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附件四川省医院评审现场评价工作手册（供受评医院使用）四川省卫生健康委员会医院评审委员会办公室年月目录评审材料清单 (1)办公场所及相关要求 (3)院长汇报会 (5)晨报会议 (7)质量管理追踪会 (8)现场检查反馈会 (10)受评医院现场评价“十不准” (11)现场评价日程安排 (13)根据四川省卫生健康委员会年下达的医院评审计划，医院，将于年月日- 月日期间，接受等次（二甲/三乙/三甲）（专科/综合）医院评审现场评价。
相关工作安排如下。
一、现场评价时间年月日- 月日。
二、食宿交通安排根据现场评价日程安排，参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》和现场评价相关纪律要求，由受评医院协助安排食宿，费用由省评审办承担。
（一）住宿安排参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》相关规定及标准，住宿安排如下。
宾馆名称：住宿标准:（二）用餐安排参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》相关规定及标准，用餐安排如下。
1.用餐地点早餐：午餐：晚餐：2.用餐标准早餐：元/人；午餐：元/人；晚餐：元/人。
（三）交通安排由受评医院协助安排车辆等交通工具。
三、联系人受评医院联络员姓名：联系方式：根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》有关规定，我院郑重承诺，在现场评价过程中，严格遵守医院评审相关规定及纪律要求，遵守“十不准”规定；所提供的评审材料真实可靠、无虚假内容;积极配合评审组完成现场评价工作。
若出现提供虚假资料、违反评审纪律等情况，相应后果由我院自行承担。
医院（盖章）院长（签字）年月日评审材料清单评审组进驻医院前，医院应准备相关评审材料以备查阅。
基础材料集中放置于评审组工作室，专项材料可部分集中放置于评审组工作室，也可放置于各有关职能部门办公室，以方便查阅为主。
所有材料均应当建立目录清单，可按照其在相关评审标准实施细则中对应的章节条款进行编号。
一、基础材料（一）医院发展规划；（二）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录；（三）医院建筑布局平面图，各栋业务建筑楼层分布或科室分布索引图；（四）医院组织结构图；（五）医院在岗职工花名册（包括科室、类别、学历、职称、职务）；（六）医院前一日住院病人一览表和当日手术安排表（含住院手术室和门诊手术室），两表需要每日更新；（七）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表；（八）近三年医疗业务统计报表、医疗质量与安全相关指标等；（九）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括卫生执法检查、医院管理与医疗质量检— 1 —查、专科评价、技术评估，地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织的检查评价等）；医疗三监管反馈问题及整改情况等。
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册(2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能)三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二)负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
(三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责(一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二)按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审.（三) 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场.三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义;掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
(四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
(五）着正装,佩带相应证件.准备手提电脑。
（六)不接受超标准食宿安排,工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
(七）未经允许,不得向外界泄露评审情况。
（八)使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉,学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级医院复核评审检查手册目录1、三级医院复核评审医疗评审检查手册 (2)2、三级医院复核评审医技组检验检查手册 (10)3、三级医院复核评审医技组输血检查手册 (12)4、三级医院复核评审医技组营养检查手册 (16)5、三级医院复核评审医技组病理检查手册 (20)6、三级医院复核评审医技组影像检查手册 (22)7、三级医院复核评审医技组药事检查手册 (27)8、三级医院复核评审院感组检查手册 (45)9、三级医院复核评审护理管理系统追踪 (57)三级医院复核评审医疗评审检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共5人检查，检查时间为2天。
（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。
二、时间安排：第一天：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤科、康复、中医、新生儿室；第二天：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉科；三、检查方法（一）门急诊：1、门诊（1）诊疗服务：开诊及时率、窗口人员仪容仪表、唱收唱发、挂牌上岗、持证上岗、导诊导检、志愿者服务、分诊与导诊情况、假日门诊和夜间门诊。
（2）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。
（3）诊疗质量：①抽查门诊病历20份。
（4）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。
传染病上报工作。
（5）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。
2、急诊（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三级医院评审院感组检查手册一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。
3、两人分工：甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。
乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。
二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBS、IS S、I MDRO、洗手正确率及依从性等）；4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容1、第三章患者安全第四节、执行手卫生规范2项2、第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。
四、检查方法1、临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
三级医院评审医技组检验检查手册一、临床检验组检查人员及安排1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。
主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。
检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
注:SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。
