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腹部闭合性损伤的诊治体会李红梅腹部损伤是一种常见的严重外科急症，通常分为开放性和闭合性，主要为实质脏器破裂或空腔器官的穿破。
其特点为多发性、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。
作为一个外科医生，掌握好探查指针和时机、方法和步骤，以及遇到意外情况时，有正确的应变能力，是为一种最基本的训练。
本文通过12年临床经验及有关文献，总结学习心得和在平常工作中的体会。
一剖腹的指针和时机1、探查指征：①腹壁有明显压痛，肌紧张和反跳痛，腹膜刺激征；②腹内有游离气体和/或移动性浊音；③腹腔穿刺抽出脓性液体或不凝固血；④虽无上述情况，但全身情况渐趋恶化，但排除腹外损伤的腹部受伤者。
2、剖腹探查时机：①对已发生休克的内出血患者，应迅速补充血容量，维持氧的供应，维持酸碱及水电解质，经短期（2—3小时）抗休克后立即剖腹探查，若仍不能纠正休克，应边抗休克，边迅速剖腹止血；②对未发生休克的伤员，在观察中出现血压下降，患者全身情况渐趋恶化，也亦立即手术探查。
二切口的位置和大小1、凡是剖腹前能够确定损伤部位的，切口尽可能靠近受伤脏器，如疑为肝脾破裂者，可做上腹部的右或左旁正中切口为佳，如疑为肠损伤者，以中下腹部切口为佳，疑为胃损伤者，以上腹正中切口为佳。
2、外伤引起的腹部开放性损伤，一般不宜从创口进腹，因为腹内脏器的损伤部位不一定就在创口下面，而通过原创口进腹还会增加切口感染机会。
所以对于开放性损伤，剖腹切口仍应根据可能损伤的脏器而定。
3、切口的大小，一般宁愿偏大而不应太小，以便于彻底检查病变情况为原则，至少要求术中手能进入腹腔，眼能看得见病灶，必要时可延长切口或加做横切口使成T或L形，以增加暴露和便于操作。
三探查的顺序和处理的方法腹部损伤常累及多个器官，即同时导致实质脏器的破裂出血和空腔器官的穿破，且病灶可能不止一处，因此处理时应该区别缓急，先找到出血脏器进行止血，再做穿破器官的修补，寻找出血部位一般不困难，凡血块凝聚最多之处，通常即为破裂的位置，应先从该处进行检查，例如：左上腹血块较多者应先用右手探查脾脏有无破裂，再探查左肝和左肾，若腹腔右侧积血块较多，应先探查肝右叶的膈面和外侧，如发现腹膜后有血肿，应切开后腹膜依次探查肾脏、胰腺、十二指肠和肠系膜根部，一旦查明出血来源后，应根据解剖关系立即用指压此部位（如脾蒂、十二指肠韧带或肾门等），使暂时止血，然后采取相应的永久性止血措施，（如血管结扎、组织缝合或脏器切除等），惟肠系膜根部的大血管破裂时，一般必须考虑将断裂的血管缝合修补或做血管移植，否则将导致大段肠袢的非必要切除和不良后果，如果一时不能找到和控制出血部位情况又十分危急时，术者可以用手、拳或夹有大纱布块的海绵钳将腹主动脉压在脊柱上往往可以控制出血，并在快速输血的配合下使血压上升。
严重腹部闭合性损伤临床观察与护理腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中，下面是的一篇探究闭合性腹部损伤观察护理的，欢送阅读参考。
目的：总结严重腹部闭合性损伤病人的临床观察和护理措施。
方法：观察90例严重腹部闭合性损伤病人住院期间的病情变化及护理方法。
结果：经细致的观察护理，90例病人中84例治愈出院，2例好转出院，4例死亡，无严重并发症。
结论：严密观察病情和准确记录生命体征变化，早期明确诊断，积极有效的护理措施，是抢救严重腹部闭合性损伤病人成功的关键。
本组90例严重腹部闭合性损伤中，男75例，女15例，年龄12～50岁。
致伤原因为：车祸挤压伤，拳脚击伤，钝物撞击伤等。
入院距受伤时间25min至4h。
