生育保险申请表

生育保险费用申报材料要求

注意事项：

1、生育保险申报应单独申报，不能与医疗保险合并申报。2、产前检查、生育住院费一次性报销，生育住院必须在当年报销，不能跨年度。

所需证件：

1、母亲的医疗保险证、身份证、户口页复印件

2、孩子出生证、独生子女证、户口页复印件。

3、《天津市生育保险其他住院登记表》

（一）产前检查费：

1、 门诊专用收据“社保报核联”；（加盖生育保险章）

2、 费用明细；（加盖生育保险章）

3、 相关检查报告。（加盖生育保险章）

（二）住院费用申报：

全额垫付住院费用所需材料：

1、住院专用收据“社保报核联” （加盖生育保险章）

2、住院费用清单（机打明细单）（盖生育保险章）

3、出院纪录、手术记录（顺产除外），加盖生育保险章和病案室专用章；

4、诊断证明（盖诊断证明章和生育保险章）

住院费用已经联网结算，所需材料：

1、出院纪录、手术记录（顺产除外），加盖生育保险章和病案室专用章；

2、诊断证明（盖诊断证明章和生育保险章）

（三）计划生育手术（含终止妊娠）门诊医疗费：

1、《医疗保险证》复印件

2、门诊专用收据“社报报核联”

3、费用机打明细

4、处方底联

5、相关检查报告

6、相关门诊病历

7、登字2号表“参报人留存联”

8、定点医院出具的计划生育手术证明（术后）

9、 单位证明加盖公章

备注：以上2、3、4、5、6、8项均须加盖生育保险章和计划生育章

申字 5 表

生育保险待遇申领表

女方姓名 例：李四 公民身份号码 31010119850101****

户籍地址 例：上海市黄浦区××路××弄××号 联系电话 例：58××××12 ××室

联系地址 例：上海市黄浦区××路××弄××号 邮政编码 例：20××01 ××室

男方姓名 例：张三 公民身份号码 31010119800101****

生育（生产或流产）日期：例： 2014 年 10 月 1 日

分娩： 例： √男 □女 □多胞胎： 男 女

待遇申报信息

分娩方式： □ 顺产 □ 难产 若分娩多胞胎的，请在

“多胞胎”前的“□”内

打“√”，并填写生育了

流产： □自然流产 □人工流产 几名男孩及女孩。

本次生育属于计划内生育，且提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，

愿承担由此引起的相应法律后果。

生育妇女本人办理的，由生

备注 育妇女本人签名；委托他人

办理的，由被委托人签名。

本人或被委托人签名：例：李四 填表日期：例：2014 年 10 月 20 日

注：请根据实际情况在表式相应内容前的“□”内打“√”。

上海市社会保险事业管理中心制

生育保险待遇申请表

申请日期:

年 月

日

申请单位名称（盖章） 单位编码

单位 开户银行 职工姓名

账号 身份证

号码

单位经办人 单位联

系电话

（一）生育医疗费用 （二）生育津贴（以下项目打勾）

分娩日期 顺产

医院名称 剖宫产

出生医学证号 助产术

生殖健康

服务证号 流产

胎儿数 引产

（三）计划生育手术费用

手术时间 手术名称

社保经办机构受理意见

业务经办人:

年 月 日

【注意】

一、本表一式两份。

二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。申领待遇时应提供下列材料:

1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；

2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；

3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；

4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；

5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；

6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；

7、社保部门要求提供的其他材料； 8、每月25日之后不再受理。

生育保险待遇申请表

参保职工姓名

身份证号码

联系电话（可多填）

代办人姓名

单位社保编号

享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选）

口未就业配偶信息 姓名

国籍

证件类型

证件号码

结婚日期

结婚证号

□生育情况 □顺产 □难产（含剖腹产、会阴HI度破裂）孕周 ________________

口吸引产、钳产、臀位牵引产 胎儿数 _______ 个

□计生手术情况 口流产时孕周 _______ （注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊

断为准）

口取环口放环 口输卵管结扎或复通 □输精管结扎或复通

口产前检查 就诊时间 _________________ 就诊医院 _____________________

分娩或施行计划生育手术时间

申请项目信息（同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选）

口生育保险医疗待遇 口生育津贴

□个人账户口单位账户（涂改无效） 账号

开户行（具体支行）

开户名

银行行号

单位/个人意见（必填）

□本单位己知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，未享受相关待遇，符合办理业务条件。

口个人己知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，未在其他地市参加医疗保险，未享受相关待遇，符合办理业务条件。

本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：

温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

□本人口代办人

签名（按捺指印）： 单位名称（盖章）： 填表日期：