SOP的精髓，就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。
医院做SOP 的目的和意义，从根本目的来看，无非是为了提高管理运营能力，使企业获得更大的效益。
2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。
参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》,即我院的电子版内容，按《福建省2009年三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。
3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。
4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款四、检查方法参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》《福建省三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。
五、检查要求1、检查资料要求为卫生部2011新版标准颁布以后评审周期内的全部资料。
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
六、追踪检查内容和方法1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一。
抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查；提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表；是否常规开展室内质控；未参加室间质评项目的替代评估方案；开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）；项目开展的地点（实验室），重复开展情况；随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）；量值溯源相关仪器校准验证；相关仪器分析性能评估；方法学确认；结果可比性；收费是否符合要求；TATTAT公示；报告单格式；SOP试剂证书、出入库登记；相关仪器操作卡、标识；相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）；室间质评；室内质控；失控处理记录；2、危急值登记与报告在LIS系统获取危急值报告；查检验科危急值登记报告本；（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔；是否补发正式报告等）；查危急值报告制度和流程；与临床讨论及征求临床意见记录；现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度；追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）；七、备注：追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版新标准（即电子版内容）中的评审要点为准。
三级医院评审迎检注意事项及技巧
（迎检手册）
目录：
一、现场准备注意事项如下:
二、访谈准备
三、如何应对评审专家的文件审查
四、模拟案例考核的应对
五、通讯要求
六、其他事
七、做好现场整改
正文：
一、现场准备注意事项如下:
1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受
检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。
检查结束，科主任、护士长
至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。
尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无
关的私人物品。
选择相对适合的办公室或会议室集中放
置资料井将评审员带到资料存放处。
保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。
4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的
医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包
括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救。
医院迎评手册（检验版）二医院等级评审准备工作要点（一）、医院管理准备工作要点要点一：（4）医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，要点二：（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。
要点三：要点四：（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备的完整资料及记录。
要点五：（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。
（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。
（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。
（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。
（二）、医务准备工作要点(二)要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。
(三)诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。
要点二、组织管理：医院应有健全的科学管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专(兼)职人员负责。
(一)医疗质量管理1、建立健全院、科室质控小组、个人三级质控体系，制定质量管理方案，完善医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2)科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4)执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1—3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1—4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1—5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2)医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1—7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2—1、《质量与安全管理记录》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5)各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2—3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4)疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10)持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3)单病种质量控制的相关制度与工作流程4)单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2—5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6)变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8)临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2—6