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附件四川省医院评审现场评价工作手册（供受评医院使用）四川省卫生健康委员会医院评审委员会办公室年月目录评审材料清单 (1)办公场所及相关要求 (3)院长汇报会 (5)晨报会议 (7)质量管理追踪会 (8)现场检查反馈会 (10)受评医院现场评价“十不准” (11)现场评价日程安排 (13)根据四川省卫生健康委员会年下达的医院评审计划，医院，将于年月日- 月日期间，接受等次（二甲/三乙/三甲）（专科/综合）医院评审现场评价。
相关工作安排如下。
一、现场评价时间年月日- 月日。
二、食宿交通安排根据现场评价日程安排，参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》和现场评价相关纪律要求，由受评医院协助安排食宿，费用由省评审办承担。
（一）住宿安排参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》相关规定及标准，住宿安排如下。
宾馆名称：住宿标准:（二）用餐安排参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》相关规定及标准，用餐安排如下。
1.用餐地点早餐：午餐：晚餐：2.用餐标准早餐：元/人；午餐：元/人；晚餐：元/人。
（三）交通安排由受评医院协助安排车辆等交通工具。
三、联系人受评医院联络员姓名：联系方式：根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》有关规定，我院郑重承诺，在现场评价过程中，严格遵守医院评审相关规定及纪律要求，遵守“十不准”规定；所提供的评审材料真实可靠、无虚假内容;积极配合评审组完成现场评价工作。
若出现提供虚假资料、违反评审纪律等情况，相应后果由我院自行承担。
医院（盖章）院长（签字）年月日评审材料清单评审组进驻医院前，医院应准备相关评审材料以备查阅。
基础材料集中放置于评审组工作室，专项材料可部分集中放置于评审组工作室，也可放置于各有关职能部门办公室，以方便查阅为主。
所有材料均应当建立目录清单，可按照其在相关评审标准实施细则中对应的章节条款进行编号。
一、基础材料（一）医院发展规划；（二）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录；（三）医院建筑布局平面图，各栋业务建筑楼层分布或科室分布索引图；（四）医院组织结构图；（五）医院在岗职工花名册（包括科室、类别、学历、职称、职务）；（六）医院前一日住院病人一览表和当日手术安排表（含住院手术室和门诊手术室），两表需要每日更新；（七）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表；（八）近三年医疗业务统计报表、医疗质量与安全相关指标等；（九）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括卫生执法检查、医院管理与医疗质量检— 1 —查、专科评价、技术评估，地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织的检查评价等）；医疗三监管反馈问题及整改情况等。
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册(2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能)三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二)负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
(三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责(一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二)按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审.（三) 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场.三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义;掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
(四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
(五）着正装,佩带相应证件.准备手提电脑。
（六)不接受超标准食宿安排,工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
(七）未经允许,不得向外界泄露评审情况。
（八)使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉,学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级医院复核评审检查手册目录1、三级医院复核评审医疗评审检查手册 (2)2、三级医院复核评审医技组检验检查手册 (10)3、三级医院复核评审医技组输血检查手册 (12)4、三级医院复核评审医技组营养检查手册 (16)5、三级医院复核评审医技组病理检查手册 (20)6、三级医院复核评审医技组影像检查手册 (22)7、三级医院复核评审医技组药事检查手册 (27)8、三级医院复核评审院感组检查手册 (45)9、三级医院复核评审护理管理系统追踪 (57)三级医院复核评审医疗评审检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共5人检查，检查时间为2天。
（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。
二、时间安排：第一天：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤科、康复、中医、新生儿室；第二天：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉科；三、检查方法（一）门急诊：1、门诊（1）诊疗服务：开诊及时率、窗口人员仪容仪表、唱收唱发、挂牌上岗、持证上岗、导诊导检、志愿者服务、分诊与导诊情况、假日门诊和夜间门诊。
（2）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。
（3）诊疗质量：①抽查门诊病历20份。
（4）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。
传染病上报工作。
（5）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。
2、急诊（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三级医院评审院感组检查手册一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。
3、两人分工：甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。
乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。
二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBS、IS S、I MDRO、洗手正确率及依从性等）；4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容1、第三章患者安全第四节、执行手卫生规范2项2、第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。
四、检查方法1、临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
三级医院评审医技组检验检查手册一、临床检验组检查人员及安排1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。
主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。
检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
注:SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。
SOP的精髓，就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。
医院做SOP 的目的和意义，从根本目的来看，无非是为了提高管理运营能力，使企业获得更大的效益。
2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。
参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》,即我院的电子版内容，按《福建省2009年三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。
3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。
4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款四、检查方法参照《卫生部2011新版三甲医院评审标准》《福建省三甲综合医院评审标准实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。
五、检查要求1、检查资料要求为卫生部2011新版标准颁布以后评审周期内的全部资料。
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
六、追踪检查内容和方法1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一。
抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查；提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表；是否常规开展室内质控；未参加室间质评项目的替代评估方案；开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）；项目开展的地点（实验室），重复开展情况；随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）；量值溯源相关仪器校准验证；相关仪器分析性能评估；方法学确认；结果可比性；收费是否符合要求；TATTAT公示；报告单格式；SOP试剂证书、出入库登记；相关仪器操作卡、标识；相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）；室间质评；室内质控；失控处理记录；2、危急值登记与报告在LIS系统获取危急值报告；查检验科危急值登记报告本；（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔；是否补发正式报告等）；查危急值报告制度和流程；与临床讨论及征求临床意见记录；现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度；追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）；七、备注：追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版新标准（即电子版内容）中的评审要点为准。
