1 上肢
一、 重点内容
上肢的体表标志、重要的动脉神经的体表投影、腋窝、三边孔和四边孔的构成以及其中的内容、臂丛及其分支、腋淋巴结、肩胛动脉网、肘窝的构成和内容、肘关节动脉网、腕管的构成和内容、手掌的层次
二、 难点内容
上肢的体表标志、重要的动脉和神经的体表投影、腋窝、肘窝的内容、腕管的内容
三、 试题解析
（一）单项选择题
１、在下列叙述中错误的有：
A. 头静脉在尺骨茎突之后起自手背静脉网
B. 贵要静脉起自手背静脉网
C. 肘正中静脉在肘关节附近连接头静脉和贵要静脉
D. 贵要静脉注入肱静脉
E. 头静脉注入腋静脉
［考核要点］上肢浅静脉的走行、起源和汇入
［常见错误］D
［错误解析］头静脉起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧上行，在肘窝经肘正中静脉与贵要静脉相吻合，后沿肱二头肌外侧上行，于三角肌和胸大肌之间，穿锁胸筋膜注入腋静脉。贵要静脉起自于手背静脉网的尺侧，在前臂尺侧上行，后沿肱二头肌内侧上行，至臂中部穿筋膜注入肱静脉。肘正中静脉在肘窝附近连接头静脉和贵要静脉。
［临床要点］头静脉是上肢最粗大的表浅静脉，收纳上肢大部的静脉血回流，在手术时要避免损伤，否则会造成出血以及静脉回流障碍
［正确答案］A
2、对上肢进行测量检查时的错误作法：
A. 利用解剖学标志
B. 利用骨性突起
C. 双侧对比检查
D. 仅对患侧检查记录
E. 仅检查记录一次
［考核要点］上肢的正确测量方法
［常见错误］C
［错误解析］本题易错选C。上肢的测量需要应用肩峰、鹰嘴、指尖等骨性体表标志，上肢的测量不需要重复，E是正确的。但是，测量结果需要进行对比，D是错误的。
[临床要点]上肢的测量时保持人体直立，双上肢自然下垂，上肢的长度是自肩峰到指尖，臂的长度是肩峰到鹰嘴，前臂的长度是自鹰嘴到桡骨茎突。而且测量时要进行两侧的对比，否则，测量结果会不准确。上肢的正确测量，在临床工作中，必须正确掌握，对判定上肢的畸形有着重要的意义。 2 ［临床要点］正确对上肢的长度进行测量，可以判断上肢的畸形，或者是生长发育状态
（一）腋窝的构成
1．顶由锁骨中1／3、第1肋和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相通。
2．底由浅入深为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。皮肤借纤维隔与腋筋膜相连。腋筋膜中央部较薄弱，且有皮神经、浅血管及淋巴管穿过而呈筛状，故名筛状筋膜。
3．四壁有前壁、外侧壁、内侧壁及后壁。前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。锁胸筋膜呈三角形，位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间。胸小肌下缘以下的筋膜，连于腋筋膜，称为腋悬韧 带。外侧壁由肱骨结节门沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩脚下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。由于肱三头肌长头穿过大圆肌和 肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肢后血管通过。
（二）腋窝的内容
1．腋动脉以胸小肌为标志分为3段。
（1）腋动脉第一段：从第1肋外侧缘至胸小肌上缘，在锁骨胸肌三角内。其前方有皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、锁骨下肌、锁胸筋膜，以及穿过该筋膜的头静脉、胸肩峰血管 及胸外侧神经等。后方有臂丛内侧束及胸长神经、前锯肌、第1肋间隙等。外侧为臂丛外侧束和后束。内侧有腋静脉以及腋动脉第1段发出的胸上动脉及伴行静脉。胸肩峰动脉自第1段发出，穿锁胸筋膜至胸大、小肌， 三角肌及肩峰。
（2）腋动脉第二段：位于胸小肌后方的胸肌三角内。其前方除皮肤、浅筋膜外，有胸大、小肌及其筋膜；后方为臂丛后束及肩胛下肌；外侧为臂丛外侧束；内侧有腋静脉及臂丛内 侧束。胸外侧动脉自第二段发出，与其伴行静脉于腋中线前方沿前锯肌下行，营养该肌；女性有分支至乳房。胸长神经于腋中线后方下行，支配前锯肌。
（3）腋动脉第三段：位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间。其末段位置表浅，仅被以皮肤及浅、深筋膜，是腋动脉最易剖露的部位。其前方有正中神经内侧很及旋肱前血管越过；后
