十二指肠瘘

十二指肠瘘是一种严重并发症，它引起一系列全身和局部病理生理紊乱，处理上十分棘手。

至今病死率仍高达25%以上。

引起肠瘘最常见原因，医源性约占80%，其次是创伤，包括开放性和闭合性损伤约占10%，再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10% 。

十二指肠瘘分内瘘和外瘘，外瘘又可分为残端瘘和侧壁瘘，临床上常见的B-Ⅱ式胃切除术后十二指肠残端瘘尤为重要。

致病的有关因素有:
①十二指肠严重瘢痕使残端闭合不完善。

②十二指肠残端游离过长或缝合过密或结扎过紧而导致组织坏死。

③十二指肠床周围积留血凝块或炎性渗出物可诱发感染而影响愈合。

④输入袢急性梗阻引起十二指肠端爆裂。

⑤营养不良，低蛋白血症同样是影响残端愈合的重要因素。

十二指肠残端瘘属高位高流量肠瘘。

其早期阶段或急性期称十二指肠残端漏（duodenalstump leakage），又称缝线漏（sutrue line leaks 。

即当手术时十二指肠破裂处理不当，无论是因局部组织瘢痕水肿或缝合过紧过密都可引起缝线撕裂、割裂以致松脱，导致十二指肠内容渗漏。

具有高酶含量的渗漏液具有强腐蚀性，不断侵蚀和刺激缝合口，最终造成十二指肠残端裂开（dehiscence）。

这一从渗漏到裂开的演变，临床上表现为从局部到弥漫性腹膜炎的发展过程。

即开始为上腹痛、局部压痛和肌紧张，伴以发热和白细胞升高。

如果有引流管存在，液体可排向体外。

如无引流管留置，不断增加的潴留液体，可向周围扩散直至全腹，呈现为全腹肌板状强硬的弥漫性腹膜炎体征和中毒性
休克表现。

此时腹腔穿刺抽得混有胆汁的血性液体有助于诊断。

一旦确诊为十二指肠漏，应立即建立充分有效的引流，使急性的不能控制的弥漫性漏，变成一种可控制的局限性外瘘，至此时始称为十二指肠残端瘘（duodenal stump fistula）。

十二指肠漏通常发生在术后2～5天。

病人可有突发性上腹剧痛，高热及休克表现，偶见轻度黄疸。

这些是伴有输入袢梗阻类型的十二指肠残端爆裂的典型症状。

至于因缝合技术不当所致的缝线漏，发病过程可能较隐蔽，仅有中等程度疼痛和发热及白细胞升高。

B超和CT检查右上腹有包块和液性暗区。

经切口或引流不断流出含有胆汁的液体。

口服炭末或美蓝迅速出现在流出液中，均对诊断有利。

预防重于治疗鉴于十二指肠瘘治疗十分困难，如何预防其发生就显得更为重要。

如对择期手术病人，术前手术方案的周密设计，良好的术前准备和细致的手术操作等均不容忽视。

十二指肠残端不宜游离过长，以免影响愈合。

注意缝合技术，缝线不宜过密。

针距和边距以3mm为妥。

线结不宜过紧，以切缘靠扰为度，过紧会割裂组织引起渗漏和坏死。

不能满意闭合十二指肠残端时，暂时性插一导尿管行减压引流是可取的安全措施。

如系根治术，十二指肠床和残端周围应放置软胶管或卷烟引流，以防淋巴或血性渗液积留，感染而影响愈合。

但应注意引流管不得放在残端缝合口上，以免压迫和刺激创口而影响愈合。

随着对肠瘘病理生理学认识的深入和TPN的开展，国内黎介寿等已总结出一套肠瘘阶段性治疗的经验。

它的治疗原则包括:注意纠正内稳态平衡，加强营养治疗，严格控制感染，早期充分引流，加强瘘口处理及恰当地选择手术时
机。

这些治疗原则，不但对一般肠瘘治疗有指导意义，也适用于十二指肠瘘的治疗。

我们认为纠正内稳态失衡、控制感染、加强营养是全身治疗的重要基础，而充分引流和瘘口的处理是实现瘘口愈口的必要条件。

经过上述治疗措施，约80%病例瘘口得以自行愈合。

愈合时间一般在4～6周内，相当于阶段治疗的第一、二阶段。

重要的是在第一阶段早期10～15天内完成对十二指肠漏的控制，使弥漫性漏变成局限性外瘘。

在加强瘘口管理措施中除了消炎、负压引流外，甲氰咪胍减少胃酸分泌和氧化锌油膏保护皮肤在促进瘘口愈合上均有不可忽视的作用。

与低位瘘不同，十二指肠瘘属高位高流量肠瘘，内稳态失衡、营养维持、感染和瘘口处理都是极端困难的，加之全胃肠道外营养过久可产生的并发症等原因都不宜使治疗过程持之日久。

