无创正压通气的临床应用

无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。

概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。

在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。

所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。

无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。

在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。

潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。

另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。

在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。

但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。

适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。

此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。

动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。

多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。

急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。

对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。

2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。

选择合适的接口是确保有效果的关键。

接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。

3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。

然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。

4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。

5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。

CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。

6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。

无创正压通气在急诊中的临床应用随着医疗技术的不断发展，无创正压通气在急诊中的应用也越来越广泛。

无创正压通气是通过面罩、鼻罩、口罩等方式，将气体送入患者的呼吸道以提供有效的通气支持。

它是一种有效并安全的呼吸支持方法，可快速缓解呼吸困难和缺氧症状，在急性心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等急诊病情中得到广泛应用。

无创正压通气在急诊中的优点1. 无创性：与传统的气管插管和机械通气相比，无创正压通气不需要插管，降低了插管相关感染等并发症的风险，减轻患者的痛苦和不适。

2. 唤醒患者：由于无创正压通气的应用方式不需要与患者割断自主呼吸，因此患者可以自由呼吸，有意识，可以对治疗过程进行感知和配合，提高了患者的主动性，提高了治疗的依从性。

3. 高效：无创正压通气能迅速改善呼吸困难，缓解患者症状，提高患者体氧饱和度，改善患者的病情，并减少重症监护室入住率，降低住院时间和医疗费用。

无创正压通气在急诊中的适应症1. 急性心力衰竭：心源性肺水肿是急性心力衰竭常见的呼吸道并发症。

无创正压通气压力水平比较低，性质柔和，具有快速通气解除肺水肿的优点。

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重：哮喘和慢性支气管炎急性发作时，患者易产生呼吸道痉挛和黏液增加，气体交换障碍，无创正压通气可重新打开肺部，缓解患者呼吸困难和缺氧现象。

3. 社区获得性肺炎：轻度或中度社区获得性肺炎可通过无创正压通气提供足够的氧气，改善患者的病情和氧合功能。

同时，配合抗生素治疗，可以有效缩短住院时间。

4. 中枢性呼吸衰竭：可通过无创正压通气以低水平引导进行有效的通气支持，以增加患者的通气和改善呼吸衰竭。

无创正压通气在急诊中的注意事项1. 对于患者的严重呼吸衰竭，无创正压通气并不能为患者提供充足的氧气，微创性气管插管等机械通气方式可能是更好的选择。

2. 应对患者心理反应，引导和协助患者在无创正压通气时呼吸协调及皮肤接触，关键是与患者保持充分的沟通，提高患者合作者态度，增加治疗效果。

无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用实用总结—：适应症和禁忌症：适应证:轻中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗辅助撤机(在单纯氧疗与有创通气之间提供治疗)。

应用指征应参考临床和血气指标：①神志清醒能自主清除气道分泌物，呼吸急促(频率>25次∕min辅助呼吸肌参与呼吸运动。

②血气指标:海平面室内空气动脉血氧分压(PaC)2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg o绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。

相对禁忌证:①意识障碍无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;②严重上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上气道梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩如面部创伤或畸形;⑧不配合。

相对禁忌证应用NPPV,需综合考虑权衡利弊后再做决策,否则增加NIPPV治疗失败或可能导致损伤风险。

二：无创通气模式：常用模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BIPAP)以及保证平均容量的压力支持(AVAPS)。

1 :CPAP:指整个呼吸周期中呼吸机持续给予同一水平正压支持,吸气时正压克服气道阻力减少呼吸肌做功;呼气时防止上气道及小气道过早陷闭增加有效通气量促进气道内C02排出并改善氧合。

同时CPAP产生胸腔正压减少回心血量(前负荷),对急性心源性K水肿综合效应是有益的,但对存在明显心排量降低者过高CPAP则可能有害。

2 :BIPAP:是时间切换-压力控制的机械通气模式,可分别调节吸气相气道正压(IPAP)和呼气相气道正压(EPAP),是CPAP扩展模式。

据吸呼相转换机制可分为自主呼吸⑸通气辅助模式、时间控制(T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。

①S模式：通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机，按预置的IPAP辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相按预置的EPAP通气。

无创正压通气的临床应用技巧无创正压通气是一种通过面罩或鼻罩进行的机械通气技术，适用于一些呼吸系统疾病患者，可以缓解呼吸困难及其它相关症状。

本文将从患者选择、面罩及压力等方面介绍无创正压通气的临床应用技巧。

患者选择无创正压通气适用于以下患者：•慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期；•心力衰竭；•肺水肿；•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）；•一些肺部感染或肺部手术后恢复期患者。