方有桡神经、腋神经及旋肱后血管；外侧有正中神经、肌皮神经、肱二头肌短头和喙肱肌；内侧有尺神经和腋静脉。腋动脉第三段的主要分支肩胛下动脉和旋肱前、后动脉。肩胛下动脉 平肩胛下肌下缘发出，其分支为旋肩胛动脉和胸背动脉，后者与胸背神经伴行人背阔肌。旋肱后动脉先向后穿四边孔，然后与旋肱前动脉分别绕过肱骨外科颈的后方和前方，相互吻合并分布于三角肌和肩关节。
•境界与分区
•表面解剖
•肩部
•臂部
•肘部
•前臂部
•腕部
•手部第七章上肢第一节概述
一、境界与分区：前—以三角肌前缘上份至腋前襞下缘中点的连线与胸部分界。
后—以三角肌后缘上份至腋后襞下缘中点的连线与背部分界。
上—以锁骨上缘外1/3和肩峰至第7颈椎棘突的连线与颈部分界。
二、表面解剖：
（一）体表标志：肩峰、肩胛冈、锁骨、喙突、肱骨大结节；腋前、后襞。
肱二头肌、肱二头肌内侧沟、肱二头肌外侧沟、三角肌粗隆。
肱骨内、外上髁，桡骨头、尺骨鹰嘴、肱二头肌腱。
桡、尺骨茎突、尺骨头、桡骨背侧结节；腕横纹、腕远侧纹
中点；掌长肌腱、桡侧腕屈肌腱、尺侧腕屈肌腱；伸指肌腱掌横纹（鱼际纹、掌中纹、掌远纹）；鱼际、小鱼际、掌心。
解剖学“鼻烟壶”（二）对比关系•肩峰、肱骨大结节和喙突之间—等腰三角形。
•伸肘：肱骨内上髁、外上髁和鹰觜之间—一直线。
•屈肘：肱骨内上髁、外上髁和鹰觜之间—等腰三角形。
（三）上肢轴线与提携角：•上肢轴线：肱骨头中心—肱骨小头—尺骨头中心
•臂轴、前臂轴。
•提携角：臂轴和前臂轴在肘部相交形成向外的夹角，正常时165°～170°，其补角为10°～15º，称提携角。> 20°，
肘外翻；<0°～‐10°，肘内翻；0°～10°，直肘。（四）体表投影：上肢外展90°，掌心向上。
•腋动脉和肱动脉
•桡动脉和尺动脉
•正中神经
•尺神经
•
桡神经第二节肩部
一、境界和区分：
上界—为与颈部的分界线
下界—腋前、后襞下缘
分区—腋区、三角肌区、肩胛区
二、腋区：
位置—肩关节下方、臂上部与胸外侧壁上部之间。
上肢外展时，向上膨隆呈窝状，名“腋窝”。
腋窝的形状和构成：
四棱锥形，一顶、一底、四壁。顶—三角形，向上通颈根部。
前外—锁骨中1/3部，
内—第1肋外缘
后外—肩胛骨上缘
底—
皮肤
浅筋膜
腋筋膜（筛筋膜）
壁—
内侧壁：—前锯肌、
—上4个肋骨及
肋间隙外侧壁：
—肱骨结节间沟
—肱二头肌长、
短头
—
喙肱肌前壁：
—胸大、小肌
1 胸锁乳突肌区解剖
一．范围：
指被胸锁乳突肌覆盖的区域，上方自乳突下方至锁骨的胸骨端和胸骨柄。
二．结构解剖：
(一) 于胸锁乳突肌区下份进行斜角肌椎骨三角(椎动脉三角)的解剖，该三角的范围是：外侧为前斜角肌，内侧为颈长肌，三角的尖为第六颈椎横突前结节，基底为胸膜顶。在胸膜顶的前方有锁骨下动脉经过，构成三角的下界。
(二) 于颈静脉角处，在左侧找出胸导管，该管位于颈动脉鞘的深面，椎动脉的前方，自食管的后外侧向前外方向注入静脉角，或角的附近。
(三) 在右侧于颈内静脉与颈总动脉之间将迷走神经找出，并向下进至锁骨下动脉前方，向外牵拉神经干。用镊子剥出迷走神经的返神经绕锁骨下动脉下面、后面，在气管与食管之间向上穿咽下缩肌下缘至喉。在左侧向下追迷走神经，行于颈总动脉与锁骨下动脉之间，进入胸腔。左侧返神经于主动脉弓下缘动脉韧带后外侧分出(待胸部解剖)，该神经在颈部亦行于气管与食管之间。
(四) 观察颈部第三层筋膜，这并非腱膜而是较稠密的筋膜组织。于肩胛舌骨肌下腹以下将第三层筋膜切除，可见筋膜的深面是大量的脂肪组织，剔除脂肪组织时，注意在锁骨上窝处解剖出锁骨上淋巴结。将淋巴结与脂肪组织剔除后可见稠密而明显的椎前筋膜。透过推前筋膜可看到前斜角肌及行于该肌表面的膈神经。沿膈神经外侧纵切筋膜，暴露膈神经，它自外上方向内下方斜行于前斜角肌的前面，继续下行于胸廓内动脉根部外侧，进入胸腔，支配膈肌(待胸部解剖)
(五) 在前斜角肌内侧缘解剖锁骨下动脉第一段的分支。
1. 于颈内静脉根部上方切断该静脉(必要时用绳结扎断端，以免血管内液体外溢，妨碍解剖)，向上翻起颈内静脉。
2. 沿前斜角肌内侧解剖甲状颈干。它发出的甲状腺下动脉，向上在第六颈椎横突下方(约相当环状软骨水平)折向内，行于颈内静脉及颈总动脉后方，分布到甲状腺侧叶下端。在到达甲状腺前，留心观察动脉与返神经的分支相互交叉关系。肩胛上动脉自甲状颈干分出后，向外经前斜角肌前面，过锁骨后方至冈上窝(该动脉有时可起自锁骨下动脉第三段)。颈横动脉从甲状颈干分出后，向后外横过颈外侧三角，潜入肩胛提肌的深面，最后沿肩胛骨的脊柱缘下行。
