）（4）护理措施落实到位并有记录
（5）能及时处理专科应急情况
（6）专科护理常规落实到位
4、输血护理
（1）护士知晓输血相关知识（交叉配血、取血、输血、保存，输后处置等）（2）输血查对方法正确
（3）输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）
（4）血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕）
（5）输血评估记录（输血开始时、输血15分钟后、输完血后）符合要求，有反应及时评估
（6）护士知晓常见输血反应
（7）护士知晓输血反应处理流程
（8）输血后处置符合要求
六、药物管理和使用相关评审要素
1、药物冰箱管理
（1）冰箱清洁无杂物
（2）冰箱温度控制在2-8°C，特殊药物根据药品储存需要调整，每天监测记录两次
（3）温度异常＞8℃、＜2℃，特殊药物根据药品储存需要调整，每天检测记录两次
（4）冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）
（5）冷藏药物标识清楚，账物相符
（6）护士知晓冰箱温度异常处理流程
2、药物贮藏
（1）各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚
（2）备用药品帐物相符，最低量备药
（3）药名相似、包装相似、一品对规或多剂型药物的存放有明显的警示
（4）药物分病人、分种类单独防止，标识清楚
（5）药物贮藏区域每日有两次温湿度（温度控制在30℃以下，湿度控制在35%-75%）监测记录
3、给药管理
（1）药物开启标识符合要求（有开启时间签名）
（2）药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用
（3）所有药物有给药医嘱
（4）患者处无药物存放（除自备药）
（5）给药时间符合医嘱要求
（6）护士说出药物的作用、不良反应、注意事项
（7）护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理
七、质量改进与患者安全相关评审要素
1、质量改进
（1）病区有质量改进项目
（2）护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务
（3）有改进项目的原始数据
（4）有改进成效的维持
2、不良事件上报
（1）护士知晓不良事件报告流程
（2）不良事件主动及时上报
（3）重大不良/警示事件有根本原因分析
八、感染的预防与控制相关评审要素
1、物品管理
（1）物品洁污分区，放置合理
（2）无菌物品与非无菌物品分开放置
（3）无菌物品标注开启及失效日期，无过期
（4）物品表面清洁
2、污物、医疗废弃物管理
（1）放置医疗废物间或柜上锁，有标识
（2）医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，有标识
（3）医疗废物不超过放置容器的3/4
（4）使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4
（5）医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏＜24小时
6、化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识
7、特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚
8、污物间整洁
9、血液、体液等污染的被服单独放于黄色垃圾袋内
10、血液、体液等污染的工作服单独存放于黄色垃圾袋内
卫生院第季度 护理质量检查分析汇总情况 检查时间： 检查内容：护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查 检查者： 存在问题：1、护理文书：大小便及医嘱执行签名欠及时；术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；护理记录书写欠具体。 2、急救物品：个别科室登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；个别科室急救车内物品更换不及时。 3、基础护理：床单位欠整洁，物品摆放较凌乱；个别患者指甲未修剪；个别留置针及导尿管无标识；晨晚间护理落实欠到位。 4、护士素质：新近人员专业素质待加强；个别护理人员不熟悉护理核心制度；个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。 5、护理安全：微波炉无专人管理；个别病房无安全标示；输液卡抄写欠规范。 6、消毒隔离：器械清洗欠干净；个别科室一次性管道用后未及时毁形；个别科室垃圾混放。
7、优质护理：健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位。 8、满意度调查：儿科家属建议更换新被单，延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。 原因分析：1、病历书写意识仍待加强，科室环节质控力度不够。 2、基础护理未形成具体规范，相关护理措施未能有效落实到患者身上，主动宣教意识欠缺。 3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内，急救物品清点更换不及时。 4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固，个别护理人员专业素质待加强。 5、消毒隔离较意识薄弱，器械未按照规范化程序清洗。 6、优质护理相关制度措施欠全面，护理人员未能透彻理解优质护理的涵义，相关工作未能及时开展落到实处。 整改措施：1、科室继续加强病历书写督导力度，严格环节质量控制，提高病历书写水平。 2、护士长及时规范本科室各记录本的书写格式，并指定专人对急救物品进行及时的清理，完善登记。 3、基础护理不能依赖于家属，护士要不时走到床头对患者进行各项护理，逐步规范，形成长效机制。