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3)科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值"危急值表6）科室“危急值”登记本7)职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4)非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2—8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6)职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—11、《统计指标》1)目录2)科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报)4）报表分析记录2—12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2)医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4)即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3—1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5)三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3—3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展(1）科室有明确的科研研究方向(2）有合理的科研人才梯队(3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5）本人对治疗期望值过高者（6)对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9)有医疗纠纷倾向的患者（10)高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5)演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三级医院评审医技组药事检查手册一、检查人员、时间及范围（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。
（二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。
二、时间安排与人员分工（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“四、检查方法”，甲、乙共同对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。
（二）第一天下午：2人分头检查。
1、甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。
2、乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。
（三）第二天全天：2人分头检查。
1、甲检查“（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。
2、乙检查“（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。
（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。
（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容（一）第三章患者安全第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
况对落实情况的追踪分析。
3、访谈内容：对护理工作计划、方案的知晓情况、护理工作实施的保障措施；例；2、2006年8月版《广东考核护护理部、随机调查2个护理单元；区在岗的护士的执业证复印件部主任、科护长、区护长三级护理管理人员各1名；2、访谈形式：面对2、访谈的形式：面对面交谈；3、访谈的内容：对2、查看护理部护士注册记录情况；3、护士排班表日国务院通过的《护理岗位的职责落实情况访视的方法：随治疗护理落实情况；（3）查看病区岗位职责检查与持续改进的记录.部分管人力资源的主任1名；随机选出1名护长和1名护士进行基本要点：对岗位职责知晓情况及工作流程。
日国务院通过的《护理档案资料，追踪该病人住。
4.访视程序与内容：(1)询问责任护士对病人情况掌握程度；(2)查理人员对本部门、本岗位的职责知晓情况及工作流程。
3.访谈形式：听汇报位职责;3.主管部门及科室的护理质量持续改进记流程，到病房查看病践，也包括健康教育社，2009.②2010员，其中护理管理人况及效果。
②电话料，现场查看护士基理技术、专科护理技南.第1版.广州：广东科技10名护体现基础护理与专科3.《护理人力资源资料汇编》4.护士岗位职责审核原始资料5.护士培训资料，包括《护理人员学习记层特质，又涵盖了深层的个性、价值观念，内驱力等方面的内容。
》2.《持续质量改进记员工的贡献包括客观绩效和付出的努力、时间、精力、些个人特质既包括知识、技护理人员辞职报表（科、对护理人员提供劳务和所作录）。
4.医院年度考核室职业防护记录身安全或健康的不安全环境、不安全设施和设备、不安全场所和不安》3.《中华人民共和国职业病防治法》4.《医疗废弃物管理。
3.医院人事档案4.科室5.护士方式：随机抽样1-2名护理人员；2.调查工具：问卷调查及技能考核社会保险）。
模拟；2.应急流程的掌握情况。
位（职业暴露的高风险科室）；2.访视程序：咨询、查看、执行情况；3.访视内容：记录、齐全；2.访谈对象：护理人员1-2名；调查方式：随机抽样调查内容：对《医护人员职业卫生防护制度》的认知及落实情生防护制度》2.《医护人员医疗保健服务规定》室）善医护工作过程中危程中的安全与健康的总称。
正阳骨科医院科室质量与安全管理工作记录本科室:年度：填表说明一、依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》制定本工作手册。
二、本工作手册供科室质量与安全管理成员检查、记录使用，检查结果需经科主任确认并签字。
三、各科室根据科室实际工作情况填写该手册中空缺项目，可并可根据本科室质量管理工作需要对本手册做增补、修改、完善，以体现本科室质量特色化管理。
四、本手册中涉及的质控工作所有填报内容各科室每月如实填写，下月15日之前打印留底，以便二级质控检查，电子版需上报医务科，若不按时上报，按未落实质控论处，并扣相关责任人的KPI。
本手册中不涉及但原质控工作需上报内容仍上报至相关对口管理部门。
五、各职能部门进行督导检查，并写出评议意见和改进建议。
2019年1月医务科目录XX科（X病区）质量与安全管理小组 (3)XX科（X病区）质量与安全管理小组组织架构及职责 (4)科室医疗质量与安全管理小组组织架构................................................... 错误!未定义书签。
科室质量与安全管理小组年度工作计划 (5)科室医疗工作完成情况统计表 (7)科室质量与安全管理小组自查评价标准（周质控） (8)XX科质量与安全管理小组月评析记录 (9)本季度科室指标具体分析 (11)一、重点病种管理 (11)二、重点手术管理 (12)三、单病种管理 (13)四、临床路径管理 (13)五、抗菌药物使用管理 (13)六、临床输血评估及输血效果评价制度........................................................... 错误!未定义书签。
七、附表 (14)附表一、危急值检查表 (14)附表二、医疗安全（不良）事件报告表 (18)附表三、非计划再手术上报表 (21)附表四重大疑难、特殊手术审批表 (24)附表五、住院时间超过30天的患者上报表 (26)附表六、多学科综合诊疗会诊申请表 (28)XX科（X病区）质量与安全管理小组职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；9、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种及临床路径质控实施办法，做好质控管理工作；8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录XX科（X病区）质量与安全管理小组组织架构及职责备注：科室根据本科情况进行分工、分组。
