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江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布..............................................................................................................................１第一章医院功能与任务.............................................................................................................................................２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...........................................................................２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备..............................................................................３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务........................................................................６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (11)１－５临床教育、科研及成果推广 (12)第二章医院服务 (14)２－１门诊服务管理 (14)２－２预约诊疗服务 (17)２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理 (18)２－４基本医疗保障服务管理 (20)２－５医患合法权益 (21)２－６投诉与医疗纠纷管理 (23)２－７就诊环境管理 (25)第三章医疗技术应用及管理 (27)３－１依法依规开展医疗技术 (27)１３－２医疗技术临床应用管理 (28)３－３医疗技术水平和服务能力 (30)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (46)４－１质量与安全管理组织 (46)４－２医疗质量管理与持续改进 (48)４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进 (51)４－４住院诊疗管理与持续改进 (53)４－５手术治疗管理与持续改进 (60)４－６麻醉管理与持续改进 (68)４－７急诊管理与持续改进 (75)４－８重症医学科管理与持续改进 (81)４－９感染性疾病管理与持续改进 (83)４－１０中医管理与持续改进 (87)４－１１康复治疗管理与持续改进 (89)４－１２疼痛诊疗管理与持续改进 (92)４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选） (93)４－１４药事和药物使用管理与持续改进 (95)４－１５临床检验管理与持续改进 (107)４－１６病理管理与持续改进 (117)４－１７医学影像管理与持续改进 (126)４－１８输血管理与持续改进 (131)４－１９医院感染管理与持续改进 (138)２４－２０介入诊疗管理与持续改进 (146)４－２１血液净化管理与持续改进 (151)４－２２临床营养管理与持续改进 (156)４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选） (158)４－２４放射治疗管理与持续改进（可选） (162)４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
三级综合医院评审标准医院服务实施细则三级综合医院评审标准医院服务实施细则 2-1 预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2-1-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求：B 现场摹拟预约1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到 100%5 分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣 1 分；预约率每下降 10 个百分点扣0.5 分符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2- 1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告现场摹拟出诊检查5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：B 现场检查A 查看预约率1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作 5 分，未开展不得分 2-2 门诊流程管理 2-2-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：C 跟踪门诊患者就诊流程B 跟踪门诊患者就诊流程项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，匡助患者有效就诊2-2-2-1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
（精简版）三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范 (1)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育 (4)六、科研及其成果推广 (5)第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (6)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益 (8)七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 (10)一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (11)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (12)六、临床“危急值”报告制度 (12)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生 (13)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (13)十、患者参与医疗安全 (13)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织 (14)二、医疗质量管理与持续改进 (15)三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (17)五、住院诊疗管理与持续改进 (18)六、手术治疗管理与持续改进 (20)七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进 (22)九、重症医学科管理与持续改进 (24)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进 (26)十二、康复治疗管理与持续改进 (26)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（未开展） (28) 十五、药事和药物使用管理与持续改进 (29)十六、临床检验管理与持续改进 (31)十七、病理管理与持续改进 (33)十八、医学影像管理与持续改进 (34)十九、输血管理与持续改进 (35)二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进 (41)二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (42)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (43)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)二十七、病历（案）管理与持续改进 (45)第五章护理管理与质量持续改进 (47)一、确立护理管理组织体系 (47)二、护理人力资源管理 (47)三、临床护理质量管理与改进 (48)四、护理安全管理 (50)五、特殊护理单元质量管理与监测 (50)第六章医院管理 (52)一、依法执业 (52)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (53)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (54)四、人力资源管理 (54)五、信息与图书管理 (55)六、财务与价格管理 (56)七、医德医风管理 (57)八、后勤保障管理 (58)九、医学装备管理 (60)十、院务公开管理 (61)十一、医院社会评价 (62)第七章日常统计学评价 (62)第一节医院运行基本监测指标 (62)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (63)第三节单病种质量指标 (63)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (63)第五节合理用药监测指标 (64)第六节医院感染控制质量监测指标 (64)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织。
精品资料三级综合(zōn g hé)医院评审标准实施细则(版带释义........................................第一章坚持(jiānchí)医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划(guīhuà)和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院(yīyuàn)内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口(duìkǒu)协作等政府指令性任务四、应急(yìng jí)管理五、临床医学(lín chuánɡ yī xué)教育六、科研(kē yán)及其成果推广六、科研(kē yán)及其成果推广第二章医院(yīyuàn)服务一、预约(yùyuē)诊疗服务二、门诊流程(liúchéng)管理二、门诊(ménzhěn)流程管理三、急诊(jízhěn)绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程(liúchéng)管理五、基本医疗保障服务(fúwù)管理六、患者(huànzhě)的合法权益六、患者(huànzhě)的合法权益七、投诉(tóu sù)管理八、就诊环境(huánjìng)管理八、就诊环境(huánjìng)管理第三章患者(huànzhě)安全一、确立查对制度，识别患者(huànzhě)身份二、确立在特殊(tèshū)情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术(shǒushù)安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生健康委员会
•【公布日期】2023.10.17
•【字号】沪卫医〔2023〕91号
•【施行日期】2023.10.17
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准
实施细则（2023年版）》的通知
各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各三级医疗机构: 为进一步完善本市医院评审评价体系，合理配置医疗资源，加强医院管理，促进医院加强自身建设和管理、实现高质量发展，我委根据《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准(2022年版)〉及其实施细则的通知》(国卫医政发〔2022〕31号)要求，深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式，结合上海实际制定了《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》。
现印发给你们，请遵照执行。
《关于印发〈上海市三级综合医院评审标准（2018年版）〉的通知》(沪卫计医〔2018〕107号)及《关于印发本市三级妇产医院等三级专科医院评审标准（2019年版）的通知》（沪卫医〔2020〕9号）自本通知印发之日起废止。
原有相关规定与本通知不一致的，按照本通知执行。
上海市卫生健康委员会2023年10月17日。
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
三级综合医院评审标准实施细则核心条款第一章坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1 / 652 / 65四、应急管理3 / 654 / 655 / 65第二章医院服务三、急诊绿色通道管理6 / 657 / 65六、患者的合法权益8 / 659 / 65七、投诉管理10 / 6511 / 65第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份12 / 65三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误13 / 6514 / 6515 / 65六、临床“危急值”报告制度16 / 65九、妥善处理医疗安全（不良）事件17 / 6518 / 65第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理19 / 6520 / 65五、住院诊疗管理与持续改进21 / 65六、手术治疗管理与持续改进22 / 6523 / 6524 / 65七、麻醉管理与持续改进25 / 6526 / 65八、急诊管理与持续改进27 / 65九、重症医学科管理与持续改进28 / 6529 / 6530 / 6531 / 65十五、药事和药物使用管理与持续改进32 / 6533 / 6534 / 6535 / 6536 / 6537 / 6538 / 65十九、输血管理与持续改进39 / 6540 / 6541 / 6542 / 6543 / 6544 / 6545 / 65二十、医院感染管理与持续改进46 / 6547 / 6548 / 6549 / 6550 / 65。
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则一、综述本实施细则旨在规范三级甲等综合医疗机构评审标准的实施，确保医疗机构提供高质量的医疗服务。
依据国家相关法律法规和政策文件，结合医疗行业发展的最新趋势，对三级甲等综合医疗机构评审的各项指标和要求进行明确和详细的规定。