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
护理质量检查内容主要有？ 一、护理质量评价的目的及内容 （一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 ?2.原则 （1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。 （2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。 （二）护理质量评价的内容 护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价 定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。 护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对
XX市人民医院 内科系统护理质量考核评价综合报告 检查内容：护理服务质量 检查时间：2018年01月23日。 检查科室：检查了内科系统所有病区，共十六个护理单元。 检查形式：现场观察护士的仪表仪容、与患者沟通的技巧；新病人入院的接待及护理评估情况；抽查责任护士对病区优质护理目标及内涵知晓情况；检查病区便民措施是否齐全、是否及时补充；询问患者或家属是否知晓费用明细账单，是否知晓管床护士和护士长；检查患者和家属对本病区特色服务主要内容的掌握程度。 检查结果：共检查大科十六个护理单元，询问检查了16名护士，检查16个护理单元。科室得分最高分100分，最低分97分，平均得分为97.8分， 合格率100%。 各病区考核结果分布图：
主要存在问题： 原因分析 1. 年末，临近春节，护士长各项管理工作繁琐，各病区护理人力资源紧张。 2. 部分科室未能高效发挥高年资护士的协调管理能力。 3. 个别护士缺乏工作责任心，护士长对病区工作质量巡视督查不力，床边指导不到位。 4. 新入职护士较多，缺乏工作经验，导致病人健康教育质量欠佳。 5. 内科病房老年病人较多，子女工作，多是配偶照顾，同为老年人，记忆力差，理解力差，导致患者及家属对疾病的知识知晓不全面。 整改措施： 1. 护士长加强一日五巡，关注晨晚间护理及交接班质量，对年轻护士及时进行床边指导，提高护士的临床综合能力。并不定期督查各项护理措施落实情况，督查结果纳入绩效考核。 2.各科室加强病区环境的管理，及时补充便民箱内的物品种类和数量，以能真正做到便民。及时完善服务公示的项目，满足患者的服务需求。 3. 责任护士加强工作责任心，评估患者和家属的教育接受能力，可采取多种形式，图文并茂，有针对性的做好包干病人的健康教育工作，注重健康教育后的效果评价，做到按需、耐心、反复教育。 4. 科室应有计划的加强培训学习，充分发挥高年资护士的作用，引领年轻护士共同学习关注专科疾病知识及操作规范的强化培训并组织考核，提高护士自身能
2018年4月份护理质量检查反馈表 1.本月按要求对全院各科室进行护理质量考评一次，各项护理质控指标合格率达到100%。详见下表： 2.检查存在问题：
分级护理质量： 产前区：22床（118249）使用硫酸镁前未检查膝反射，使用后未观察尿量。产后一区：39床（118226）未知晓责任护士及主管医生。 产后二区：705床（92875）床头护理级别及饮食种类与医嘱不一致。 2.危重患者： 产前区：提问1名护士妊娠期高血压患者的护理回答基本正确。 产后一区：61床（118079）停氧后输氧管未放置好掉落在地上。 产后二区：724床（98906）术后患者未使用床栏，未向患者宣教防跌倒知识。 3.消毒隔离质量： 产前区：医疗废物登记本未交接记录。 产房：治疗巾未更换；治疗车污物杯血迹多。 产后一区：托盘内使用的棉签、利器未及时分类处理。 产后二区：开启的消毒液未注明时间；开启的棉签过期未丢弃。 4.急救物品管理质量：
1.分级护理质量: 儿科一区：34床（95106）床头护理级别与医嘱不一致。 儿科二区：（107126）未知晓责任护士21床床单元凌乱。2.危重患者： 儿科一区：44床（82035）家属未知晓监护仪的使用注意事项。 儿科二区：提问护士患者八知道回答不全。 3.消毒隔离质量： 儿科一区：开启的棉签未注明时间；开启的无菌液扎有针头。儿科二区：开启的棉球未注明时间。 4.急救物品管理质量： 儿科一区：抢救室氧气装置管道接口未密封好。 儿科二区：未发现问题。
3.主要存在问题原因： 病区环境管理欠到位，床头柜物品摆放凌乱；病房走廊放置监护仪；冰箱质控员未每周质控；雾化药品未及时整理；治疗车、轮椅欠清洁。 分级护理制度执行欠到位，床头卡、一览表护理级别与医嘱不符；病人未知晓用氧、饮食、监护仪、药物注意事项；氧管管理欠到位；床单位护理欠到位。 护理文书书写规范落实不到位，住院患者首次评估单、坠床/跌倒风险护理评估单、深静脉血栓评估、输血记录单、危重患者风险评估表、健康教育单、导管滑脱风险评估表评估记录不全；护理记录单记录有涂改及记录不全，护理记录单提前记录；体温单项目记录漏项、提前记录。 消毒隔离制度落实欠到位，护士接液体未戴口罩；无菌物品打开未注明开启时间；医疗垃圾未及时处理并分类放置；医疗垃圾登记本未按要求及时交接并记录。 急救物品管理欠到位，急救药品交接登记本护士交接未选择项目、交班者提前签名；封条脱落。急救盒内＃气管导管过期。 给药质量与查对制度管理不到位，输液卡记录不全；高危药品未专盒专放、药柜欠清洁；用药目的告知不到位。危重患者管理欠到位，提问护士抢救仪器操作流程、专科应急预案回答不全。 健康教育质量：病人不知晓术后饮食种类、药物名称，不知晓主管医生、护士。 围手术期护理质量：术后患者不知晓术后康复锻炼方法。 优质护理服务质量：护士对优护目标、内涵、科室开展时间掌握不全。 母乳喂养管理质量：术后早接触、早吸吮落实不到位；护士对产后乳汁分泌不足原因、按需哺乳重要性回答不全；母乳喂养知识宣教不到位。 护理人本位查房落实有待于加强；护理台账未及时完善。 4.