其中脾破裂36例，小肠破裂42例，肝破裂4例，膀胱破裂2例，肾挫伤6例。
本组合并伤15例，其中两个脏器损伤10例，三个以脏器损伤5例。
本组90例均开腹手术，紧急手术70例，抗休克同时手术15例，经观察1～3h病情加重而手术5例。
治愈84例，好转2例，好转者均因经济困难要求出院。
死亡4例，死亡原因为：多发复合伤2例，失血性休克1例，术后并多器官功能衰竭1例。
3.1 创伤失血性休克的观察护理3.1.1 早期发现休克的临床征象：休克是一种危急的综合征，可突然发生，也可逐渐出现。
发现患者头晕、心悸、眼花，提示已有内出血可能;相继出现面色苍白、出冷汗、口渴、烦躁、脉加速，表示休克将要发生;病情进一步开展便出现血压下降、脉搏细弱、心音低钝、尿量减少、表情冷淡、反响迟钝等严重出血性休克的表现。
护士要细心观察病情，进行动态比拟，作出初步判断。
并要及早采取相应的`措施，防止休克向重深程度开展，为手术创造条件。
一般情况下，最好待休克纠正后再沉着地进行手术，但是，在急救室抗休克治疗效果不明显时就必须立即手术[1]。
3.1.2 腹部情况观察：腹部闭合性损伤后，由于早期诊断困难，在对病人的处理中容易出现两种倾向，一是等到出现明显病症、体征再手术而贻误治疗;二是过分剖腹探查使阴性剖腹探查率增高[2]。
临床闭合性腹部创伤护理巡查病例分享、护理诊断、护理总结及临床护理有效病情观察案例导入患者胡某某，男，65岁，因“电动车撞伤后腹痛数小时”来急诊就诊。
查体患者神志清楚，痛苦貌，腹部压痛阳性。
患者腹部拍片检查结果示：左侧中上腹肠管积气、积液。
初步诊断为腹部损伤，暂禁食水，急诊留观，给予抗炎、解痉、镇痛、补液、对症支持治疗。
留观护理巡查护士巡视病房时，病人诉腹部不适，用药后无缓解，当班护士评估患者发现患者仍有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张样典型的腹膜刺激征症状表现。
为什么该患者的腹痛症状在用药后不仅没有缓解反而还有隐隐加重的趋势，这引起了重视和警觉，是否存在尚未被发现的腹部脏器损伤？此时通过测量生命体征，发现患者HR 143次/分，BP 90/53mmHg，提示已存在休克预警，情况非常危急。
护士立即通知外科医生，医生床边行腹腔穿刺抽出浑浊肠内容物样腹腔积液，完善腹部CT，显示“空肠远端及盆腔回肠壁增厚渗出，伴左侧隔下、左中下腹、盆腔游离气体”，结合病史考虑挫伤伴穿孔可能。
患者被紧急送往手术室，开腹探查见腹腔大量脓液，小肠多处挫伤，部分小肠全层破裂伴穿孔，行小肠部分切除+腹腔脓肿清除+肠粘连松解术，术后收入重症监护室行进一步治疗。
图2:腹腔穿刺抽出液体图3:腹部CT结果闭合型腹部损伤肠穿孔在闭合性腹部创伤中，肠道损伤的发生率仅次于肝脏和脾脏。
肠穿孔是指由各种原因导致的肠道管壁完整性破坏，肠内容物溢出进入腹膜腔的过程。
肠道损伤容易漏诊，肠道损伤漏诊或误诊率高达30% ～ 40% 。
肠道损伤漏诊和误诊会导致腹腔感染等严重并发症，腹腔感染是腹部创伤患者48h以后的主要死亡原因。
腹部创伤后，腹痛是主要的临床症状，腹膜刺激征是提示肠道损伤的一个重要体征。
腹膜刺激征有一定主观性，多人多次检查，相对单人检查，可提高其准确性，是肠道损伤重要的检查方法。
腹部X线片可以发现站立位腹部膈下游离气体，但无膈下游离气体并不能排除肠管损伤。
某男，52岁，因板车撞压致右足创伤、出血及右髂腰部疼痛8 h于2007年12月5日入住某医院骨科。
查体：神清，呼吸顺，腹平软，右足开放性损伤伴骨折，跖骨外露，右髂腰部及右下腹部皮肤部分区域青紫，左下肢皮肤多处浅表刮擦伤。
X线摄片示右足趾跖骨多处骨折及右髂骨粉碎性骨折（约4 cm×5 cm）。
入院后在腰麻下清创右足，以克氏针内固定。