二、评审标准1. 医疗机构管理- 人员配备：医院应有合适的专业医疗人员配备，并按规定进行分类管理和培训。
- 设施设备：医院应具备先进、全面的医疗设施和设备，保证医疗服务质量和安全。
2. 医疗服务能力- 临床科室设置：医院应按照需要设置不同的临床科室，并提供全面的医疗服务。
- 医疗技术水平：医院应具备先进的医疗技术设备和专业人员，能够提供高水平的医疗技术支持。
3. 人员素质- 医务人员教育背景和职称：医院应注重医务人员的教育背景和职称要求，提供优质的医疗人才。
- 人文关怀：医务人员应具备良好的沟通能力和人文关怀，为患者提供全面的医疗服务。
4. 质量控制- 医疗质量管理：医院应有完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务质量和安全。
- 医疗风险防控：医院应建立有效的医疗风险防控机制，减少医疗事故和医疗纠纷。
5. 环境设施- 医疗环境：医院应提供干净、安全、舒适的医疗环境，满足患者的基本需求。
- 环保措施：医院应积极采取环境保护措施，减少对环境的负面影响。
三、评审流程1. 申报材料准备：医疗机构应按照评审要求准备相关申报材料。
2. 现场评审：评审机构将对医疗机构进行现场评审，包括设施、设备、人员素质等方面的检查。
3. 评审结果公示：评审机构将根据评审结果进行公示，并将评审报告提交相关部门备案。
4. 定期复评：医疗机构需按照要求定期接受复评，确保评审结果的有效性和可持续性。
四、评审结果根据评审结果，医疗机构将获得相应的评级和等级认定，作为外部评估和参考依据。
同时，评审机构将向医疗机构提供改进建议，促进医疗服务质量的提升和持续改进。
五、实施时间本实施细则自发布之日起生效。
三级综合医院评审细则一、综合医院概况1.1综合医院的名称、等级和类型；1.2综合医院的经营范围和服务项目；1.3综合医院的规模和床位数；1.4综合医院的机构设置和管理体制；1.5综合医院的人员构成和技术力量；1.6综合医院的质量管理体系和安全管理措施。
二、医疗服务的评估2.1临床科室的设置、规模和服务能力；2.2医生的执业情况和专业技术水平；2.3护理队伍的规模和培训情况；2.4医疗设备和仪器的齐全性和维护情况；2.5住院病人的护理质量和满意度；2.6病案管理的规范性和完整性；2.7医疗错误和不良事件的报告和处理情况；2.8患者随访和复诊的管理情况。
三、医疗质量与安全评估3.1综合医院的质量管理体系和相关政策和文件；3.2医院的医疗质量评估和改进措施；3.3医疗安全管理的措施和培训情况；3.4医院的感染控制和预防措施；3.5医疗事故的报告和处理情况；3.6医务人员的责任和纠错机制；3.7患者投诉和医疗纠纷的处理情况；3.8医院的灾害应对和紧急救援能力。
四、医疗技术与科研评估4.1医院的科研机构和科研团队；4.2医院的科研项目和成果；4.3医院的学术交流和培训情况；4.4医院的临床路径和诊疗指南；4.5医院的医学影像和化验检查的质量；4.6医院的医疗新技术的应用和推广；4.7医院的学术声誉和学术影响力。
五、管理与服务评估5.1综合医院的管理体系和决策层次；5.2医院的经济管理和物资采购情况；5.3医院的人员管理和薪酬制度；5.4医院的设施和环境的卫生清洁；5.5医院的服务态度和隐私保护；5.6医院的宣传和社会责任；5.7医院的医保和医药费用管理；5.8医院的患者满意度和投诉处理。
六、综合评估与报告6.1按照评审标准，综合医院进行评估和打分；6.2撰写评估报告，包括医院的优点和不足；6.3提出改进建议和目标；6.4定期进行回访和追踪评估。
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.25•【文号】卫办医管发[2011]148号•【施行日期】2011.11.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发〔2011〕148号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《细则（2011年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。
《细则（2011年版）》电子版请从卫生部网站下载。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：************传真：************电子邮箱：*****************附件：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（略）二〇一一年十一月二十五日。
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准实施细则为了提高三级综合医院的医疗质量和服务水平，保障患者的健康和安全，制定三级综合医院评审标准实施细则，以规范医院的管理和运营，促进医疗卫生事业的健康发展。
一、医院设施和设备。
1. 医院应具备完善的医疗设施和设备，包括手术室、检验室、放射科、急诊科等，设施设备应符合国家卫生部门的相关标准和规定。
2. 医院应定期对设施和设备进行维护和保养，并建立健全的设备管理制度，确保设备的正常运转和安全使用。
3. 医院应建立设备维修保养记录，定期进行设备检测和评估，及时更新设备，确保医疗设备的先进性和有效性。
二、医护人员配备和技术水平。
1. 医院应合理配置医生、护士、技师等医护人员，保证医护人员的数量和质量，确保医疗服务的顺畅进行。
2. 医院应加强医护人员的培训和考核，提升医护人员的专业水平和服务意识，确保医护人员能够胜任各自的工作岗位。
3. 医院应建立健全的医疗质量管理制度，加强对医护人员的绩效考核和监督管理，提高医护人员的责任意识和服务质量。
三、医疗服务质量。
1. 医院应建立完善的医疗服务流程和规范，包括就诊流程、诊疗流程、手术流程等，确保患者能够及时、方便、高效地接受医疗服务。
2. 医院应加强对医疗服务的监督和检查，建立投诉处理机制和医疗纠纷调解机制，保障患者的合法权益。
3. 医院应加强医疗质量管理和风险管理，建立医疗事故报告和处理制度，及时发现和处理医疗事故，保障患者的安全和利益。
四、医院管理和信息化建设。
1. 医院应建立健全的管理制度和管理流程，包括人事管理、财务管理、物资管理等，提高医院的管理效率和管理水平。
2. 医院应加强信息化建设，建立电子病历、医院信息管理系统等，提高医疗服务的信息化水平，提升医院的整体竞争力。
3. 医院应加强对医院管理的监督和评估，建立绩效考核和激励机制，激发医院管理人员的工作积极性和创造性。
综上所述，三级综合医院评审标准实施细则是对医院管理和服务质量的一项重要规范，医院应严格按照标准要求，不断完善医疗服务，提高医疗质量，为患者提供更加安全、便捷、高效的医疗服务。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%;二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%; 一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：l 评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；l 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；l 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；l 未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准（2011版）》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
2011年4月22 日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医管发〔2011 〕33号）】。