整改措施 各科室强调使用过的物品及时清洁整理归位放置，督促护士及时清洁治疗车、轮椅，保持清洁备用状态，保持病区环境整齐干净。 加强分级护理质量管理，责任护士动态调整床头、一览表护理级别与医嘱相一致；认真落实分级护理制度，及时巡视病房，氧管脱落及时处置，并做好专科知识宣教及指导。 月27日18:00进行全院业务培训：护理文书书写规范及质量控制，并反馈2017年护理文书及3月份护理夜查房护理文书检查存在问题并整改；各科强调护士规范填写护理评估单、护理记录单、体温单，填写后检查有无遗漏，有无签名，确保填写完整真实。 认真按消毒隔离质量考核标准落实各项工作，护士操作做好个人防护；做好垃圾分类，医疗垃圾交接及时记录；无菌物品开启应注明启用时间；各科落实专人管理，定期检查。 加强对急救物品的管理，认真填写急救药品交接登记本，并做好交接，检查封条完好。产房分管药品管理人员定期检查，保证急救盒内药品、物品在效期内。护长做好监督。 严格执行给药查对制度，配液及执行输液时认真核对并按要求签名，注明时间；告知病人用药的目的及注意事项；加强各区域的药品管理，药柜保持清洁，高危药品专盒专放。
病房护理质量检查内容集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
一、海南省护理质控标准： 1、正确确认患者身份 （1）所有患者佩戴腕带 （2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法 2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作 （1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序 （2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、 3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通 （1）护士知晓本专科常见危急值 （2）护士执行“危急值接获流程”正确 （3）危急值登记无漏项，信息记录完整 （4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录 （5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度） （6）口头医嘱执行正确 4、高危药物的安全管理和使用 （1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）（2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件） （3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求 （4）配置和使用药物时双人核对 5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者） （1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况 （2）手术交接记录单填写完整正确
6、降低医疗相关感染的风险 （1）护士知晓洗手指证 （2）手卫生设施、用品齐全 （3）适时洗手或手消毒 （4）洗手方法正确 7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险 （1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录 （2）高危患者每周有评估并记录 （3）病情变化随时有评估 （4）评估结果与患者病情相符 （5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识 （6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知 （7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录 （8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程 8、防范与减少患者压疮发生 （1）入院时有压疮风险评估并记录 （2）病情变化时随时评估并记录 （3）压疮风险评估正确 （4）压疮预防措施落实到位并有记录 （5）护士知晓压疮分期及处理方法 9、危重患者转运（含转科） （1）转运前有患者病情评估记录 （2）转运工具良好 （3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接
病房护理质量检查内容 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
一、海南省护理质控标准： 1、正确确认患者身份 （1）所有患者佩戴腕带 （2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法 2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作 （1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序 （2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、 3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通 （1）护士知晓本专科常见危急值 （2）护士执行“危急值接获流程”正确 （3）危急值登记无漏项，信息记录完整 （4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录 （5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度） （6）口头医嘱执行正确 4、高危药物的安全管理和使用 （1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）（2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件） （3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求 （4）配置和使用药物时双人核对 5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者） （1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况 （2）手术交接记录单填写完整正确