也就是说经过第一、二阶段积极治疗，十二指肠瘘尚未愈合，那就应该及时果断地采取手术治疗。

十二指肠瘘治疗的关键在于早期诊断，及时行十二指肠腔内减压及肠外引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡，根据肠瘘的三个不同阶段治疗，争取瘘自愈。

?1 早期诊断：对有右中上腹部损伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。

B超、CT 示腹膜后血肿、积气，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。

一旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应及时剖腹探查处理，不但可以减少肠瘘的发生，也可降低死亡率。

术中对十二指肠周围血肿，尤其有绿染、气肿者，应切开后
腹膜全程探查十二指肠。

文献报道伤后超过24h手术者，病死率为40％～50％，个别达65％。

本组均非早期病例，1例伤后4d转入我院行手术引流，术后死于感染性休克。

对胃十二指肠及胆道手术后出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热，全身感染中毒症状，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是腹腔引流见胆汁色肠液，应考虑十二指肠瘘。

此时，经口或引流管行水溶性造影剂造影，可明确诊断。

它还能了解瘘的部位、数目、路径、瘘口大小、肠道的连续性。

2 控制感染：目前感染是导致肠外瘘病人死亡的主要原因，占死亡病人的80％～90%。

因此控制感染是提高肠瘘病人生存率的关键。

感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。

手术应力求简单。

可采用导管式十二指肠造瘘术，将一蕈型管通过胃窦部或十二指肠残端、侧壁置入十二指肠腔，并以带蒂大网膜覆盖固定。

利用大网膜的吸收修复作用，吸收部分渗液，促进瘘愈合。

肠外及双下腹置双套管引流。

本组4例弥漫性瘘采用此术式。

其余9例局限性瘘，或经切口引流，或经原腹腔引流管引流，同时加强胃肠减压。

此外，还应加强全身抗感染治疗。

根据腹腔感染为混合感染的特点，选用二联强力抗生素。

如第三代头孢菌素或喹喏酮类药物联合抗厌氧菌药物（甲硝唑或替硝唑、克林霉素），此后根据脓液的培养和药敏加以调整。

瘘口周围皮肤可用氧化锌软膏涂抹加凡士林纱条围垒保护。

3 纠正内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制：十二指肠瘘早期大量消化液丢失及腹腔感染，造成严重的水电解质
和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低蛋白血症，常需补充1500～3000kcal以上的热量及各种营养素、水、电解质，通过中心静脉行TPN，不但可满足病人所需，改善病人的营养状况，而且可使病人的胃肠道分泌液量减少50％～70％，增加瘘的自愈率，也利于再次手术。

但使用中应注意非蛋白热卡、氮、胰岛素的配比等。

一般经过2～3ｄ内稳态失衡的纠正即开始TPN。

但长期TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠粘膜屏障损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，只要提供不低于总热量20％的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。

故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养。

可经从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入要素膳、牛奶、豆浆混合液等。

生长抑素及其类似物（奥曲肽）可明显减少肠瘘量，但多中心临床试验显示，其对瘘的自愈以及患者的住院时间与对照组相比无明显差异，而其严重并发症的发生率反而较高。

为此，对生长抑素及其类似物的使用目前多在营养支持1周后，且仅短期使用。

但是外源性营养物并不能解决病人的高代谢状态。

黎介寿等在此基础上给予重组人生长激素，显著提高了瘘自愈率，并且可达到早期快速自愈。

但国外对生长激素在重症监护病房使用的研究表明，病人的死亡率明显增加。

为此，目前在危重病人中并不推荐使用。

此外，还可将瘘液回输至远端肠道。

中后期对瘘道可采用堵塞的办法。

?4 确定性手术：经过早中期治疗，约10％～50％的瘘口可自愈。

本组治愈病例中有87?5％自愈。

对经过2～3个月的治疗，感染已控制，局部炎症水肿消退，营养状况良好，瘘口仍不愈合的病人，在行决定性手术解决瘘的机械原因后，采用单纯修补，再附加带蒂浆肌片贴敷修补术，大多数可获成功。

本组1例因是十二指肠球部瘘，故仅
行单纯修补治愈。

对少数十二指肠损伤严重，或合并胰腺损伤的病人，可采用幽门旷置术、十二指肠憩室化、空肠Roux－Y术、胰十二指肠切除术。

但这一治疗策略治疗期长，耗费大。

为缩短疗程，近年来对部分早期肠外瘘试行早期确定性手术，在围手术期加用生长激素，获得成功。

早期确定性手术有可能成为今后肠外瘘的早期治疗方法。