入院第3天患者出现腹胀，腹部CT示肠腔大量积气，腹腔少量渗液，普外科会诊考虑不全性肠梗阻。
经插胃管、禁食、补液等处理后，肛门能排出大便。
第4天患者出现低热，体温38.5 ℃。
第7天出现间歇性高热，体温40.5 ℃，血常规检查示白细胞为13.8×109/L，中性粒细胞为90%，血压正常。
2007年12月13日约6:00突然出现昏迷，血压下降，心跳停止，即予以心肺复苏，呼吸机维持呼吸，收缩压40～50 mmHg，20:27抢救无效宣告死亡。
死后冰冻保存，第7天尸检。
尸长177 cm，发育、营养良好。
腹部明显膨隆，未见注射针孔及手术切口。
右髂腰部及右下腹部皮肤见出血斑，面积分别约21 cm×20 cm、9 cm ×5 cm。
左膝部、左小腿外侧及右小腿上部皮肤各见浅表刮擦伤，面积分别约4 cm×3 cm、10 cm×2 cm、22 cm×6 cm。
右足背见“Y”字形手术缝合口，三条边分别长约9 cm、4 cm、5 cm。
右足底前端见长约11 cm的手术缝合口。
左右手背皮肤可见治疗用注射针孔。
头颈部及胸部内脏器官检查均未见异常。
右髂腰部及右下腹部皮下、肌肉各层均可见片状出血。
腹腔内充满大量混有黄褐色粪便的液体，总量约1 650 ml，未见明显的积血；大网膜与小肠管壁黏连，散在的小片状区域因坏死而呈褐色；十二指肠、空肠、回肠等肠管高度扩张、胀气，肠腔内见较多的黄褐色已消化的食糜；右下腹距回盲部约30 cm处的回肠末端的后壁靠近后腹膜处，见一个直径约0.8 cm的破裂口，创口边缘不整齐，可见组织间桥，肠黏膜外翻，无明显出血，挤压肠管可见黄褐色肠内容物从中流出；破裂口处回肠肠袢与后腹膜黏连，肠系膜与肠壁黏连压迫肠管致肠腔狭窄，散在的小片状区域因坏死而呈褐色，该处腹膜后髂腰肌广泛性出血，面积约10 cm×8 cm。
腹部闭合性损伤的临床诊治分析目的：探讨腹部闭合性损伤的临床诊断与治疗措施。
方法：我科收治42例腹部闭合性损伤患者，对其临床资料进行回顾性分析。
结果：本组42例患者中最初保守治疗20例（其中4例保守失败转手术），最终26例行手术治疗，死亡2例。
结论：对腹部闭合性损伤临床症状轻的患者易漏诊误诊，病情危重的患者，手术复杂、处理难度大、并发症多，临床快速准确地判断病情，及早手术，术中合理选择术式，是提高治愈率、降低死亡率的关键。
标签：腹部闭合性损伤；诊断；治疗；腹部闭合性损伤是普外科常见的急腹症之一，多伴有腹内多脏器损伤，或者合并有腹部以外其他部位损伤，极易掩盖患者的临床表现及体征，使得该病的临床诊治更为复杂，极易出现漏诊、误诊现象，造成严重后果，甚至危及患者生命[1]。
腹部损伤分为开放性和闭合性，闭合性易受伤的脏器依次为脾、小肠、肝、肠系膜、胰腺、十二指肠[2]。
如果处理不当，往往危及患者的生命[3-4]。
我科于2014年2月～2015年10月共收治42例腹部闭合性損伤患者，具体分析报告如下。
1 临床资料1.1一般资料本组42例患者，男34例，女8例；年龄25～77岁，平均45.3岁；致伤原因：车祸伤、高处坠落伤、撞击伤、挤压伤；脏器损伤情况：脾破裂、肝破裂、肠破裂、肝脾破裂、腹壁挫伤。
合并颅脑损伤3例，胸部闭合性损伤4例。
1.2临床表现腹部闭合性损伤主要表现为腹膜炎和休克症状。
出血者休克表现重而腹膜炎体征轻，空腔脏器破裂者腹膜炎体征典型，十二指肠破裂和胰腺损伤虽然出血不多也往往出现休克表现。
1.3治疗⑴保守治疗：行禁食水、持续胃肠减压、止血、抗炎、抑酸、能量支持等治疗。
检测血常规、腹部彩超、CT等检查；⑵手术治疗：包括脾切除、脾修补、肝切除、肝修补、小肠切除吻合、小肠修补、结肠一期修补、结肠造瘘、肠系膜修补、胆肠吻合等。
2结果本组42例患者中经手术治疗、保守治疗40例康复出院，死亡2例，死于多脏器损伤、失血性休克。