6、降低医疗相关感染的风险 （1）护士知晓洗手指证 （2）手卫生设施、用品齐全 （3）适时洗手或手消毒 （4）洗手方法正确 7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险 （1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录 （2）高危患者每周有评估并记录 （3）病情变化随时有评估 （4）评估结果与患者病情相符 （5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识 （6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知 （7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录 （8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程 8、防范与减少患者压疮发生 （1）入院时有压疮风险评估并记录 （2）病情变化时随时评估并记录 （3）压疮风险评估正确 （4）压疮预防措施落实到位并有记录 （5）护士知晓压疮分期及处理方法 9、危重患者转运（含转科） （1）转运前有患者病情评估记录 （2）转运工具良好 （3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
一、海南省护理质控标准： 1、正确确认患者身份 （1）所有患者佩戴腕带 （2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序 （2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、 3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通 （1）护士知晓本专科常见危急值 （2）护士执行“危急值接获流程”正确 （3）危急值登记无漏项，信息记录完整 （4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录 （5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度） （6）口头医嘱执行正确 4、高危药物的安全管理和使用 （1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致） （2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件） （3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求 （4）配置和使用药物时双人核对 5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者） （1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况 （2）手术交接记录单填写完整正确
6、降低医疗相关感染的风险 （1）护士知晓洗手指证 （2）手卫生设施、用品齐全 （3）适时洗手或手消毒 （4）洗手方法正确 7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险 （1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录 （2）高危患者每周有评估并记录 （3）病情变化随时有评估 （4）评估结果与患者病情相符 （5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识 （6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知 （7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录 （8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程 8、防范与减少患者压疮发生 （1）入院时有压疮风险评估并记录 （2）病情变化时随时评估并记录 （3）压疮风险评估正确 （4）压疮预防措施落实到位并有记录 （5）护士知晓压疮分期及处理方法 9、危重患者转运（含转科） （1）转运前有患者病情评估记录 （2）转运工具良好 （3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接
护理部在医院党政领导班子的领导和关心下，围绕“中医医院管理年考核评价”为工作目标，不断完善护理绩效考核细则，积极深化优质护理服务工作。 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 6、院、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，平时随机抽查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 8、加强全院护理质量监控工作，院质控组织每季召开质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，达到互相促进，共同提高的目的。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 10、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 12、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%； (2)特、一级护理合格率100%； (3)护理文件书写合格率100% (4)急救物品完好率100%
