国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知

降低血管内导管相关血流感染发生率实施方案一、项目背景（一）按照国家卫生健康委办公厅印发的《2021年国家医疗质量安全改进目标》中目标九——降低血管内导管相关血流感染发生率。

其中重点改善中心静脉导管(CVC)及经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的相关血流感染问题。

（二）2021年国家卫生健康委医管局关于印发2021年质控工作改进目标的函中，护理专业的指标是“降低血管内导管相关血流感染发生率”，该指标应纳入各医疗机构的护理质控计划，成立管理小组，制定改进计划和方案，督促落实跟进。

（三）连续几年的《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国二级以上医院住院患者血管内导管相关血流感染发生率近年来改善幅度不大，需要采取综合措施予以干预，以保障医疗安全和患者权益。

二、指导思想根据国家卫生健康委办公厅关于印发《2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》及2021年版血管导管相关感染预防与控制指南，结合海南省护理质量控制中心相关工作要求，以患者为中心，以目标为导向，细化落实举措，做好数据信息的收集、分析、反馈，提高医疗护理质量安全管理的科学化精细化水平。

三、工作目标（一）重点改善中心静脉导管（CVC ）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的相关血流感染问题，各科室常态化每季度收集数据并上报护理部进行分析，不断改进医护人员操作、护理、患者管理等诸多专业和环节。

（二）重点科室要加强培训，及时更新知识点，不断提升血管内导管相关感染预防控制能力，提高护理专业人员静脉导管感染预防与控制知识和技能水平，理论考核合格率达90%，从而降低我院血管内导管相关血流感染发生率。

四、项目内容（一）定义：血管导管相关性血流感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48h内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（＞38 ℃）、寒颤或低血压等全身感染表现。

项目介绍：一、项目背景：静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在治疗某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。

但是，静脉输液治疗的不合理使用，不仅不能改善患者治疗效果，还存在更多安全隐患，增加不必要的医疗成本。

根据《国家药品不良反应监测年度报告（2019 年）》的数据，在 2019 年药品不良反应事件报告中——按照给药途径统计，注射给药占总不良反应报告的 62.8%，其中静脉注射给药占总注射给药不良反应报告的 92.5%。

可见，超过一半的不良反应报告来自静脉注射给药途径。

按剂型统计，注射剂占 63.3%，严重不良反应报告中注射剂占74.3%，以过敏反应或过敏样反应为主。

在所有注射剂的不良反应报告中，化学药品注射剂占 86.9%，排名前 3 位的药品类别是抗感染药、肿瘤用药，以及电解质、酸碱平衡、营养药；中药注射剂的不良反应报告占 9.1%，排名前 3 位的药品类别是理血剂、补益剂和开窍剂。

2019年，我国医疗输液使用量为 105 亿袋，相当于每人每年使用 7.5 袋输液，远高于国际上 2.5～3.3 袋（瓶）的平均水平。

另外，输液的质量标准、包装材料、注射剂的配伍、操作环境和过程等，也会影响静脉输液的疗效和安全性。

连续几年的《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国二级以上医院住院患者静脉输液治疗比例居高不下，需要采取综合措施予以干预，以维护医疗安全和患者权益。

降低住院患者静脉输液使用率包括降低住院患者静脉输液天数、药品种类、液体量等多个维度。

二、核心措施1、制定静脉输液治疗管理相关工作制度和机制。

2、优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型的合理供应。

3、研究确定并不断完善本院无需静脉输液治疗的病种清单，持续积累临床管理和实践证据。

4、强化静脉输液治疗药物不良反应发生的监测和预警机制，关注静脉输液治疗药物使用数量和强度等情况，并向临床及时反馈预警信息。

5、定期进行相关培训与再教育，促进医务人员科学选择给药方式，建立优化给药途径的激励约束机制。

先行先试打造降低输液率管理的“湘雅样本”中南大学湘雅医院自2016年开始针对临床静脉用药问题进行管理实践，形成了一系列具体做法 和实践经验，为医疗机构落实“降低住院患者静脉输液使用率”提供了参考样本。