患者应具备一定的合作性和理解能力，能够配合医护人员的指示和相关训练。

选择合适的面罩选择合适的面罩能有效改善患者的舒适度和治疗效果。

常见的面罩类型有鼻罩、嘴鼻罩以及全面罩。

按照患者的需要和面部形态选择合适的面罩。

鼻罩适用于需要较高氧分压的患者。

嘴鼻罩适用于需要行吸痰或呕吐的患者。

全面罩适用于扁桃体增大、鼻塞或自主呼吸能力受损的患者。

在选择面罩时，还要注意其大小合适，紧密性良好，以避免气漏。

设定合适的正压值设定合适的正压值对无创正压通气的治疗效果有重要影响。

正压值包括呼气正压（EPAP）和吸气正压（IPAP）。

EPAP是在呼气时维持气道的正常通畅。

其初始值可设置在4-6cmH2O左右。

随着患者的舒适度和血氧饱和度的情况，可适当调整EPAP值。

IPAP是在吸气时增加气道内压力，使肺泡充气。

其初始值可设置在8-10cmH2O左右。

根据患者的需要和治疗效果，可适当调整IPAP值，但不宜超过20cmH2O。

需要注意的是，调整正压值时要逐步增加，以免患者出现不适和误吸。

适当加湿无创正压通气的面罩会导致口干、口臭等不适症状。

使用加湿器能够缓解这些症状，提高患者的舒适度。

加湿器应选用高效的电热加湿器，能够快速增加空气的湿度，减少气道刺激和感染的风险。

加湿器需要定期清洗和更换水，以避免滋生细菌。

监测患者的反应和指导使用无创正压通气后，对患者的反应进行监测和评估非常重要。

监测血氧饱和度、呼吸频率、呼吸深度、饮食进食量和出现的不适症状等。

一旦出现异常情况，应立即停用无创正压通气，并采取紧急措施。

无创正压通气临床应用概述机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。

机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件机械通气的目的1.改善通气：维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要2.改善换气：改善气体交换功能，维持有效的气体交换3.缓解呼吸肌疲劳：减少呼吸肌作功4.改善呼吸道分泌物引流5.肺内雾化吸入治疗6.预防性机械通气无创通气1.无创通气（Noninvasive ventilation, NIV）是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气2.NIV包括胸外负压通气，间歇腹部加压通气、摇动床，经面（鼻）罩正压通气等。

本次重点介绍经面（鼻）罩正压通气（NIPPV）3.70年代后期和80年代初期，经鼻面罩进行的正压通气技术应用于临床，近10余年的时间里，NIV在呼吸治疗领域得到了迅速普及和广泛应用4.现代BiPAP呼吸机——最适合无创性面罩通气，具有强大的漏气补偿功能和完善的自动跟踪技术经面罩机械通气的优点－无创性与气管插管有创通气比较：1.使用方便：易于实施和卸除、允许间歇使用、改善病人舒适感、减少镇静剂使用2.维持气道屏障和防御功能：保留有效咳嗽、讲话和吞咽、减少鼻肠饲管的需要、易于口腔护理3.避免有气管插管引起的阻力功，避免气管插管的并发症4.节约费用经面罩机械通气的缺点开始起作用的时间较长气体交换异常纠正较慢缺乏气道的径路和保护增加死腔胃肠胀气面罩漏气－眼刺激低氧痰引流差－不易深部分泌物吸引食物反流，可能误吸颜面皮肤损伤通气压力低部分病人幽闭恐怖，难以接受影响面罩通气的因素设备及技术因素面罩及固定方法呼吸机呼吸模式的选择通气参数的调节氧流量及浓度的调节非技术因素患者的选择经面罩机械通气的适应症1.外科手术前后●年龄超过70岁或肥胖患者术前通气适应，术后通气支持●上腹部或胸部手术而肺功能低下者2.COPD缓解期家庭治疗●有缺氧伴二氧化碳增加的COPD缓解期患者可面罩机械通气，家庭监护治疗3.神经肌肉疾患引起呼衰●外伤性高位截瘫●重症肌无力●格林巴利综合征4.脊柱畸形或胸膜腔、胸壁疾患引起的限制型通气功能障碍5.COPD和哮喘引起急性呼衰6.急性肺损伤或ARDS早期患者7.肺栓塞、心源性肺水肿所致的呼衰8.SAS的治疗9.各种呼衰无有创通气指征或拒绝有创通气者10.气管插管拔管后过渡（有创－无创序贯通气）面罩机械通气的禁忌症绝对禁忌症1.神志改变，非CO2潴留引起2.心跳呼吸骤停/自主呼吸微弱3.需插管保护气道（误吸、出血、频繁呕吐）4.合并其他器官功能障碍、血液动力学不稳定、消化道出血/穿孔5.面部创伤/术后/畸形6.病人极度不合作相对禁忌症1.气道分泌物多/排痰障碍2.严重感染3.严重低氧血症/严重酸中毒（PaO2＜45mmHg或PH ≤7.20）4.严重肥胖5.上气道固定的阻塞6.近期上腹部手术后（尤要严格胃肠减压者）NIPPV病人选择1.清醒和合作的病人：COPD和CO2麻醉病人除外，这些病人大多数在15~30min有效的NIPPV后可改善神志，中度烦躁病人仍可使用NIPPV，只有少数病人需要气管插管2.血液动力学稳定的病人3.低血压或致命性心律失常病人应避免NIPPV4.不需要气管插管保护气道或清除过多的分泌物5.神志迟钝、吞咽功能受损或上胃肠活动性出血应避免NIPPV6.无急性面部损伤7.有恰当的适合病人的面罩病人与通气机连接1.接口器：简便，死腔小，但要病人用力咬住。