寒葱沟镇卫生院第季度 护理质量检查分析汇总情况 检查时间： 检查内容：护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查 检查者： 存在问题：1、护理文书：大小便及医嘱执行签名欠及时；术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；护理记录书写欠具体。 2、急救物品：个别科室登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；个别科室急救车内物品更换不及时。 3、基础护理：床单位欠整洁，物品摆放较凌乱；个别患者指甲未修剪；个别留置针及导尿管无标识；晨晚间护理落实欠到位。 4、护士素质：新近人员专业素质待加强；个别护理人员不熟悉护理核心制度；个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。 5、护理安全：微波炉无专人管理；个别病房无安全标示；输液卡抄写欠规范。 6、消毒隔离：器械清洗欠干净；个别科室一次性管道用后未及时毁形；个别科室垃圾混放。
7、优质护理：健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位。 8、满意度调查：儿科家属建议更换新被单，延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。 原因分析：1、病历书写意识仍待加强，科室环节质控力度不够。 2、基础护理未形成具体规范，相关护理措施未能有效落实到患者身上，主动宣教意识欠缺。 3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内，急救物品清点更换不及时。 4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固，个别护理人员专业素质待加强。 5、消毒隔离较意识薄弱，器械未按照规范化程序清洗。 6、优质护理相关制度措施欠全面，护理人员未能透彻理解优质护理的涵义，相关工作未能及时开展落到实处。 整改措施：1、科室继续加强病历书写督导力度，严格环节质量控制，提高病历书写水平。 2、护士长及时规范本科室各记录本的书写格式，并指定专人对急救物品进行及时的清理，完善登记。 3、基础护理不能依赖于家属，护士要不时走到床头对患者进行各项护理，逐步规范，形成长效机制。
二季度优质护理质量检查情况反馈 一、检查时间：2016年4月13日 二、检查人员：朱海燕、术、俊俊、许杏、周安、石露、 乐宁威、黄礼丽 四、存在问题： 1、血液肺病科、放疗科、肛肠科、儿科、脑病二科、肿瘤二科病房环境欠整洁。 2、儿科“服务项目公示栏”没有突出专科特色，肿瘤二科没有“服务项目公示栏”。 3、儿科、肿瘤一科、血液肺病科、肿瘤二科责任护士不清楚护士职
责。 4、骨三科、颈肩腰腿痛科、外一科责任护士管床超过8人。 5、部分科室存在责任护士对病人诊疗、护理信息掌握不全。 6、糖尿病科、脑病二科、外三科、骨伤科存在病人不晓责任护士。 五、原因分析： 1、大部分不整洁病房为住院时间较长的病人，行较多。 2、在分级护理标准上墙问题上不重视。 3、部分科室对优质护理质量管理重视不够，对责任护士管理欠严格。 4、少数科室因专科性质特点及现有条件局限难以达到优质护理要求。 5、医院护理队伍普遍年轻，对少数疾病治疗护理知识掌握不够。 6、少数责任护士服务意识不强。 六、整改措施： 1、现场指出不整洁、不规病房，责令马上整改，并要求护士长督查。 2、通知分级护理标准未上墙科室迅速整理资料上交宣传科。 3、护士长认真组织科室学习优质护理质量管理细则，强化护士优质护理意识。 4、护士长根据科室专科特点积极相应优质护理要求。 5、护士长要加强对责任护士进行专科护理及危急重病人紧急处理培训。 6、护士长要注重责任护士服务意识培养。 一、检查时间：2016年5月11日 二、检查人员：朱海燕、术、俊俊、许杏、周安、石露、 乐宁威、黄礼丽
四、存在问题： 1、少数科室病房管理制度落实不到位。 2、儿科、脾胃病科、血液肺病科、肿瘤二科责任护士分工欠妥。 3、部分科室存在责任护士对病人诊疗、护理信息掌握不全。颈肩腰腿痛科责任护士对病人诊疗相关信息不了解。 4、少数科室存在病人不晓责任护士。 五、原因分析： 1、部分科室护士长管理不严导致病房管理制度落实不到位。 2、科室对优质护理质量管理重视不够，对责任护士管理欠严格。 3、护士专科知识掌握不够，核心制度落实不到位。 4、少数责任护士服务意识有待加强。
护理质控检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2017.01.19接待病人是否热情接待病 人，将病人安置于 抢救室或重症病 房，做好病人及家 属的入院宣教。 存在问题：对病人及家属态度不 热情。 原因分析：护士相对少，导致工 作量大，使护士疲惫，缺少了对 病人及家属的热情。 加强护患沟通，护 士调整好心情，热 情对待。 整改措施实施后， 相对以前，提高了 病人及家属对护 士的满意度。继续 努力。 较之前有了很大 的提高。个别护士 得到家属的好评。 2017.01.19 病人安全是否能为昏迷病 人及时吸出口鼻 及气管内分泌物， 予以氧气吸入。 存在问题：未能及时为患者吸出 口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，为 能及时到达 安排专职护士管 理危重病人。 无论从质量还是 到达时间都有了 明显的提高，继续 努力，争取做到零 危险。 效果很好，提高了 护士的工作效率。 2017.01.19 七步洗手法是否能按照规范 的七步洗手法进 行洗手。 存在内容：未全部按照七步洗手 法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重 要性。 认真培训，提高护 士对洗手重要性 的觉悟。 护士能按照七步 洗手法规范洗手。 不定时抽查，能按 要求洗手。 2017.01.19 静脉输液是否能按照规范 的流程进行输液。 存在问题：个别不能按照规范的 流程进行排气，为将液体排到指 定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不 认真。 重新进行培训，加 强护士责任心，认 真工作。 有时还会出现不 规范动作，继续整 改，不定时抽查。 没有发现不规范 的经脉输液。 word版本整理分享