文/龚志成近日，国家卫生健康委发布《关于印发2021年国 家医疗质量安全改进目标的通知》(以下简称《目标》），这是我国首次从国家层面提出年度国家医疗质量安 全改进目标，其中“降低住院患者静脉输液使用率”在 十大目标之列，同时七项核心策略的提出也是首次系 统地将静脉输液的质量安全管理落到实践层面。

《目标》要求研究确定并不断完善无需静脉输液 治疗的病种清单，持续积累临床管理和实践证据;强 化静脉输液治疗药物不良反应发生的监测和预警机 制，关注静脉输液治疗药物使用数量和强度等情况，并向临床及时反馈预警信息。

我国静脉输液使用率居高不下的症结静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在疾 病治疗和挽救患者方面具有不可替代的作用，但是长 期以来“全民输液”“吊瓶森林”报道屡见报端，我国静 脉输液使用率的居高不下成为临床诊疗领域较为突 出现象，综合来看，存在几个方面问题。

一是社会层面的认识误区长期存在。

国家卫生健康 委公布的数据显示，“十三五”时期居民健康素养水平由 10.25%上升至19.17%。

虽然健康促进工作取得了明显 成效，但是健康素养促进行动仍是一项长期的艰巨的任 务，在静脉输液的公众认识方面，“输液好得快”“输液预 防疾病”“输液增强免疫力”“儿童服药麻烦，不如输液方 便”四个主要的认识误区依旧存在，公众对于输液不良 反应了解甚少是静脉输液过度使用一个重要因素。

二是技术层面存在固有的风险。

静脉输液相对于口 服和肌肉注射，其面临技术性风险是客观存在的，例如 输液导致的不溶性微粒进入血液循环是引起不良反应 (肉芽肿、肺栓塞等)的重要因素，据国家药物不良反应监测中心统计，每年我国有250万人因药物不良反应住院，约有19.2万人因药物伤害失去生命;而在近5年的药品不良反应事件报告中，静脉给药占比保持在60%左右。

提高STEMI再灌注治疗率的实施方案为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔2021〕76号）精神，进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，结合我院实际，制定了“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率”的实施方案。

一、改进目标急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率不低于75%。

二、专项工作小组组长∶副组长∶组员∶胸痛中心全体医务人员工作秘书∶
工作职责∶1、组织协调院内急性 STEMI 患者急救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训。

2、保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。

3、建立急性 STEMI 患者再灌注治疗率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。

三、改进措施1、建立由心内科、急诊科、导管室、检验、影像等相关科室组成的急性STEMI患者再灌注治疗技术团队，并由医务科牵头。

充分调动相关管理人员和医务人员积极性，实现多部门多学科协同联动，共同推进目标实施和持续改进工作。

2、优化院内流程和资源配置，避免由于流程复杂或人员设备缺乏，导致治疗延误或治疗缺失。

3、加强各核心科室STEMI诊疗规范的培训指导管理，培训后进行考核。

进行院内再灌注治疗规范化培训，提高急性STEMI的早期诊断能力、再灌注策略适应证及禁忌证判断能力。

确保急性STEMI急救诊疗方案顺利实施。

4、加强区域协调机制的建立，使首诊于不具备再灌注治疗能力医疗机构的患者能够及时、快速转诊到我院后得到再灌注治疗。

5、溶栓具有“快速、简便、经济、易操作”等特点，仍然是再灌注治疗的重要方法，应该积极推进规范的溶栓治疗。

制定《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓方案》，并针对核心科室进行培训考核。

6、开展院前溶栓，避免因转运延误血管的开通，造成再灌注率下降。

运用《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表》快速筛查适应症及禁忌症，便于院前溶栓的开展。

降低阴道分娩并发症管理制度1.0 定义：阴道分娩并发症是指阴道分娩过程中发生的疾病或症状。

2.0 实施目标：旨在持续降低可预防的阴道分娩并发症，尤其严重并发症的发生风险，进一步提升医疗质量、保障母婴生命安全和促进自然分娩。

3.0 制定依据：参照《国家医疗服务与质量安全报告》、《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全目标的通知（国卫办医函（2021）76号））》、国家产科专业医疗质量控制中心2021年《降低阴道分娩并发症发生率专项行动指导意见》，结合我院产科实际情况而制定。