2017年护理质量管理持续改进计划 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，制订本计划。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 依法执业率100%（100分） 护理事故发生次数为零，严重差错每百张床位100% 临床教学管理合格率100%（90分合格） 护理核心制度知晓率100%（90分合格） 护理核心制度执行率100%（100分合格） 患者身份识别正确率100%（100分合格） 常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率100%（90分合格） 重点环节应急预案知晓率100%（90分合格） 围手术期措施落实执行率100%（100分合格） 正确执行医嘱核对程序合格率100%（100分合格） 用药正确率100%（100分合格） 输血操作合格率100%（100分合格） 护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率100%（90分合格） 护理安全（不良）事件报告率100%（100分合格） 护理安全（不良）事件分析率100%（100分合格） 急救车物品、毒麻药品及仪器设备管理合格率100%（100分合格） 治疗室药品管理合格率100%（95分合格） 高危药品、毒麻药品管理合格率100%（100分合格） 管道护理执行合格率100%（95分合格） 高危患者入院时压疮风险评估表100%（100分合格）
质控检查内容 一：正确确认患者身份 所有患者佩戴腕带使用两种方法识别患者（姓名、病历号、患者生日等，不用床号）：除以病人身份识别带上的住院号、姓名作为查对依据外，要求病人自行说出本人名字，经核对无误后方可执行。 配置和使用药物时双核对：输血、化疗、血交叉时要双人到床头核对 二：改进有效交流 护士知晓常见检验危急值: K+<2.5mmol/L或>6.0mmol/L（新生儿高值为>7.0mmol/L）、GLU<2.5mmol/L或>30.0mmol/L（新生儿除外）CREA>1000umol/L（限首次化验）、PT>40s、APTT>80s（血友病除外）、FIB<0.5g/L、HGB<50g/L（限首次化验）、PLT<20×109/L（限首次化验）、pH＜7.00或＞7.60、PO2＜50.0mmHg、PCO2＜20mmHg或＞80mmHg；血液、脑脊液微生物培养或镜检阳性结果时报告 护士执行“危急值接获流程”正确: 检验、辅助检查科室出现危急值，核对确认，立即电话通知临床科室----临床科室护士接听电话，复述危急值内容，核对无误后登记危急值接受—报告登记本（日期、床号、患者姓名、住院号、测定项目与结果，实验室报告人工号或电话、接电话具体时间、、签名栏），并报告自我工号)--- 接听电话护士立即将危机值报告相关医生，登记危急值接受—报告登记本（报告医生时间、医生姓名栏），有特殊情况在备注栏内注明----接听电话护士护理文书中记录危机值，告知责任护士-----加强病情观察，根据危机值严密观察相应症状，协助医生诊治及处理----做好交接班，继续观察病情直至危急值消除。 注：危急值登记无漏项，信息记录完整；危急值患者病情观察和处理有相应护理记录。 护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）： ①病人抢救时，严格按口头医嘱流程执行 ②值班医生急诊手术、病房二线医生尚未到位时；值班医师到其他科会诊时；值班医生正在操作时或抢救其他病人时，严格按口头医嘱流程执行。 ③门诊病人来病房就诊，突然病情发生变化给予处理，未办理入院无法下达电子医嘱，按门诊病人处理流程开具医嘱，接诊科室护士给予执行。 ④产科、急诊科的一些常规化验项目在医生开具医嘱之前，提前给予抽取血标本等。常规化验项目由科主任与护士长达成共识后以书面形式向医务科备案，医务科同意后按备案内容执行。 除以上4类情况以外，护士有权拒绝执行医师的其它口头医嘱，由此造成的不良后果由医师自己承担。三：改进高危药物使用安全 高危药物帐物相符（与药剂科备案数量、品规一致）；高危药品单独区域存放，每支（或每盒）有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有医院申报备案手续），高浓度电解质单独存放；贮存温度、避光符合药物要求；配置和使用药物时双人核对 四：确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者） 执行手术病人安全核查表 责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况 手术交接记录单填写完整正确 五：降低医疗相关感染的风险 手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≦5cfu/cm2。 护士知晓洗手时机： 1.直接接触每个患者前后 2.从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 3.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 4.穿脱隔离衣前后，摘手套后。 5.