4.0 数据采集方法：在国家质控监测数据中，阴道分娩并发症的诊断和编码主要使用国际疾病分类第10次修订版（International Classification of Diseases- 10th Revision，ICD-10）编码。

依据ICD编码每月科室专人负责数据采集，病案室专人验证。

5.0 具体措施5.1 科室成立专项工作小组，对本科阴道分娩并发症现状进行梳理，明确管理目标。

定期对并发症发生率进行原因分析，利用PDCA等质量管理工具进行改进。

5.2强化围产教育。

以孕妇学校、产科门诊为平台，提供多种形式的围产期教育和咨询，提高孕妇自我管理能力。

5.3 加强高危孕妇孕期管理和风险管筛查。

包括孕妇体重监测和管理，贫血、妊娠期糖尿病和子娴前期等疾病的预防早期识别和管理。

5.4 对产前筛查存在高危因素的孕妇制定相应的助产方案，强化风险预防。

5.5 加强产程管理。

及时发现异常并处理。

5.6 建立产房早期预警系统。

识别产妇产程中出现的异常生命体征、危急值、意识状态、尿量、胎心音等，及时处理和干预。

建立妊娠期高血压、妊娠期糖糖尿病、疤痕子宫阴道试产、产后出血等预警指标。

5.7 制定产妇危重症应急处理预案，并定期组织医护演练。

5.8 加强分娩安全核查，对产妇（和新生儿）身份、高危因素、关键治疗、处理措施等进行双人核查，以保障产妇和新生儿安全。

2021-2023 年国家医疗质量安全改进目标随着医疗技术的迅速发展和人口老龄化趋势的加剧，医疗质量和安全成为了社会各界广泛关注的焦点。

为了保障人民的健康权益，我国国家卫生健康委员会制定了2021-2023年国家医疗质量安全改进目标，旨在提高医疗质量和安全水平，保护人民群众的生命安全和身体健康。

具体目标如下：1.建立健全医疗质量安全监测体系：加强对医疗质量安全的监测和评估，完善医疗质量安全信息收集和分析体系，及时发现和解决医疗质量安全问题，提高危急病情的救治效果。