季度优质护理质量检查情况反馈 一、检查时间：2016年4月13日 二、检查人员：朱海燕、刘术、陈俊俊、许杏、周安、石露、 乐宁威、黄礼丽 三、检查结果： 四、存在问题： 1、血液肺病科、放疗科、肛肠科、儿科、脑病二科、肿瘤二科病房环境欠整洁。 2、儿科“服务项目公示栏”没有突出专科特色，肿瘤二科没有“服务项目公示栏”。 3、儿科、肿瘤一科、血液肺病科、肿瘤二科责任护士不清楚护士职责。 4、骨三科、颈肩腰腿痛科、外一科责任护士管床超过8人。
5、部分科室存在责任护士对病人诊疗、护理信息掌握不全。 6、糖尿病科、脑病二科、外三科、骨伤科存在病人不晓责任护士。 五、原因分析： 1、大部分不整洁病房为住院时间较长的病人，行李较多。 2、在分级护理标准上墙问题上不重视。 3、部分科室对优质护理质量管理重视不够，对责任护士管理欠严格 4、少数科室因专科性质特点及现有条件局限难以达到优质护理要求。 5、医院护理队伍普遍年轻，对少数疾病治疗护理知识掌握不够。 6、少数责任护士服务意识不强。 六、整改措施： 1、现场指出不整洁、不规范病房，责令马上整改，并要求护士长督查。 2、通知分级护理标准未上墙科室迅速整理资料上交宣传科。 3、护士长认真组织科室学习优质护理质量管理细则，强化护士优质护理意识。 4、护士长根据科室专科特点积极相应优质护理要求。 5、护士长要加强对责任护士进行专科护理及危急重病人紧急处理培训。 6、护士长要注重责任护士服务意识培养。 一、检查时间：2016年5月11日 二、检查人员：朱海燕、刘术、陈俊俊、许杏、周安、石露、 乐宁威、黄礼丽 三、检查结果：
菏泽市立医院2015年急诊病房质量管理小组人员名单及职责 一、护理组织管理组、护理人力资源管理：每月检查四次，每周一次 组长：张玲 成员：李玉萍曹静王嘉 1、依据我院护理部制定的病房管理、护理安全质量标准进行检查。 2、检查项目包括：病房环境、服务质量、执行查对制度、转科交接、安全用药、腕带应用、压疮预防、防范坠床、危机值、输血制度。 3、病房管理、护理安全小组每月不定期对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。 4、对检查中存在的问题、薄弱环节登记，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行分析，提出改进措施，将结果反馈。 二、临床护理服务组：每月检查四次，每周一次 组长：张燕 成员：桑磊李凤丽唐楠 1、依据我院护理部制定的专科护理质量检查标准进行检查。 2、检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。 3、危重、急救分级护理管理小组每月不定期对专科护理质量进行全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、对检查中存在的问题、薄弱环节登记，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行分析，提出改进措施，将结果反馈。 三、护理文书书写组：每月检查四次，每周一次 组长：庞随香 成员：许莹范海宁王伟 1、依据我院护理部制定的护理文书、输血管理标准进行检查。 2、检查项目包括：体温单、医嘱单、护理记录单、病历管理、护士交班报告、
菏泽市立医院 取血单、输血观察单、输血袋处置登记表。 3、护理文书、输血管理小组每月不定期对护理文书书写质量进行全面的检查，并对上月检查的结果突出重点。 4、对检查中存在的问题、薄弱环节登记，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行分析，提出改进措施，将结果反馈。 四、病区管理：每月检查四次，每周一次 组长：刘桂英 成员：孙娜朱虹申迪 1、依据我院护理部制定的基础护理、护理服务健康教育质量检查标准进行检查。 2、检查项目包括：床单元管理、个人卫生、病人卧位、管道护理、、安全护理、终末消毒、仪容规范、语言行为规范、护理服务、患者投诉。 3、基础护理、护理服务质量检查小组每月不定期对基础护理质量进行全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、对检查中存在的问题、薄弱环节登记，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行分析，提出改进措施，将结果反馈。 五、消毒管理组：每月检查四次，每周一次 组长：赵桂荣 成员：朱敏王丹丹张福鹤 1、依据我院护理部制定的消毒隔离、冰箱管理质量检查标准进行检查。 2、检查项目包括：无菌原则、治疗室、消毒液、一次性物品、被服、多重耐药菌、使用中的医疗物品、医疗垃圾、冰箱的消毒、除霜、温度检测及日常维护记录表的规范填写。 3、消毒隔离、冰箱管理小组每月不定期对消毒隔离质量进行全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。 4、对检查中存在的问题、薄弱环节登记，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行分析，提出改进措施，将结果反馈。