2.提升医疗机构管理水平：加强对医疗机构的监管和评估，推动医疗机构建立和完善内部管理制度，加强医疗安全风险管理，提高医疗质量和安全水平。

同时，鼓励医疗机构开展内部质量控制和风险防范培训，提高医务人员的职业素养和技能水平。

3.加强医务人员培训和质量管理：加大对医务人员的培训力度，提高他们的专业知识和技能水平，增强对医疗质量和安全的认识和意识。

同时，引导医务人员主动参与医疗质量改进活动，推动临床路径、信息化等先进管理模式的应用，提高医疗服务的效率和质量。

4.加强医疗设备质量和安全管理：加强对医疗设备的质量监管，推动医疗设备的标准化和信息化。

加强对医疗设备的维修、保养和更新工作，确保医疗设备的正常运行和安全使用，提高医疗质量和安全水平。

5.加强药品质量和安全管理：加强对药品生产、流通和使用环节的监管，严把质量关。

加强对医院临床用药的指导和监督，推广合理用药和药物治疗指南，减少药物不良反应和药物相互作用的发生，提高药物治疗效果和安全性。

6.推动医疗信息化建设：加快推进医疗信息化建设，建立和完善电子病历、电子处方、电子监控等信息化系统。

加强医疗信息的共享和交流，提高医疗服务的连续性和协同性，减少医疗差错和不必要的重复检查，提高医疗质量和安全水平。

7.提升患者安全意识和参与度：加强患者的安全教育和宣传，提高他们对医疗质量和安全的认知和意识。

鼓励患者主动参与医疗过程，提高其自我保护能力，减少患者的医疗风险和损伤，提高医疗质量和安全水平。

福建省卫生健康委员会关于进一步加强病案质量控制管理工作的通知（2021）各设区市卫健委、平潭综合实验区社会事业局，委直属各医疗单位，福建医科大学、中医药大学各附属医院：为加强住院病案首页质量管理，进一步提高主要诊断编码正确率，保障公立医院绩效考核、DRG付费改革试点、三级医院评审等工作的顺利推进，根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔2021〕76号）《国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》（国卫办医函〔2021〕28号）等文件要求，现就进一步做好病案质量控制管理工作有关要求通知：一、统一疾病与手术操作编码。

根据2019、2020年二三级公立医院绩效考核数据有关工作要求，为实现全省医疗机构手术操作编码的规范统一，从2021年7月1日起，全省各级各类医疗卫生机构填报住院病案首页应统一使用《手术操作分类代码国家临床版3.0》。

疾病编码按照《福建省卫生健康委员会关于统一全省疾病编码和手术操作编码的通知》（闽卫医政函〔2019〕223号）要求，继续使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》。

手术和疾病编码可登陆福建省卫生健康委员会官网--医政处--医政管理栏目下载。

二、制定病案首页填报技术参考指南。

为进一步提高病案首页填报质量，委托省病案质控中心按照《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）、《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准（2020年版）》等要求，制定福建省病案首页填报技术参考指南。

三、建立哨点医院监测制度。

选定福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院4家医院为省级哨点监测医院，各设区市应确定市级哨点监测医院2家（其中：设区市病案质控中心挂靠单位和二级医院各1家），名单应报送省病案质控中心备案。

2021年质控工作改进指标（实用版）目录1.2021 年质控工作改进目标的背景和意义2.2021 年质控工作的主要内容和重点3.2021 年质控工作的实施情况和成效4.2021 年质控工作的持续改进和展望正文2021 年质控工作改进目标的背景和意义随着医疗质量和安全管理的不断加强，质控工作在医疗行业中扮演着越来越重要的角色。

2021 年，国家卫生健康委办公厅发布了《2021 年国家医疗质量安全改进目标》，旨在指导医疗机构以目标为导向，科学精准地开展医疗质量安全改进工作。

2021 年质控工作的主要内容和重点2021 年质控工作的主要内容和重点包括以下几个方面：1.病区质控：加强对病区的管理，提高病区的医疗质量安全水平。

主要包括检查说明、指标计算公式等。

2.儿科专业质控：降低川崎病患儿心脏事件发生率及川崎病相关死亡率。

川崎病是一种病因不明、以全身非特异性血管炎为主要病理特征的疾病，主要发生于儿童期，可能导致严重心脏事件甚至死亡。

3.眼科专业质控：加强眼科医疗质量安全管理，持续提升眼科医疗质量安全水平。

2021 年质控工作的实施情况和成效在 2021 年质控工作的实施过程中，各地积极贯彻落实，取得了明显成效。

这些成效主要体现在以下几个方面：1.引导工作方向：通过制定明确的质控目标，指导医疗机构科学精准地开展医疗质量安全改进工作。

2.激发行业内生动力：通过持续改进医疗质量安全，提高医疗机构的核心竞争力，激发行业内生动力。

3.实现医疗质量安全改进：在质控目标的指导下，医疗机构不断提高医疗质量安全水平，降低医疗安全风险。

2021 年质控工作的持续改进和展望2021 年质控工作取得了明显成效，但仍然需要持续改进。

在未来的医疗质量安全管理中，应注重以下几个方面：1.加强宣贯培训：通过培训和宣传，提高医疗机构和医务人员对医疗质量安全的认识和重视程度。

2.优化改进工作策略：根据质控目标的实施情况，不断调整和优化改进工作策略，提高医疗质量安全水平。

项目名称提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率牵头部门医务科参与部门肿瘤内科、普外科、乳腺-甲状腺外科、影像科、信息科、超声科、病理科、病案室以及各相关临床科室活动时间2021年04月至2021年12月项目参加人监测指标肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率指标定义肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估的病例数占同期收治的肿瘤住院患者病例数的比例。

数据来源2021年01月至2021年03月医院收治的肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等5种重点癌种肿瘤住院患者情况计算公式监控范围本院所有住院的肿瘤患者现况数值40.7%预期目标75%活动效果2021年04月至2021年12月肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率为68.8%，其中7月、10月、12月达到预期目标。

一、项目背景（一）医疗机构诊疗水平参差不齐，质控管理有待加强恶性肿瘤由于致病因素复杂，难以有效预防，已经成为严重威胁人类健康的重大疾病之一。

国家癌症中心最新数据显示，我国恶性肿瘤发病人数和死亡人数仍处于上升趋势。

2015年，我国新发恶性肿瘤病例约392.9万例，发病率为285.83/10万，排名前五位的恶性肿瘤依次是肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和女性乳腺癌。

2015年，我国恶性肿瘤死亡病例约233.8万例，死亡率为170.05/10万，排名前五位的恶性肿瘤依次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。

截至2019年年底，我国共有150家肿瘤专科医院，卫生技术人员8.18万人，其中医师2.53万人，注册护士4.26万人；同时，有2000余家二级以上医院设有肿瘤科，肿瘤科床位数约24.1万张，占医院总床位数的3.52%。

从近三年的数据来看，肿瘤专科医院卫生技术人员数量以及肿瘤科床位数量增长仍较为缓慢，肿瘤科床位数量占医院床位比例有所下降。

当前，我国恶性肿瘤诊疗存在的问题包括：不同地区医疗机构肿瘤诊疗技术水平参差不齐，同质化和规范化水平有待提高；部分医疗机构肿瘤诊疗质控管理工作不到位，未完善相关医疗质量管理制度，未能定期开展诊疗规范、指南的学习培训和肿瘤诊疗相关医疗质量检查等；部分医疗机构医务人员存在未充分合理参照最新诊疗规范、指南开展肿瘤诊疗工作，治疗前检查不完善，药物选择不当或过度治疗等问题。

2021年国家医疗质量安全改进目标及说明应知应会2021年2月20日，国家卫生健康委办公厅印发了《2021年国家医疗质量安全改进目标》的通知，并配套了《2021年国家医疗质量安全改进目标说明》，提出2021年国家医疗质量安全改进10大目标。

这是我国首次从国家层面提出年度国家医疗质量安全改进目标，也是国家首次以目标的形式，提出了医疗质量安全改进的年度“规划”。

01 2021年国家医疗质量安全改进目标是？目标一提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率目标三提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率目标四提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率目标五提高静脉血栓栓塞症规范预防率目标六提高病案首页主要诊断编码正确率目标七提高医疗质量安全不良事件报告率目标八降低住院患者静脉输液使用率目标九降低血管内导管相关血流感染发生率目标十降低阴道分娩并发症发生率（来源：《2021年国家医疗质量安全改进目标及说明》）02提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率的核心策略是？1.医疗机构建立由心内科、急诊科、检验、护理、影像等相关部门组成的急性STEMI 患者再灌注治疗技术团队，并指定牵头部门。

2.医疗机构制订符合本机构实际的急性STEMI患者急救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训。

保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。

3.不具备PCI能力的医疗机构，要建立本机构急性STEMI患者急救转诊方案及流程，确保可以及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI 的早期再灌注治疗，并完善前期准备。

4.医疗机构建立急性STEMI患者再灌注治疗率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。

5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。

（来源：《2021年国家医疗质量安全改进目标及说明》）03提高急性脑梗死再灌注治疗率的核心策略是？1.医疗机构建立由急诊科、神经内科、神经外科、影像、检验、护理等相关部门组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技术团队，并指定牵头部门。