精心整理第二季度护理部质量检查反馈分析 各单元4、5、6月份护理质量检查汇总表： 别护士对高危药品、特殊药品的使用处理不规范 注射室：1、输液滴速控制不正确；2、门诊护士对皮试病人的观察有欠缺；3、粉剂未充分溶解，针剂未抽尽 三）护理安全管理 病房：1、对新病人的坠床/跌倒评分过松；2、患者病情加重时，未对风险因素进行动态评估；3、个别护士发地高辛口服药时，未先观察脉搏；4、对病人外出时间、去向、返院时间不知 注射室：1、高龄输液病人无陪护安排在留观室、床栏未拉起；2、号码牌使用有欠缺
四）优质护理 病房：1、护士主动巡视有欠缺，有时还在护士站大声喧哗；2、未按规范带患者至床头；3、化验留取未告知方法、注意事项及放置点；4、对患者及家属提出的疑问未做好合理回答 注射室：1、护士缺少主动接瓶；2、对个别病人未及时提供帮助；3、与患者之间缺少沟通 五）制度、职责 病房：1、未按交接班制度进行交接；2、医嘱查对未及时签名；3、夜班护士责周程落实有欠缺；4、后夜班护士未戴护士帽，穿工作裤；5、责班对新病人入院环境及住院须知介绍有欠缺 注射室：1、抢救班未按要求到岗；2、个别护士对制度不了解，职责不清 2、护患比例不当，护士工作量大，护理质量不高；尤其门诊排班设置欠合理，缺少接药班 3、对保洁员工作缺少监督 4、科室制度、职责缺少反复教育 5、护士长经常顶班，对护士的日常护理工作质量督查疏忽 6、护士文化素质参差不齐，业务知识薄弱
整改措施： 1、各科室加强制度、职责的学习，班中督查、改进； 2、加强保洁员的管理，划分环境区域定期保洁、及时消毒 3、适当调整排班，尽量保证护士有充足的时间，以提高护理质量 4、要求各班护士上班时间认真做好本职工作，加强慎独精神 5、对夜班护士的管理需加强，对每位护士做到查岗检查，屡犯对象重点检查，必要时奖惩机制处理 6、护士长加强对科室日常管理及护理质量的日常督查工作 存在问题： 一）科室管理 病房：1、病室氧气管道积灰；2、病室卫生间有异味、洗脸盆有污垢；3、公共卫生间地面潮湿、开水房有剩菜剩饭；4、护士办公室窗台仍有杯子数只 注射室：1、输液室饮水机有污垢；2、肌注室治疗台面雾化吸入器排列不齐；3、输液室纸箩未及时清理 二）用药安全 病房：1、青霉素皮试缺结果和执行时间；2、临时静脉输液未签名；3、对使用胰岛素及降糖药患
护理质控检查记录文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
护理质控检查记录 外科：护理记录书写 （1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上 （2）护理记录书写有空格情况 （3）病情变化记录不全面 扣分情况：张萱1分，邱丽娇2分 儿科病房：护理病历 （1）内容较完整 （2）体温单栏内大便、小便未及时书写 扣分情况：于佳琦1分 内1科：护理病历书写 （1）无住院时间 （2）无诊断 （3）护理措施不详细 （4）患者病情描述记录不详细 （5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述扣分情况：王玉2分 骨科：护理病历书写 （1）患者一般护理记录单入院无体征记录 （2）书写格式不规范 （3）无病情诊断 （4）给予的护理措施不明显
扣分情况：王钰2分，刘彩云2分 内2科：护理病历书写 （1）住院患者无住院时间 （2）护理措施未体现描述 （3）无体温单诊断 （4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录 （5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上扣分情况：吕晓慧扣2分、孙巍扣2分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时 扣分情况：李想2分 院感方面存在问题 内1科：（1）酒精瓶日期已过期 （2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间 （3）碘伏瓶、水帛签缸标识 扣分情况：李晗3分 内2科：（1）肝表配置液无责任人标志 （2）配药注射器暴漏在外，已开封 （3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识 （4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9） 扣分情况：吕晓慧5分 儿科病房：（1）注射器未毁型处置 （2）试敏液无责任人及配置时间 （3）雾化治疗盘内注射器多，无标识